BLOC INTERSCALENIQUE, AXILLAIRE, HUMERAL, ALRIV : QUE CHOISIR?

Transcription

1 BLOC INTERSCALENIQUE, AXILLAIRE, HUMERAL, ALRIV : QUE CHOISIR? L-J. Dupré, Clinique Cléret, 8 rue Burdin, Chambéry, France. INTRODUCTION Halsted en 1884, réalise la première anesthésie locorégionale du membre supérieur par infiltration de cocaïne après dénudation du plexus brachial derrière le sterno-cléido-mastoïdien. Crile reprend la technique en 1887 et la publie 10 ans plus tard [1]. La synthèse de la procaïne par Einhorn et Braun [2] en 1904, favorise le développement de l anesthésie locorégionale. Bier en 1908 propose une technique d anesthésie endoveineuse, par injection de procaïne dans un segment de membre après exclusion de la circulation entre deux garrots [3]. La méthode se répand, mais est bientôt délaissée au profit des techniques percutanées de bloc du plexus brachial dont les principaux abords sont alors décrits : abord supraclaviculaire de Kulemkampf [4], et abord axillaire de Hirschel [5] en 1911, voie paravertébrale de Kappis [6] en 1912, d Anglada Santoni [7] en 1916 et voie sous-claviculaire de Bazy [8] en Définir, vainement, la meilleure voie d abord est déjà l enjeu des premières publications [9, 10, 11]. A l aube du XX ème siècle, la maîtrise de l anesthésie locorégionale du membre supérieur ne peut se contenter d une technique monolithique, mais implique de connaître et pratiquer différents abords du plexus brachial dont les indications respectives varient en fonction du terrain du patient et de l acte chirurgical envisagé.

2 MAPAR 1997 Quelles sont alors les techniques de bloc du plexus brachial les plus utiles, quelles sont leurs principales indications et contre-indications, quelle place reste-t-il pour l ALRIV? 1. RAPPEL D EMBRYOLOGIE ET D ANATOMIE Le membre supérieur est innervé dans sa totalité, à l exception de l épaule, par le plexus brachial. Pour l anesthésie complète de l épaule [9], il est nécessaire de bloquer les branches sus-clavières et sus-acromiales du plexus cervical, les perforantes postérieures de C6 à T7, les perforantes latérales de T3 à T6. L anesthésie du trapèze implique le bloc des branches terminales du spinal (XI), les perforantes postérieures de T2 à T8, les perforantes antérieures de C2 à C4. Pour l omo-hyoïdien, il faut anesthésier aussi la collatérale de l anse de l hypoglosse (XII). A partir du 33 ème jour post-conceptionnel, les racines ventrales des nerfs spinaux (C5 à T1) fusionnent pour constituer le plexus brachial. Le développement du bourgeon des membres supérieurs entraîne avec lui, vers la périphérie, le plexus brachial et les structures aponévrotiques. Cela explique qu au niveau du membre supérieur, la distribution métamèrique, «empilée» du tronc, ne soit pas retrouvée et l importance du manchon aponévrotique dans la diffusion des anesthésiques locaux. Le plexus brachial a la forme d un sablier orienté de haut en bas, de dedans en dehors et d arrière en avant. Le goulot d étranglement se situe derrière la clavicule. Les racines cervicales forment l entrée au défilé des scalènes, les branches terminales forment la sortie au bord inférieur du petit pectoral. La clavicule délimite le plexus brachial en trois parties : partie interscalènique où se forment les troncs primaires, partie sus ou plutôt rétroclaviculaire où se forment les troncs secondaires, partie axillaire où les troncs secondaires se divisent en branches terminales. Les collatérales antérieures et postérieures se distribuent aux muscles de l épaule. Leurs points d émergence au plexus brachial se situent très proximalement. Cette distribution anatomique a déjà une signification clinique évidente : l atteinte nerveuse au dessus de la clavicule provoque une paralysie des muscles de l épaule, paralysie d Erb, alors qu une atteinte sous la clavicule touche surtout les petits muscles de la main, paralysie de Klumpke. Cette disposition anatomique amène à distinguer les multiples techniques d anesthésie du plexus brachial en trois niveaux d abord différents. Pour chaque niveau, l extension et les effets secondaires sont comparables, quel que soit la technique. On peut schématiquement distinguer. - Les abords au dessus de la clavicule : bloc interscalènique de Winnie [12], parascalènique de Vongwises [13], et même sus-claviculaires de Kulenkampff [4] ou de Brown [14]... 38

3 Anesthésie en orthopédie - Les abords rétroclaviculaires : technique supraclaviculaire de Dupré et Danel [15], infraclaviculaire de Raj [16]... - Les abords au dessous de la clavicule : bloc coracoïde de Whiffler [17], bloc axillaire de De Jong [18], de Winnie [19], de Cokings [20], bloc huméral de Dupré [21]. 2. ETUDE ANALYTIQUE DES BLOCS DU PLEXUS BRACHIAL 2.1. EXTENSION DE L ANESTHESIE L anatomie montre qu il est à priori difficile d envisager l extension de l anesthésie à tous les éléments du plexus brachial avec une injection en un seul point LE NIVEAU DE PONCTION Lanz, Theiss et Jankovic [22] ont montré que l injection de 50 cc d anesthésique local par voie interscalènique selon Winnie [12], par voie supraclaviculaire suivant la technique de Kulenkampff [4] ou celle de Winnie et Collins [23] et par voie axillaire avec les modifications suggérées par Winnie [19], entraînait une distribution de l anesthésie sensitive et motrice, significativement différente selon le niveau de ponction. Le volume d anesthésique local injecté, important, ne remplit jamais complètement l espace périneural. Les racines caudales du plexus cervical et les racines céphaliques du plexus brachial sont atteintes par voie interscalènique. L injection par voie sus-claviculaire bloque toutes les branches terminales du plexus brachial, nerf axillaire compris. Les racines caudales du plexus brachial sont anesthésiées par voie axillaire, mais avec une anesthésie souvent insuffisante sur les territoires radial et cutané latéral. Ces données montrent que pour une chirurgie de l épaule, un abord au dessus de la clavicule est nécessaire. Pour la main un abord rétroclaviculaire ou sous-claviculaire sont possibles LA COMPRESSION Basée sur le concept de bloc périvasculaire, la possibilité de moduler aux différents niveaux, l extension du bloc en comprimant fortement, soit en aval, soit en amont, pendant et après l injection a été suggérée [24]. Les conclusions de ce travail initial doivent être analysées avec circonspection pour des raisons de méthodologie (faible collectif, contrôle radio en un seul plan...). L absence de corrélation entre extension clinique et radiologique a été montrée [25]. L anatomie montre que chez l adulte, la communication entre espace périvasculaire axillaire et supra claviculaire, ne concernait que le tronc secondaire médial [26]. L inefficacité de la compression par voie axillaire, a été démontrée récemment [27]. Pour l abord interscalènique, la compression n aurait d intérêt qu au niveau distal, pour améliorer l extension au plexus cervical [28]. 39

