Cancers broncho-pulmonaires d origine professionnelle (amiante et autres expositions)

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1 La prise en charge des cancers professionnels en médecine générale Samedi Novembre 8 - Marseille Cancers broncho-pulmonaires d origine professionnelle (amiante et autres expositions) Ph ASTOUL Pôle Thoracique et Cardio-Vasculaire Unité d Oncologie Thoracique Hôpital Sainte-Marguerite Marseille pastoul@ap-hm.fr JC PAIRON Service de pneumologie et pathologie professionnelle, Centre hospitalier intercommunal de Créteil Créteil 9 JC.Pairon@chicreteil.fr France : nombre de cas de CBP reconnus dans le cadre des tableaux du régime général de la Sécurité Sociale (source : INRS et statistiques CNAM juin 6) n France : répartition des agents étiologiques des CBP reconnus dans le cadre du Régime Général de la Sécurité Sociale (Année ) FRA = P E (RR-) / [P E (RR-) + ] (où P E = proportion d exposés; RR= risque relatif) (source : statistiques trimestrielles CNAM décembre 6) Total n=7 Homme Femme Homme + (adapté de Axelson, ) Femme Doll et Peto 98 Pastorino 98 USA I % % % Kjuus 986 N -7 % Kvale 986 N -7 % 8 Domber & Larrson 987 Sw 9-8 % 6 Dave 988 Sw 8 % Ronco 988 I -6 % Nurminen & Karjalainen Fin 9 % % Axelson Fin -8 % T/Tbis T6 Tter T6bis T bis/ter T T7ter Tbis T7ter T8 Autres RX Chrome HAP Arsenic Silice Ni FeO C W-Co BCME CRRMP (inhalation) alinéa Cancers broncho-pulmonaires professionnels Fraction attribuable InVS (): fraction attribuable de à 9% chez l homme, soit 7 à 6 cas pour l année 999 en France Estimations de la fraction attribuable à l activité professionnelle pour le CBP, chez les hommes (Rapport CIRC, Académie Nationale de Médecine, Académie des sciences, FNCLC, 7) Selon RR et prévalence de l exposition % % 9,9 %, % % Selon revue de la littérature % % 9 % 9 % % 6, % 7, % 8, % H H H-F H-F H H H H H H Dreyer 997 CIRC 7 Vineis Imbernon Driscoll, Doll Simonato, Steenland 98 et 99 Nurminen et Karjalainen Cancers broncho-pulmonaires attribuables aux expositions professionnelles en France, par sexe, pour l année (CIRC, Académie Nationale de Médecine, Académie des Sciences, FNCLC, 7) Exposition Hommes Femmes HAP, produits de combustion, goudron, bitume Chrome VI Peintres Nickel Silice Radon Cadmium Toutes étiologies FA, % %, %,6 %, %, %, %, %, % Cas Décès FA,9 %, %,6 %,6 %,7 % -, %, % Cas, 9 non calculé Décès

2 Causes professionnelles de CBP Agent cancérogène certain (IARC groupe ), avec excès de CBP * +++ * * * Arsenic (et composés à base d arsenic) * * * Béryllium (et composés à base de béryllium) * * Bis(chloromethyl)ether et Chloromethyl methyl ether * * * Cadmium (et composés à base de cadmium) * * Dérivés du chrome hexavalent * * * Goudron de houille, brais de houille, suies, gazéification du charbon, production de coke, fonderie de fer et d acier hydrocarbures aromatiques polycycliques * * * Certains dérivés du nickel * * * Plutonium-9, radon- et produits de filiation (mine de fer) * * Silice cristalline * * Causes professionnelles de CBP Autres agents-mélanges avec suspicion d un excès de CBP Forte suspicion: groupe A du IARC, avec excès de CBP Emissions diesel Cobalt associé au carbure de tungstène (industrie des métaux durs) * Dérivés chlorés du toluène (benzal chloride, benzyl chloride, benzotrichloride, benzoyl chloride) Utilisation professionnelle d insecticides non arsenicaux Epichlorhydrine Créosotes (dérivés de goudron de houille) rôle des hydrocarbures aromatiques polycycliques? Industrie de la verrerie d art rôle de la silice, de l arsenic et de l amiante? Causes professionnelles de CBP Autres agents-mélanges avec suspicion d un excès de CBP (classement du IARC) Noir de carbone (groupe B, excès de CBP),,7,8 tetrachlorodibenzo-para-dioxin (TCDD) (groupe, excès de tous cancers, incluant le cancer du poumon avec risque relatif d environ,) Brouillards d acides forts inorganiques contenant SO H? (groupe, excès du cancer du larynx) Diméthylsulfate? (groupe A, quelques cas de CBP) Chlorure de vinyle? (groupe, excès de cancer du foie, angiosarcome) Fibres minérales artificielles? (laine de verre, laine de roche, laine de laitier : groupe ; fibres céramiques réfractaires : groupe B) Acrylonitrile (groupe B en 998, antérieurement A ; une seule cohorte avec excès de CBP, les autres sont négatives) Cancer broncho-pulmonaire et amiante Toutes les variétés d amiante peuvent induire des CBP, avec un risque variable selon le type d exposition (textile > amiante-ciment > mines) Problème de la relation dose-effet et du seuil Expertise Collective INSERM (997): modèle linéaire, absence de seuil; excès de risque de % par f/ml x année Secteurs «les plus à risque» -textile OR : à Isolation thermique OR : à 6 Fabrication d amiante-ciment OR :, à, Fabrication de matériaux de friction OR :, à, Rapport InVS () : 86 à 7 décès par CBP attribuables à une exposition professionnelle à l amiante en 999 (hommes) en France Principales sources d exposition professionnelle à l amiante - Industries d extraction (Russie, Chine, Kazakstan, Canada, Brésil, etc) - Fabrication et usinage de produits contenant de l amiante (amianteciment +++) - textile (garnitures de freins, cordons, tresses...) - Isolation avec flocages à l amiante (ou retrait) - Construction et réparation navale - Métallurgie (fer, acier, autres) - Chaudronnerie et toutes interventions sur des systèmes de chauffage - Industrie du verre - Intervention sur des matériaux contenant de l amiante : dans l industrie de la construction (plombier-chauffagiste, électricien, soudeur...) ou dans d autres industries -... CBP et amiante: relation dose-effet Etudes anciennes revues dans Expertise collective INSERM (997): accroissement de % du RR par f/ml x année Etudes récentes = doublement du risque de CBP pour f/ml x années (Pohlaben et al, OEM ) voire des doses cumulées inférieures? Imbernon, France 99 Gustavsson, Suède, Carel, pays, Meguellati-Hakkas, France, 6 Situation d exposition EDF-GDF Population générale Pâte à papier Télécom Niveau d exposition 8. f/ml x années >. f/ml x années > f/ml x années >.78 f/ml x années > f/ml x années Risque relatif [IC 9 %] [.-.].68 [.-.6].9 [.-.7]. [.8-.]. [.-] Ajusté tabac relation dose-effet

3 Cancer broncho-pulmonaire et exposition à l amiante Hammond et al (979), Isolateurs, USA Tabac Interaction amiante - tabac - + -, +,8, Gustavsson et al (Am J Epidemiol ). Etude cas-témoins en population générale, Suède. - f/ml x a, f/ml x a -,, Tabac +,8 8,6, Cancer broncho-pulmonaire et exposition à l amiante. Hughes, 99 (amiante-ciment) Ratio Standardisé de Mortalité (SMR) CBP Rôle de la fibrose pulmonaire,, Rx normale Plaques BIT>=/ brut BIT>=/ ajusté sur âge, tabac, expo cumulée. Etudes récentes : un excès de CBP peut être observé en l absence d asbestose, même si l excès de risque est plus important dans le sous- groupe «asbestose».. Rôle de l évolutivité de la fibrose? (Oksa, 998),,9 CBP et exposition à l amiante : arguments d imputabilité Histoire professionnelle exposition cumulée estimée (cf. questionnaire de repérage), chronologie (latence). Biométrologie niveau de rétention pulmonaire Corps asbestosiques en MO Exposition LBA Poumon Probable /ml /g Certaine /ml /g Fibrose pulmonaire : marqueur de forte exposition (RX, TDM, histologie) exposition cumulée estimée (cf questionnaire de repérage), chronologie (latence). Epidémiologie moléculaire? (p: non? Husgafvel, et al, 999. Ki-ras et adénocarcinome? Nelson et al, 999. Autres?) Nymark et al 