4 MAPAR LE VOLUME INJECTE Pour Winnie [29], il existerait une corrélation entre volume injecté et extension du bloc : l augmentation de volume de 20 à 40 ml permettrait dans tous les cas une anesthésie complète du plexus brachial, quel que soit le niveau d abord. La démonstration de Winnie est grevée la aussi de graves biais méthodologiques et ne peut emporter la conviction. L extension incomplète aux racines C8 et D1, pour la voie interscalènique, pourrait résulter d une insuffisance de volume rapportée à la taille du patient [24], ce qui n a pu être confirmé [30]. Pour un bloc axillaire, l injection d une même dose de mépivacaïne, avec des volumes croissants (20 à 80 ml), entraîne une extension plus importante du bloc, significative pour les nerfs axillaire et cutané-latéral, et non significative pour le radial [31]. La diminution de volume entraîne un nombre de blocs partiels plus important [32], alors que les injections complémentaires dans un cathéter, permettent un bloc plus complet [33]. Même si l augmentation de volume, permet d améliorer partiellement l extension des blocs, pour un abord donné, elle ne reste qu un facteur accessoire et ne remet pas en cause le niveau d abord [34] LES AUTRES FACTEURS L extension de l anesthésie serait privilégiée lorsque l injection se ferait dans l axe du plexus [29]. Pour l abord axillaire, mobiliser le bras en adduction pour l injection, après ponction en abduction faciliterait la diffusion proximale de l anesthésique dans la gaine, en supprimant la compression de celle ci, par la tête humérale, lorsque le bras est en abduction [35]. Il n y a en fait, aucune différence significative sur l extension et le résultat du bloc, lorsque 40 ml d anesthésique local sont injectés avec le bras en abduction ou en adduction [36]. Les effets de la gravité, ont peu été étudiés. Les racines C8 et D1 sont les plus tardivement et les plus incomplètement bloquées dans l abord supraclaviculaire réalisé sur un patient en décubitus dorsal [15], mais quand un cathéter est mis en place avec la même technique, les réinjections sur un patient assis entraînent un bloc intense et prolongé (dernier à disparaître) de ces mêmes racines [37]. Quels que soient les artifices proposés, la maîtrise de l anesthésie locorégionale du membre supérieur, implique de pouvoir pratiquer au minimum, un abord au dessus et un abord en dessous de la clavicule LA TECHNIQUE DE REPERAGE DU PLEXUS La bonne position de l aiguille peut être affirmée par la reconnaissance nerveuse directe par recherche de paresthésie ou par neurostimulation, ou par reconnaissance d un élément de voisinage, qui est la gaine ou l artère. Le balayage aveugle de la première côte [38], dangereux et manquant totalement de fiabilité, ne doit plus être utilisé LA RECONNAISSANCE NERVEUSE DIRECTE La recherche de paresthésies Le déclenchement d une paresthésie signe le contact du biseau de l aiguille avec la périnèvre et correspond à la position la plus proche possible du nerf. Pour un bloc 40

5 Anesthésie en orthopédie du plexus brachial axillaire, l obtention d une seule paresthésie n entraîne pas la certitude de réussite du bloc, les résultats semblent corrélés au nombre de paresthésies obtenues [39, 40, 41]. La recherche de paresthésie manque de fiabilité, car elle implique une bonne participation du patient [42] et l analyse de la bonne position de l aiguille reste subjective. Pour Selander [43-46] la recherche de paresthésie entraîne un risque de neuropathie postopératoire. Des neuropathies après recherche de paresthésies ont eté observées dans plus de 13 % sur un collectif de 1099 patients [47]. La responsabilité de la recherche de paresthésie dans le déclenchement des neuropathies postopératoires est l objet de nombreuses controverses [45, 48-57], car si elle est fortement suspectée [43-46, 56-59], elle n a pas encore été formellement démontrée [50] La neurostimulation Pour le bloc du plexus brachial, l emploi d un neurostimulateur, comparé à une recherche de paresthésie ou à une transfixion artérielle n entraîne pas une différence significative de résultats dans les premières études publiées [60-62]. L efficacité de la neurostimulation dépend d une technique de repérage stricte avec un matériel fiable et d une analyse rigoureuse des stimulations observées [63]. Il faut aussi que la technique d abord du plexus brachial soit adaptée à la stimulation [64, 65]. Selon le niveau d abord du plexus brachial [64, 66], les réponses obtenues seront de type radiculaire pour un bloc interscalènique selon Winnie [12], troncs primaires pour un abord supra claviculaire selon Kulenkampf [4], troncs secondaires pour un abord supraclaviculaire selon Dupré et Danel [15] ou un abord infraclaviculaire [16], de type tronc nerveux pour un abord axillaire ou huméral [21, 67]. L adaptation de la neurostimulation s est traduite pour les abords axillaires par le recours à la multistimulation [ ]. De grandes séries récentes ont confirmé l efficacité de la neurostimulation, pour le bloc du plexus brachial avec des taux de succès de 96,9 % sur 1861 blocs au canal huméral [21], 98 % et 95 % pour 950 et 240 blocs interscalèniques [70, 71]. Moore rapporte avoir eu à intervenir dans 6 recours médico-légaux pour des neuropathies fixées du plexus brachial, après neurostimulation [51]. Il ne donne là, que des cas isolés, sans aucune valeur épidémiologique. Les risques principaux de neuropathie après repérage nerveux, relèvent de 2 mécanismes qui sont l embrochage d un nerf par l aiguille et l injection intraneurale [44, 46, 57, 72]. Un repérage par neurostimulation correctement exécuté, diminue le risque de contact nerveux. Une incidence élevée (9 %) de paresthésies postopératoires a été notée après bloc interscalènique du plexus brachial, l incidence est la même après recherche de paresthésie ou neurostimulation [73]. Ce travail met en évidence des facteurs significatifs (bupivacaïne?, site de la paresthésie obtenue), mais ne trouve pas d incidence liée à la stimulation. Avec des collectifs de 950 (monostimulation) et 1861 (multistimulation) patients, aucune paresthésie postopératoire n est observée [71, 21]. 41

6 MAPAR LA RECONNAISSANCE D UN ELEMENT DE VOISINAGE Le concept d espace Reding en 1921 [11] avait déjà imaginé utiliser la gaine périvasculaire issue de l invagination falciforme du fascia cervical moyen comme vecteur de l anesthésique local. Cette idée a été reprise et largement développée par Winnie [19, 29], dans ces concepts périvasculaires d abord du plexus brachial. Au dessus de la clavicule, l espace de diffusion est formé par les aponévroses cervicales profondes et moyennes qui s accolent sur les scalènes antérieurs et moyens. Cet espace n est pas parfaitement étanche, comme le montre l extension constante au nerf phrénique des blocs interscalèniques [74-77], mais toutes les techniques convergent vers une seule injection. Paradoxalement aucune technique basée sur la reconnaissance simple de l espace n a été décrite au dessus de la clavicule. Au niveau axillaire, la gaine est cloisonnée. L influence de ces cloisons sur l extension de l anesthésie a fait l objet de controverses [26, 35, 78, 79] mais la revue des résultats cliniques publiés [64, 65] a clairement montré qu au niveau axillaire, le concept d espace avec injection unique, entraîne moins de 80 % de blocs efficaces. La bonne position de l aiguille dans l espace peut être reconnue par la perception du passage des fascia [30, 43, 78], bien que cette perception reste alléatoire [78]. L observation de battements artériels transmis doit confirmer la bonne position de l aiguille [29,79,80] mais différentes solution de continuité, adénopathies en particulier, peuvent s interposer entre aiguille et artère, et transmettre les battements. La technique peut être améliorée par l utilisation d un Doppler [81], la fluoroscopie [82] ou l injection de sérum salé froid, déclenchant une paresthésie non traumatique [83, 84], mais ces propositions ne sont pas validées par des séries suffisantes de patients. L utilisation simple du concept d espace, aurait l avantage de réduire les paresthésies postopératoires [43, 44, 57], ce qui n est pas formellement démontré [59], d autant que la nécessité d utiliser un biseau court et de bien immobiliser le paquet vasculo nerveux pour franchir l aponévrose, peut entraîner la transfixion d un nerf avec des séquelles importantes [52] La transfixion artérielle volontaire La proximité du plexus peut être reconnue par une pénétration artérielle. La technique inefficace par voie sus-claviculaire [85], a suscité beaucoup d intérêt après la publication des résultats remarquables de Cockings, Moore et Lewis [20]. Ces résultats ont été revus à la baisse par les auteurs eux mêmes [86, 87], alors que d autres études n ont montré que des résultats médiocres par voie axillaire transartérielle [25, 73, 88], quels que soient le ou les points d injection [89]. Pour Hartung et coll. [90], si les résultats sont satisfaisants, le taux élevé de complications doit faire rejeter la technique. Trois études [47, 73, 90] relèvent un pourcentage élevé (10 à 19 %) de paresthésies persistant plus de 12 jours. Ces travaux sont en contradiction avec la série de 1000 patients publiée par Stan et coll [91] qui rapportent 88,8 % de blocs adaptés à la chirurgie, avec 0,2 % de paresthésie transitoires (1 mois).cette étude n envisage pas les risques de neuropathie engainante tardive [92]. 42

7 Anesthésie en orthopédie La technique idéale de localisation du plexus brachial est celle qui permet la plus grande fiabilité et la plus grande innocuité. Pour les abords rétro et sus-claviculaire, la neurostimulation apparait comme la technique de référence. Pour les abords en dessous de la clavicule, la multistimulation semble offrir une efficacité au moins égale à celle de la double transfixion artérielle. L innocuité parait être aussi en faveur de la stimulation qui prévient au contraire de la transfixion, de l approche nerveux et permet d éviter le contact. L essor de la stimulation devrait confirmer cet avantage COMPLICATIONS DES BLOCS DU PLEXUS BRACHIAL Les complications potentielles des blocs du plexus brachial, sont fonction du niveau d abord et de la technique de repérage employés ANESTHESIE PERIMEDULLAIRE CERVICALE De nombreuses observations cliniques de rachianesthésie haute ou de péridurale cervico-thoracique, avec collapsus cardio-vasculaire, voire arrêt cardiaque, ont été rapportées après abord interscalènique du plexus brachial [93-103]. Cette extension inattendue peut être le fait de la ponction d un meningocèle périradiculaire, d une injection péri ou sous durale par les trous de conjugaison ou d une injection intrafasciculaire rétrograde. Cette complication est exceptionnelle après un abord supraclaviculaire [104, 105] PARESIE PHRENIQUE La survenue d une parésie phrénique au cours des blocs interscalèniques est connue depuis 1913 [106], mais son incidence a été longtemps sous-estimée, pour des problèmes de méthodologie. L échographie a montré qu il existe une parésie diaphragmatique systématique au cours des bloc interscalènique [76], quel que soit le volume [77] ou la concentration d anesthésique local utilisée. [74, 75]. Les abords supraclaviculaires de Kulenkampff et de Winnie ont la même influence sur le diaphragme qu un abord interscalènique [107]. Le problème n a pas été évoqué pour les abords plus externe et distaux à point d entrée sus-claviculaire [15,108]. Le retentissement fonctionnel de ces atteintes diaphragmatiques est peu important [74-77], l augmentation compensatoire de fréquence et du volume thoracique n entraîne qu une baisse minime de la PaO 2 chez un sujet sain [109]. Il peut entraîner une défaillance respiratoire chez l insuffisant respiratoire ou cardiaque et même chez le sujet sain [110, 111] La persistance séquellaire d une paralysie diaphragmatique après bloc interscalènique est tout à fait anecdotique [112]. La survenue de ce bloc phrénique résulterait soit d une diffusion médiale vers le nerf phrénique [29], soit d une extension de l anesthésie au plexus cervical, extension qu une compression proximale ne peut éviter [113] PNEUMOTHORAX La survenue d un pneumothorax était la principale complication de l abord supraclaviculaire avec une fréquence de 0,36 % [114] à 6 % [115]. Les risques étaient fonction de l inexpérience du praticien [116] et de la morphologie du patient (le dôme pleural est plus haut chez les longilignes maigres et à droite plus 43