6 davantage d anomalies chez les exposés, notamment sur chromosome ) CBP et exposition à la silice cristalline Classement de la silice cristalline dans le groupe du CIRC en 996 Excès de risque de CBP identifié dans plusieurs secteurs d activité professionnelle exposant à la silice cristalline Excès de risque plus important et reproductible dans les groupes atteints de silicose (absence d excès dans la pneumoconiose du mineur de charbon) RR (CBP si silicose) :, à 7 Silice cristalline : pouvoir cancérogène respiratoire démontré (rat) Tableau de maladie professionnelle dans le RGSS en en France (CBP associé à silicose). Pas de tableau pour le CBP associé à une pneumoconiose du houilleur. Registres de silicoses (Evaluation CIRC, octobre 996) Etudes récentes sur la relation silice-cancer broncho-pulmonaire Risque relatif de CBP (SMR) Revue et méta-analyse 8 7 6,9,8,8,,7,,,,9,6,,,88, Prise en compte des co-cancérogènes (tabac) Relation dose-effet ou temps-effet 6,,9,6,,,89, Sw Sw Can A Can HK I Sin Fin I Can I CH I I Sw Jp USA USA Can USA Chine,,9 6,88 Excès significatif de CBP,7 Absence d excès significatif de CBP (Pelucchi et al. Ann Oncol 6, 7:9-) Etudes postérieures à l évaluation du IARC (998-) (8 études de cohortes, études cas-témoins, études de mortalité proportionnelle) Cohortes : RR (CBP) =. RR (CBP chez les silicotiques) =.69 [.-.6] (n=7) RR (CBP chez les non silicotiques) =.9 [.97-.7] (n=) Etudes cas-témoins: RR(CBP) =. RR (CBP chez les silicotiques) =.7 [.-8.] (n=) RR (CBP chez les non silicotiques) =.97 [.68-.8](n=)

4 Etudes récentes sur la relation silice-cancer broncho-pulmonaire Revue et méta-analyse concernant l association silicose-cancer bronchopulmonaire (Lacasse et al, SJWEH, : -8) 86 publications originales entre 966 et mai remplissaient les critères d inclusion Etudes de cohortes (n=7). malades SMR (CBP) :. [IC9% :.6-.66] (test d homogénéité p<.). cohortes avec information sur le tabagisme (n=6) SMR ajusté (CBP) :.6 [IC9% :.-.9] (test d homogénéisé p=.). études avec évaluation chez les non fumeurs SMR (CBP) :. [IC9% :.-.6] Sous estimation du risque réel de CBP Etudes cas-témoins (n=): OR (CBP) =.7 [IC9% :.-.] Etudes récentes sur la relation silice - cancer broncho-pulmonaire Meta-analyses (en résumé) RR (CBP/ exposition à la silice) =. à. sans ajustement sur le tabac RR (CBP / silicotiques) = à. =.6 après ajustement sur le tabac CBP et hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) Données épidémiologiques Fabrication de gaz (distillation de la houille) (ancien) Production de coke Enrobage routier et étanchéité avec brai et goudron de houille (ancien) Production d aluminium, procédé Söderberg (ancien) Ramonage/suies Fabrication d électrodes de carbone? Méta-analyse 9 cohortes (Armstrong et al, Environ Health Persp, :97-978). RR ( mg/m benzo(a)pyrène):, [,-,9]. Risque variable selon les industries +++ (plus élevé dans industrie de l asphalte: 7, [,-7,78]; ramoneurs: 6, [,6-6,7]) CBP et exposition aux émissions Diesel Principales situations Conducteurs de locomotives diesel et mécaniciens d entretien Conducteurs PL, autobus, taxi et mécaniciens Conducteurs d engins CIRC groupe A méta-analyses Bhatia, et al (Epidemiology. 998, 9 : 8-9) 9 études publiées études prises en compte, avec RR > RR méta-analyse =. [.-.]. Prise en compte du tabagisme. Relation durée d exposition-effet Lipsett, et al (Am J Public Health. 