8 MAPAR 1997 qu à gauche) [117, 118], la trop grande longueur des aiguilles (elle ne doit pas dépasser 30mm) [10, 119]. Le facteur de risque principal reste la technique : dans les abords classiques dérivés de Kulenkampff [114, ] ou de Winnie [ ], l aiguille est dirigée vers le dôme pleural alors que dans les techniques plus récentes, l aiguille est dirigée latéralement, en dehors du dôme pleural [21, 108] et suppriment pratiquement le risque de pneumothorax. Pour la technique du «fil à plomb» [14], l absence de risque de pneumothorax parait moins évidente. La neurostimulation préviendrait de l approche de la plèvre (douleur à type de coup de couteau) [119, 127]. Un abord interscalènique peut exceptionnellement provoquer un pneumothorax chez un emphysémateux [29]. La nécessité de drainage est rare [114]. La rupture d une bulle d emphysème peut cependant entraîner un pneumothorax suffocant [118]. L utilisation de protoxyde d azote, en cas d anesthésie générale pour échec du bloc, majore le décollement pleural [128]. L apparition du pneumothorax est liée au passage de l air des alvéoles dans la cavité pleurale avec le plus souvent des signes mineurs et tardifs [29,114] dont le diagnostic ne peut être fait en chirurgie ambulatoire ATTEINTES DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME. La constatation d un syndrome de Claude Bernard Horner par extension de l anesthésie au ganglion stellaire, est très fréquente dans les abords au dessus de la clavicule. Des études prospectives ont mis en évidence une fréquence de ce syndrome, de 52 à 64 % pour le bloc périvasculaire sus-claviculaire [29] et de 75 % pour le bloc interscalènique [30]. Cet effet secondaire n a d incidence que parce qu il peut entraîner des erreurs d interprétation dans l examen neurologique d un traumatisé crânien. Une seule observation d un syndrome de Pourfour Du Petit, syndrome d irritation stellaire, a été rapportée après bloc supraclaviculaire du plexus brachial. [129]. Deux bronchospasmes, associés à des syndromes de Claude Bernard Horner ont été décrits [130] au cours de blocs interscalènique, peut-être par extension au sympathique D1 à D4. Des troubles auditifs homolatéraux, vraisemblablement d origine vagale, peuvent être aussi observés au cours des blocs interscalèniques [131]. Des collapsus cardiovasculaires ont été observés lors de la mise en position assise des patients, pour arthroscopie de l épaule sous bloc interscalènique [132]. Ce collapsus vaso-vagal résulterait de la mise en jeu du réflexe de Bezold-Jarisch par le bloc interscalènique, la fréquence en serait de 17 à 24 % [132, 133] PARALYSIE RECURENTIELLE La diffusion de l anesthésique local vers le nerf récurrent est observée dans 5 à 17 % des blocs interscalèniques et supraclaviculaires [29, 30, 134]. La position en décubitus latéral utilisée pour des arthroscopies de l épaule droite, favorise cette paralysie récurentielle homolatérale qui se traduit par un enrouement, avec quelques fois une sensation de gêne respiratoire. Il y a surtout un risque de «fausses routes», 44

9 Anesthésie en orthopédie qui exclu une réalimentation précoce après ce type de bloc et pose le problème d un maintient parfait de la vigilance chez un patient à l estomac plein HEMATOMES Des hématomes peuvent survenir, quel que soit la technique et quel que soit la voie d abord. La proximité artérielle rend leur fréquence logiquement plus élevée dans les blocs sous-claviculaire. La transfixion artérielle volontaire [20], surtout si elle est répétée [90] parait un facteur aggravant [90, 120], encore que dans une série prospective de 996 patients, la fréquence des hématomes ne serait que de 0,2 %. [91]. Le risque des hématomes au niveau axillaire est celui d une neuropathie engainante pour le médian et le cubital [4, 92], mais le délai d apparition important (plusieurs mois) de cette complication [92] échappe à la plupart des études et fait que sa fréquence n est pas évaluée NEUROPATHIES Une atteinte neurologique post-anesthésique transitoire, n est pas exceptionnelle et peut s observer dans plus de 11 % [47, 90] et même 19 % [73] des cas après certains blocs. Cette neuropathie, indépendamment de la technique anesthésique, peut résulter d une atteinte traumatique ou chirurgicale, d une compression per ou postopératoire sur un membre insensible, d une injection intraneurale. Des paresthésies post anesthésiques peuvent surtout résulter d un traumatisme nerveux par l aiguille et l incidence de la technique, (mode de repérage, type d aiguille..) est certainement forte, mais il n existe actuellement dans la littérature aucune donnée formelle et la controverse est importante [43-46, 48-57, 63, 65, 72, 136]. Pour le béotien, il semble que la meilleur technique pour éviter le traumatisme nerveux est de repérer les nerfs sans les toucher, ce que permet la neurostimulation. Même en multistimulation, un nerf qui vient d être infiltré reste repérable [21, 64, 65], car la perte de réponse immédiate à l injection n est que transitoire [137] TOXICITE SYSTEMIQUE Une réaction de toxicité systémique est possible quel que soit l abord, par surdosage ou par injection intravasculaire accidentelle. Le surdosage est toujours évoqué dans la littérature, mais il n y pas de véritable observation clinique publiée, même lorsque des posologies élevées sont employées [33, 137] ou chez l insuffisant rénal [138]. C est surtout l injection intraveineuse directe, accidentelle, qui peut entraîner des signes de toxicité systémique, même pour des taux sériques très faibles [139, 140]. Winnie [29] pense que le risque est plus important pour la voie axillaire, que pour les voies supraclaviculaire et interscalènique, car la veine axillaire est grosse et proche du plexus, alors que la veine supraclaviculaire est séparée du plexus par l artère et le muscle scalène antérieur et qu au niveau interscalènique, la vascularisation est pauvre. Le risque réel n est pas, en fait, l injection d une veine principale (retour de sang au test d aspiration), mais surtout l injection d une veinule qui collabe au test d aspiration. Il a été montré que le risque de convulsions était plus élevé au dessus de la clavicule (0,79 % et 0,76 % en supraclaviculaire et interscalènique contre 0,12 % en axillaire) [141]. Le risque 45

10 MAPAR 1997 d injection vasculaire serait plus important avec une double transfixion artérielle [29], mais ceci n est pas confirmé [91]. La neurostimulation permet un dépistage immédiat du passage vasculaire lorsque la réponse à une intensité minimale ne disparaît pas à l injection de l anesthésique local [63]. La prévention d un injection veineuse accidentelle passe par l utilisation d un raccord souple, permettant d éviter un déplacement involontaire de l aiguille à l injection [142], ou par la mise en place d un cathéter pour réaliser des injections lentes et fractionnées [37]. Une injection accidentelle de 2 ou 3 ml d anesthésique local dans l artère vertébrale au cours d un bloc interscalènique, provoque immédiatement des convulsions [29, 143]. Les abords au dessus de la clavicule ont une morbidité plus importante que les voies sous-claviculaires, que ce soit pour les complications hémodynamiques et respiratoires, mais aussi vraisemblablement pour les risques de neuropathie postopératoire et de toxicité systémique. Il parait logique d opter pour un abord en dessous de la clavicule, à chaque fois que les conditions opératoires le permettent. 3. ETUDE ANALYTIQUE DE L ALRIV 3.1. QUALITE DE L ANESTHESIE L anesthésie endoveineuse, revue par Holmes en 1963 [144], a l avantage d une grande facilité de réalisation associée à un taux de réussite important, voisin de 95 % EXTENSION DE L ANESTHESIE Le territoire d anesthésie d une ALRIV correspond à celui de la zone d exsanguination, sa limite est celle de la mise en place d un garrot. Pour le membre supérieur, l anesthésie ne concerne que la partie en aval du tiers moyen du bras, quand le garrot est placé à la racine du membre. Cette zone peut être réduite au poignet et à la main en plaçant le garrot sur l avant bras [ ] SUFFUSION PEROPERATOIRE La suffusion peropératoire constante de liquide anesthésique au cours de l ALRIV est gênante pour le chirurgien [147], particulièrement en microchirurgie. La ponction d une veine du pli du coude, une fois l'anesthésie installée, pour aspirer l'excédent d'anesthésique local permettrait de diminuer cette suffusion et de ramener la fréquence de «gène chirurgicale» de 16 à 2 % [148]. La technique de «re-alriv» consiste, une fois l'anesthésie installée, à refaire une nouvelle exsanguination avec une bande d'esmarch et à relâcher complètement le garrot qui est aussitôt regonflé. Un champ opératoire parfait est obtenu dans 68 % des cas contre 38 % avec la technique classique [149]. 46

11 Anesthésie en orthopédie LA DOULEUR DU GARROT Inconfort ou véritable douleur, la tolérance du garrot est un problème constant au cours de l'alriv. Cette douleur quantifiée sur une échelle visuelle analogique ou verbale est de 4,4/10, après 30 mn [150] et de 7,3/10 à 40 mn [151]. La largeur du garrot, la pression de gonflage ou n ont pas d incidence sur la douleur ou la durée de tolérance du garrot [152]. L'infiltration sous-cutanée d'anesthésique local sous le garrot [153], l application de crème Emla [151] ou l'utilisation d'un double garrot pneumatique n'augmentent que peu la tolérance [151, 154, 155]. La réalisation d'un bloc stellaire n'améliore pas la tolérance du garrot [154]. La technique de re-alriv avec réexsanguination n entraîne pas de différence significative sur le score de douleur [159]. L'association de kétorolac [150], de fentanyl à la solution anesthésiante locale n'offre pas d'intérêt [ ]. La sédation par voie IV systémique diminue la douleur du garrot et prolonge la durée de tolérance de 31 à 45 mn [159], mais une anesthésie générale, préférable à une sédation lourde est la seule solution, si le garrot doit être maintenu longtemps [159] LEVEE DE L ANESTHESIE L anesthésie disparaît totalement quelques minutes après la levée de garrot, ce qui ne permet pas d effectuer le lâcher de garrot avant la fin de la chirurgie, pour parfaire l hémostase chirurgicale. Pour le patient, la levée de garrot s accompagne d une réapparition immédiate de la douleur. Une analgésie postopératoire prolongée a été décrite avec l utilisation de bupivacaïne [160]. Cette constatation est controversée [161, 162] et l'utilisation de la bupivacaïne pour l'anesthésie intraveineuse est formellement contre-indiquée depuis la publication de 7 décès survenus au cours d'alriv [163] DUREE DE L ANESTHESIE Le temps de garrot minimal est sujet à caution, il peut être réduit à 15 mn ou 20 mn [161, 164, 144]. Il existe une corrélation inverse entre la durée de garrot et le taux plasmatique d'anesthésique local, avec la lidocaïne, le taux moyen est inférieur à 0,004 mg/ml pour 30 mn de garrot, ce qui paraît une durée de maintient du garrot sûre [165]. La durée maximale de garrot la plus sûre est la durée la plus courte [166]. Un temps de garrot continu maximal de 2 h ne doit pas être dépassé [161, 166]. l ALRIV continue permettrait de prolonger l'anesthésie jusqu'à 6 h [161]. En pratique, quels que soient les artifices techniques, le garrot devient intolérable au-delà de 40 mn [ , 167]. Si l ALRIV a un taux de réussite excellent, il n en est pas de même pour la qualité de la chirurgie, aussi bien du point de vue du malade que du chirurgien ASPECTS TECHNIQUES PONCTION VEINEUSE Une veine du dos de la main est classiquement utilisée pour l ALRIV [144], ce qui n est pas toujours possible en traumatologie. L anesthésie est aussi efficace par l intermédiaire d un gros tronc veineux proximal [164, 168]. Un abord proximal 47

12 MAPAR 1997 peut entraîner des anesthésies «en damier», le taux d'échec passant de 4,1 % quand le cathéter est placé sur la main à 22,7 % quand il est mis à la face antérieure de l'avant-bras [169] EXSANGUINATION Pour les membres traumatisés douloureux, l'utilisation d une bande d'esmarch n est pas toujours possible, l exsanguination peut être réalisée par une simple surélévation du membre pendant 2 mn, associée à la compression occlusive de l'artère brachiale pendant 2 mn [170]. Il n existe pas de différence significative sur la qualité de l'anesthésie, sur les signes de toxicité ou le taux circulant de prilocaïne, à la levée du garrot, la seule différence significative est une pression plus élevée, à l'injection [171] PERTE D ANESTHESIQUE DANS LES GRANDS DELABREMENTS L anesthésie endoveineuse implique la possibilité de remplir le réseau veineux de la zone exsanguinée. Dans les grands délabrements du membre supérieur, la fuite de la solution d anesthésique locale par les brèches vasculaires ne permet pas une anesthésie efficace [164]. Ces aspects techniques font que l ALRIV devient beaucoup plus alléatoire dans les lésions traumatiques importantes COMPLICATIONS TOXICITE SYSTEMIQUE Le risque majeur de l ALRIV est l accident de toxicité systémique grave aux anesthésiques locaux, ce qui fait proscrire formellement l utilisation de la bupivacaïne. Cet accident peut résulter d une fuite sous le garrot à l injection, d un lâchage accidentel du garrot, du dégonflage volontaire en fin d intervention. La justification de l anesthésie régionale intra artérielle (d audience confidentielle) est de diminuer les risques de toxicité [172] Lâchage accidentel du garrot Susceptible d'entraîner un accident de toxicité systémique grave, il est devenu plus qu exceptionnel avec l'utilisation de garrots pneumatiques. Cet accident doit être évité en faisant preuve d'attention et de rigueur au cours de la réalisation de l'alriv [161, 173, 174] Fuite à l injection La fuite de l injectât dans la circulation générale, à l injection, est constante, malgré le garrot [ ], elle a peu de signification clinique. L'une des conditions indispensables pour éviter la fuite de liquide est une pression de garrot minimale à 300 mmhg [176]. Surtout, la vitesse d'injection doit être faible [155, 164] avec une vitesse maximale de 0,5 ml/s [177], ce qui correspond pour un volume de 30 à 40 ml, à une durée d'injection de 90 s [176] Le dégonflage du garrot La fin d'intervention est la période maximale de risque pour le patient au cours de l'alriv et des effets secondaires à minima sont perçus de façon constantes par les patients [140]. La mobilisation du membre supérieur du patient, après le 48