999, 89 : 9-7) 7 études publiées prises en compte RR méta-analyse =,7 [,9--67]. Hétérogénéité. Prise en compte du tabagisme CBP et exposition au cadmium Cadmium : classé dans le groupe par le CIRC en 99, essentiellement sur la base d un excès de CBP observé dans la cohorte USA (Globe cohort) + données expérimentales CBP et exposition au cadmium 7 cohortes indépendantes ( GB, Sw, US, Chine) disponibles en 99 ont fait l objet de réévaluation pour le risque CBP (GB, Sw, USA) avec évaluation plus précise des expositions SMR,7,,,6,,,7, Sorahan 987 (GB) Cohorte Batteries Ni/Cd Thun 98 (EU) Cohorte Récupération de Cd Kazantzis & al 99 (GB) Cohorte 7 Usines Réévaluation avec suivi plus long des différentes cohortes: diminution des niveaux d exposition au fil du temps +++ rôle de co-exposition à l arsenic dans la cohorte USA? (récupération du cadmium) absence de relation intensité d exposition ou exposition cumulée - effet pour le CBP pour exposition au cadmium «seul» (Globe cohort) Données expérimentales : cancérogène certain

5 Exposition environnementale au cadmium et CBP (Nawrot et al, Lancet Oncol 6, 7:9-6) Etude en Belgique, dans une région contaminée (> mgkg; fonderies de zinc) + région non contaminée (< mgkg) N = 99 sujets, tirés au sort (-9 ans, -9 ans, >6 ans) Belgique Mesure du taux urinaire de Cd (Nawrot et al, Lancet Oncol 6, 7:9-6) Après exclusion des expositions professionnelles au Cd ( sujets) Cd urinaire x CBP x,7 (IC 9%:,9-,7) Cd sol x CBP x,9 (IC9%:,-,) Co-exposition arsenic ++ Evaluation du risque de CBP (médiane suivi = 7, ans) en fonction de l excrétion urinaire de Cd sur h Exposition environnementale au Cd et CBP association controversée dans la littérature ++ (Veroustraete et al, ) CBP et exposition au radon Radon : gaz radioactif d origine naturelle (< désintégration uranium et radium de la croûte terrestre) Ubiquitaire, mais niveau d exposition variable selon les régions (sous-sols granitiques +++), et météorologie/ventilation Excès de CBP chez les mineurs d uranium ( études dans le Monde). Le risque de CBP diminue avec le délai depuis l exposition (Baysson & Timarche, 8) Problème des expositions dans les habitations Etudes cas-témoins mise en évidence d une augmentation significative du risque de CBP en fonction de l exposition au radon dans les habitations, et interaction tabac x radon (risque +++ chez les fumeurs + ex fumeurs récents). FRA CBP / radon domestique = à % en France Importance de la lutte contre le tabagisme +++, en plus des mesures techniques visant à diminuer les concentrations en radon dans les locaux (ventilation +++), car une grande part du risque est concentrée chez les fumeurs CBP et exposition au radon Etudes cas-témoins en France (86 cas, 98 témoins) RR (CBP) =, [IC 9 % :,99-,] à,7 [,-,] pour une augmentation de l exposition de Bq/m augmentation de risque de CBP de à 7 % pour un accroissement de Bq/m Données «cohérentes» avec les extrapolations des résultats des mineurs d uranium. Projet européen prise en compte de études cas-témoins de 9 pays d Europe 78 cas, 8 témoins RR CBP (ajusté sur étude, âge, région, tabac actif) =,8 [,-,6] - non fumeurs: RR CBP =, [,-,8] Darby, et al, BMJ ; Scand J Work Envi Health 6) Etude Nord Américaine (8 cas, 8 témoins) Krewski, et al. J Toxicol Environ Health, 6; 69:-97 Augmentation du risque de CBP de % [IC : -6 %] (ajustement sur âge, sexe, étude, tabac, mobilité résidentielle, nombre de mesures) Conclusion - De nombreuses expositions/agents étiologiques d origine professionnelle ont été identifiés et classés dans le groupe par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) Risque attribuable d après la littérature : probablement entre et % (chez l homme, beaucoup moins chez la femme) - L amiante est l agent le plus fréquent - Actions de prévention en milieu de travail (suppression ou substitution, maîtrise des niveaux d exposition pour les agents classés dans les groupes ou A par le IARC) mais fréquence des cas déclarables en maladie professionnelle (7% à % dans des séries récentes en France, chez les hommes). importance du repérage