13 Anesthésie en orthopédie dégonflage accélère le relargage de l'anesthésique local [144, 155]. L'aspiration, dans le cathéter veineux laissé en place, de la plus grande quantité de liquide restant a été préconisée [148, 164, 178]. Un dégonflage en 3 fois, comparé à un dégonflage simple, ne modifie pas la concentration maximale d'anesthésique local observée dans le sang circulant, mais le taux est obtenu plus progressivement avec un lâchage séquentiel [179]. Le lâchage est le plus souvent réalisé en un temps pour des durées de garrot de 30 à 40 mn et de façon séquentielle pour des durées de garrot plus courtes [161, 174] LESIONS DU GARROT Lorsque la chirurgie ne le justifie pas, l utilisation du garrot nécessitée par l ALRIV peut être abusive, particulièrement sur des lésions d artérite sévères, ou chez les patients souffrant de drépanocytose (risque d hémolyse) [144, 155, 168]. Même chez un patient sain, le risque de neuropathie postopératoire liée au garrot n est pas nul, il est estimé à 1/5 000 [180]. L utilisation d une bande d'esmarch a été tenue pour responsable de lésions nerveuses [155, 164]. Lorsque la responsabilité de la bande d'esmarch a été reconnue dans la genèse de lésions nerveuses, il s'agissait toujours de bandes d'esmarch laissées en place à titre de garrot artériel [166]. En faisant preuve d objectivité, il faut reconnaître que le risque toxique des ALRIV est un peu trop mis en avant, alors que la réalité clinique est une sensation désagréable ressenti presque constamment, par le patient au dégonflage. C est un élément de plus qui fait que si le taux de réussite de l ALRIV est satisfaisant, son confort pour le malade reste relatif [181]. 4. CHOIX DE LA TECHNIQUE D ANESTHESIE LOCOREGIONALE Définir le mode d anesthésie dépend de nombreux critères. A chaque fois qu une anesthésie locorégionale est envisagée, il faut pouvoir justifier de son intérêt vis à vis de l anesthésie générale et de son acceptation par le patient. Parmi les techniques d anesthésie locorégionale, le choix se fait souvent avant tout, en fonction de la pratique de l équipe anesthésiste chirurgien. Dans ce contexte, les blocs plexiques sont surtout l apanage des équipes ayant une pratique régulière de l anesthésie régionale du membre supérieur, le choix d une ALRIV se fait plutôt lors d une pratique plus exceptionelle, où la faisabilité l emporte sur la qualité de l anesthésie. L indication de la technique d anesthésie locorégionale est fonction du terrain et de la chirurgie envisagée CHOIX EN FONCTION DU TERRAIN L ESTOMAC PLEIN Les blocs interscalènique ou supraclaviculaire droit entraînent un risque de trouble de déglutition, en raison de la possibilité de survenue d une paralysie récurentielle induite par le bloc. Il est impératif de ne pas faire de sédation et de 49

14 MAPAR 1997 maintenir une conscience parfaite lorsqu un tel bloc doit être pratiqué. L injection accidentelle, même minime (1 à 2 ml), d anesthésique local dans l artère vertébrale, suffit à induire des convulsions brèves pouvant entraîner une inhalation du liquide gastrique, il faut éviter au maximum, l abord interscalènique chez ce type de patient LE TRAUMATISE CRANIEN L indication de ventilation assistée est incontournable chez le traumatisé crânien grave, il n est pas logique d envisager une technique régionale. Lorsqu il existe chez un patient conscient, un véritable risque de survenue secondaire d un hématome extradural, le problème serait l interprétation du myosis et ptôsis d un syndrome de Claude Bernard Horner induit par un abord au dessus de la clavicule. Préserver la conscience est intéressant mais en utilisant de préférence un anesthésique local de courte durée d action et en signalant bien sur la feuille d anesthésie l état neurologique avant, pendant et après le bloc LE PATIENT A L HEMODYNAMIQUE INSTABLE Aucune étude n a formellement démontré la supériorité de l anesthésie locorégionale pour le patient à risque, mais il semble exister une tendance favorable à l anesthésie périphérique [182]. En cas d insuffisance cardiaque ou d hypovolémie mal compensées, le risque potentiel d une extension médullaire cervico-thoracique de l anesthésie, doit faire éviter l abord interscalènique L INSUFFISANT RESPIRATOIRE La dépression respiratoire par survenue d un pneumothorax ou d une paralysie phrénique unilatérale est en principe compensée chez un sujet ASA 1 ou 2, encore que des observations de détresse respiratoire aient été publiées chez de tels sujets [110]. Chez un insuffisant respiratoire, la survenue d une telle complication peut entraîner une décompensation, particulièrement chez l emphysémateux, des pneumothorax par rupture de bulles ont été décrits [29, 118, 122]. Quand un bloc au dessus de la clavicule est réalisé chez un insuffisant respiratoire, une surveillance stricte doit être maintenue pendant les 36 premières heures postopératoires (risque de pneumothorax tardif) LE PATIENT AMBULATOIRE Les signes évocateurs étant le plus souvent retardés, le diagnostic de pneumothorax ne pourra pas être fait la plupart du temps, sur un patient ambulatoire, les abords sous-claviculaires doivent être choisis en première intention. De nombreuses interventions sous arthroscopie de l épaule ne justifient pas d une hospitalisation, mais la réalisation en ambulatoire d un bloc interscalènique soulève des réticences [183]. Un bloc interscalènique peut être sûr en anesthésie ambulatoire, particulièrement si les critères de sortie comportent la levée du bloc. Pour un abord sus-claviculaire seules les techniques à faible risque de pneumothorax [14, 15, 108], avec neurostimulation, peuvent éventuellement être réalisées, sous couvert d une bonne expérience de la technique, d un examen de sortie attentif et du suivi réel du patient à domicile. La chirurgie ambulatoire, pour 50

15 Anesthésie en orthopédie des gestes brefs, entraînant peu de douleur postopératoire, reste une indication acceptable de l ALRIV LA MORPHOLOGIE Le sommet de la plèvre se situe franchement au-dessus de la clavicule chez les sujets longilignes maigres, particulièrement à droite [117, 118], le risque de pneumothorax est important et les abords supraclaviculaires sont peu indiqués. Chez un patient obèse, ce sont les techniques comportant exclusivement des repères de surface comme dans l abord supraclaviculaire de Dupré [21] ou l abord au canal huméral [15, 184] qui sont les plus faciles à réaliser, surtout en utilisant un neurostimulateur qui permet un véritable guidage vers les éléments du plexus brachial [63]. L utilisation d aiguilles plus longues n est généralement pas justifiée. L impossibilité d obtenir une occlusion artérielle efficace, avec un garrot, chez le grand obèse contre-indique l ALRIV [155, 164] LE PATIENT ANESTHESIE La douleur reste le meilleur signe d alerte, pour éviter une injection intraneurale [29], il est préférable de réaliser les blocs plexiques sur un patient parfaitement conscient. Chez certains patients pusillanimes ou chez le petit enfant, l efficacité d une analgésie postopératoire locorégionale est parfois souhaitable mais le bloc ne peut être effectué que sous anesthésie générale. Cette anesthésie doit être essentiellement hypnotique, en évitant les antalgiques et bien sur les myorelaxants. Il est préférable d avoir recours aux techniques avec une seule injection, en utilisant un neurostimulateur avec aiguille isolée : après repérage précis, l aiguille est volontairement retirée de 1 ou 2 mm pour éviter une injection intraneurale [185]. Au total, l incidence du terrain n existe pratiquement que pour les abords plexiques au dessus de la clavicule. Il est donc souhaitable de toujours préférer, lorsque la chirurgie le permet un abord au dessous de la clavicule CHOIX EN FONCTION DE LA CHIRURGIE Le choix de la technique anesthésique est conditionné par la technique opératoire, particulièrement pour envisager une locorégionale. Il faut connaître les territoires nerveux concernés par la chirurgie en ne se limitant pas au seules projections cutanés de la sensibilité, mais en tenant compte aussi de l innervation sensitive et motrice profonde, musculaire, synoviale et osseuse [9]. Il est aussi important de savoir l utilisation chirurgicale qui sera faite du garrot CHIRURGIE DE L EPAULE Les données strictes de l anatomie montrent que l anesthésie locorégionale complète de l épaule nécéssite un bloc unilatéral C2 à D8 ainsi qu un bloc des 11 ème et 12 ème nerfs crâniens homolatéraux [9]. En pratique, les besoins sont réduits car la chirurgie ne concerne qu un segment de l épaule, scapulaire, deltoïdien ou plus rarement axillaire et le plus souvent, le bloc du plexus brachial peut être complété suivant les besoins par un certain nombre d infiltrations traçantes réalisées soit par l anesthésiste soit au décours de l intervention, par le chirurgien. 51

16 MAPAR 1997 Les interventions reconstructives de l épaule, à ciel ouvert telles qu'acromioplasties, réparation de la coiffe des rotateurs, butées et prothèse totale d épaule peuvent être effectuées sous bloc interscalènique [71, 73, 102, ]. Les repères du bloc interscalèniques les plus utilisés sont ceux définis par Winnie [23]. La classique recherche de paresthésies dans le territoire de l épaule [189] ou éventuellement distales [73] devrait être avantageusement améliorée par la neurostimulation. Une compression distale permet une meilleure diffusion vers le plexus cervical [28]. Le taux d échec varie avec l expérience des équipes [186], entre 5 % et 18 % [ ]. L appréciation de la technique par les opérés montre que 96 % des patients préfèreraient un bloc du plexus brachial pour une nouvelle intervention, mais certaines équipes préfèrent l anesthésie générale pour minimiser l inconfort de la position pour malade et chirurgien. Les arthroscopie de l épaule sont facilement réalisés sous bloc interscalènique voire sous bloc supra ou rétrocalviculaire (choix de deuxième intention) en utilisant un neurostimulateur [185]. Pour la mise en place de l introducteur postérieur, les rameaux récurrents postérieurs de D2 et D3 sont facilement bloqués par une injection traçante postérieure. L incidence des blocs sus-claviculaires varie en fonction de la position utilisée pour l arthroscopie. Si la position assise est utilisée, il existe au moment de la mise en position, un risque de collapsus par mise en jeu du réflexe de Bezold-Jarrish [132], qui implique d avoir à portée de main éphédrine et atropine. Pour les arthroscopies de l épaule droite effectuées en décubitus latéral, la diffusion déclive de la solution anesthésique augmente la fréquence de l atteinte du nerf récurrent droit [185] et il faut en postopératoire, vérifier le bon fonctionnement de ce nerf avant d autoriser l alimentation CHIRURGIE DU BRAS ET DU COUDE Pour la chirurgie du bras, un abord supraclaviculaire est nécessaire [22], complété si besoin, par une infiltration traçante à la base du creux axillaire pour bloquer les nerfs intercostobrachial et cutané médial du bras. Les abords de Brown [14] ou de Dupré [15], mais avec neurostimulation, paraissent les plus intéressant dans ce type de chirurgie. Les fractures au niveau du coude sont considérées comme des urgences fonctionnelles, le choix d une technique locorégionale est une bonne solution. En raison de la douleur, la mobilisation du bras est difficile et les abords supra claviculaires à faible risque de pneumothorax [14, 15, 108] sont les plus adaptés. Pour une garantie de résultat, un bloc combiné peut être réalisé [64], i. e. l infiltration avec un demi volume des troncs secondaires postérieur et latéral par la voie supraclaviculaire des repères de surface complétée par l infiltration des nerfs médian et cubital dans le creux axillaire, lorsque le bras peut être secondairement mobilisé. La chirurgie réglée du coude est parfaitement réalisable avec un bloc en dessous de la clavicule [190]. Un bloc axillaire, en multistimulation [67], ou un bloc au canal huméral [65] sont efficaces, un abord axillaire transartériel [91] peut être 52

17 Anesthésie en orthopédie discuté. Une infiltration traçante sous cutanée, au bord inférieur du deltoïde permet de bloquer les rameaux terminaux du nerf axillaire qui peuvent être éventuellement concernés par la chirurgie. L ALRIV est une alternative possible pour une chirurgie mineure du coude, dans la mesure où la taille importante du double garrot n empiète pas sur le territoire chirurgical [155, 164] CHIRURGIE DE L AVANT BRAS ET DE LA MAIN En dessous du coude, les territoires nerveux concernés par la chirurgie sont ceux des nerfs médian, ulnaire, cutané médial de l avant bras, radial et cutané latéral, il n y a donc aucune raison de choisir un abord du plexus brachial au dessus de la clavicule. Même en traumatologie, il est exceptionnel qu une lésion distale empêche la mise en abduction douce du bras, permettant de réaliser un abord axillaire ou huméral. En chirurgie réglée, la plupart des actes sont réalisés en ambulatoire, ce qui est un argument de plus pour choisir un abord axillaire ou huméral [47]. La voie de référence pour un bloc du plexus brachial est l abord axillaire. Si la recherche de paresthésie reste le «standard» [59], les questions relatives au risque neuropathique de la recherche de paresthésie incitent à envisager d autres solutions. Le meilleur taux de réussite pour l abord axillaire est obtenu avec une technique de multistimulation, avec repérage d au moins deux nerfs dont obligatoirement le nerf cutané latéral [32, 65, 67-69]. L abord huméral [21, 65], d introduction plus récente, semble donner des résultats encore plus satisfaisants [ ]. Lorsque les besoins chirurgicaux sont parfaitement définis, certains nerfs peuvent être sélectivement bloqués [21, 196]. Sous réserve d une double injection (la première en arrière de l artère et la seconde en avant ou en arrière suivant le type de chirurgie), l abord transartériel, donnerait un taux de réussite satisfaisant [91], pour un coût minime, ce qui explique son utilisation encore fréquente. A terme, il ne parait pas évident de continuer à privilégier une technique aveugle. Sur plus de patients ayant bénéficié d un bloc axillaire 93 % opteraient pour un nouveau bloc plexique [47]. L ALRIV dans la chirurgie de la main reste une opportunité, mais l inconfort pour le patient et le chirurgien, la font réserver aux gestes de courte durée et aux équipes n ayant pas une pratique suffisante de la chirurgie du membre supérieur pour bien maîtriser l anesthésie du plexus brachial PROLONGER L ANESTHESIE OU L ANALGESIE La mise en place d un cathéter dans l espace périplexique brachial, peut être nécessaire pour assurer une analgésie postopératoire efficace, surtout lorsqu une rééducation précoce est souhaitée. C est particulièrement vrai pour la chirurgie ouverte de l épaule [ ], les arthrolyses du coude [37, 201], mais aussi pour la chirurgie de la main [202, 203], surtout lorsqu une vasoplégie est utile, comme en micro chirurgie vasculaire [204, 205]. Des cathéters courts sont utilisables, mais leur tolérance n est pas toujours bonne et les déplacements secondaires sont fréquents. Ce type de matériel est 53

18 MAPAR 1997 essentiellement utilisé pour permettre des doses complémentaires et assurer l efficacité du bloc chirurgical [33,80]. L utilisation d un cathéter long est souhaitable dès que l analgésie postopératoire doit être prolongée [37]. La tolérance est excellente et les déplacements secondaires rares, mais lors de la mobilisation du membre supérieur au cours des séances de rééducation. La mise en place se fait avec un introducteur au travers duquel, après injection d anesthésique local ou de sérum physiologique [202], le cathéter est positionné de façon un peu aveugle. La neurostimulation est souhaitable pour le repérage préalable du plexus brachial, pour éviter un traumatisme nerveux avec l introducteur de calibre conséquent. Pour la chirurgie de l épaule, l abord interscalènique est intéressant [30, 197, 198, 200], mais les conditions de ponction facilitent les malpositions des cathéters longs [93, 143, 206] et les déplacements sont fréquents à la mobilisation de la tête. La voie axillaire est la plus utilisée après chirurgie distale du membre supérieur [56, 79, 202, 203, 207, 208]. L extension de l anesthésie est souvent insuffisante sur les territoires radial et cutané latéral. La tolérance cutanée n est pas très bonne (creux axillaire et mobilité du cathéter par rapport au plan cutané aux mouvements de l épaule et du coude), le risque d hématome est important. La voie supraclaviculaire est relativement peu utilisée [37, 201, 209], par méconnaissance et crainte d un pneumothorax, dont le risque est devenu exceptionnel avec les techniques modernes [17, 21, 108]. Au niveau du creux susclaviculaire, la tolérance est bonne et les déplacements secondaires sont rares du fait de la relative fixité du point de ponction à la mobilisation. Les abords tangentiels facilitent le «cathétérisme plexique» [15, 108, 209]. L extension du bloc par les voies rétroclaviculaires [15, 108], à la partie la plus rétrécie du plexus, correspond aux besoins postopératoires de toutes les chirurgies, y compris celles de l épaule. Le niveau d abord du plexus est corrélé, c est évident au niveau de chirurgie [22], si un seul abord devait être retenu ce serait bien sûr un abord rétroclaviculaire [9]. L ALRIV reste limitée aux gestes périphériques mineurs. CONCLUSION Réussir l anesthésie et l analgésie locorégionale implique de pratiquer plusieurs techniques du plexus brachial. Un seul mode de repérage, la neurostimulation est applicable à toutes les techniques sans que pour cela les autres moyens de repérages soient encore définitivement condamnés. Il est par contre indispensable de connaître au moins trois abords, au dessus, au niveau et en dessous de la clavicule. La morbidité des voies d abord augmente quand on s élève au dessus de la clavicule, particulièrement pour les insuffisants respiratoires, les patients instables sur le plan cardiovasculaire ou à l estomac plein. Un abord axillaire ou huméral doivent être préféré chaque fois que la chirurgie le permet. La supériorité de l abord huméral n est pas encore formellement démontrée. L ALRIV est d un intérêt limité, à partir du moment ou une bonne maîtrise de l anesthésie plexique est obtenue. 54