Bactéries Hautement Résistantes aux Antibiotiques émergentes (BHRe) Recommandations pour la prévention de la transmission croisée

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1 DU d Infectiologie, Chimiothérapie antiinfectieuse et de Vaccinologie Bactéries Hautement Résistantes aux Antibiotiques émergentes (BHRe) Recommandations pour la prévention de la transmission croisée Dr Solweig Gerbier-Colomban Unité d hygiène et d Epidémiologie Groupement Hospitalier Nord SHEP/Infectiovigilance - HCL

2 2 Pas de lien d intérêt

3 Plan 1. Définitions 2. Epidémiologie des BHRe 3. Diagnostic 4. Recommandations et prise en charge 3

4 4 1. DÉFINITIONS

5 Des BMR aux BHR BMR Bactérie MultiRésistante aux antibiotiques BHR Bactérie Hautement Résistante aux antibiotiques Bactéries qui, du fait de l'accumulation des résistances naturelles et / ou acquises, ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique «Extensively Drug Resistant» (XDR) (consensus international) Sensible à seulement 1 ou 2 classes d antibiotiques à Réduction de l arsenal thérapeutique à Impasse thérapeutique 5 Problème majeur de santé publique

6 Des BHR aux BHRe BHRe Bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (HCSP 2013) Caractéristiques des BHRe 1. Bactéries commensales du tube digestif 2. Résistantes à de nombreux antibiotiques 3. Mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries 4. Emergentes selon l épidémiologie connue 6

7 BHRe 1. Bactérie commensale du tube digestif Nouveau péril fécal Tube digestif : 10 8 /g de selles (10 10 à au total) Porteur d E. coli BLSE à Elimination E. coli / j dans l environnement via ses excréta Infection urinaire à E. coli à Excrétion de 10 8 à 10 9 E. coli / j via les urines 7

8 BHRe 2. Résistante à de nombreux antibiotiques Pression de sélection des antibiotiques Jusqu à l impasse thérapeutique 8

9 BHRe 3. Mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries Gène de résistance porté par Plasmides Transposons Risque épidémique accru Transmission croisée Transmission de gène de résistance entre souches 9

10 4. Emergente selon l épidémiologie connue BHRe c est-à-dire n ayant diffusé en France que sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité à Pression de colonisation : lien avec un pays étranger Enjeu majeur : Limiter la transmission croisée pour éviter que cela ne devienne épidémique ou endémique CAT «Search and isolate» 10

11 Quelles sont les BHRe? HCSP, Octobre 2013 ü BGN : Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) ü CGP : E. faecium résistant aux glycopeptides (ERG) Evolution selon épidémiologie, émergence de nouveaux mécanismes? 11 HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des «Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes» (BHRe). Rapport. 2013

12 InVS ü ü Onerba : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) ü Net/Pages/index.aspx CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States,

13 Enterococcus faecium résistant à la vancomycine (ERV) Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG) 13 CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013

14 CGP Réservoir Enterococcus faecium ü Commensal du tube digestif (homme et animaux) ü Environnement : eau, végétaux Nbses espèces d entérocoques 95 % des infections à entérocoques sont causées par seulement deux espèces : Enterococcus faecium et Enterococcus faecalis Transmission ü Croisée +++ ü Mains contaminées lors d un soin ou via l environnement ü Environnement proche du patient Survie dans l environnement : >1 semaine 14

15 Infections ü ++ urinaires, pulmonaires, plaies Enterococcus faecium ü plus rarement, bactériémies ou d endocardites patients hospitalisés et fragilisés FDR d acquisition d ERG ü immunodépression ü traitement antérieur par certains antibiotiques (céphalosporines et les glycopeptides) ü séjour hospitalier dans des services spécialisés tels les soins intensifs, la néphrologie, la gériatrie ü des ERG peuvent être isolés dans les selles des personnes qui n'ont jamais été hospitalisées ou qui n'ont pas été reçu d antibiotiques récemment Durée de portage : plusieurs semaines ou mois 15

16 ERV Glycopeptides habituellement efficaces sur les bactéries gram positif ü Inh la synthèse du peptidoglycane Résistance des entérocoques par défaut d affinité de la cible Plusieurs gène de résistance ü Naturelle : VanC ü Acquise ü VanA : plasmide, E. faecium, E. faecalis ü VanB : chromosome, E. faecium, E. faecalis ü VanD : E. faecium ü VanE : E. faecalis 16

17 17 ERV

18 Entérobactéries productrices de carbapénèmases 18 CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013

19 Entérobactéries Bacilles gram négatif (BGN) Réservoir ü Commensales du tube digestif ü Homme ü Animaux ü Environnement (eau, aliments, surfaces, plantes ) IN respiratoires, urinaires, bactériémies, ISO ü Escherischia coli +++, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus ü Surmortalité des infections à entérobactéries productrices de carbapénèmase ü Liée à la pultirésistance Transmission ü Croisée ü Indirecte par l environnement Survie de quelques jours dans l environnement 19

20 Résistance des Entérobactéries aux carbapénèmes Différents mécanismes ü Différents niveaux de résistances ü Caractère épidémiogène différent 2 mécanismes de résistance aux carbapénèmaes ü Hyperproduction de céphalosporinase chromosomique naturelle ou plasmidique (AmpC) ou β-lactamase à sprectre étendu (BLSE type CTX-M), associé à une imperméabilité ü Expression d une β-lactamase hydrolysant les carbapénèmes = carbapénèmase ü Classes A (KPC), B et D 20 D après Nordmann, Poirel, CNR des Résistances aux Antibiotiques

21 Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) Beta-lactamase de classe A Chromosomique ou plasmidique Caractère épidémiogène > hypercase Différents types à niveaux de résistance ü NmcA, Sme-1, IMI-1, SFC-1 ü GES (K. pneumoniae, E. coli) ü Hydrolysent faiblement les carbapénèmes ü KPC (K. pneumoniae) ü Hydrolyse toutes les beta-lactamines 21

22 Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) Beta-lactamases de classe B ü Métallo-beta-lactamases ü Résistance portés par plasmides, transposons, intégrons ü IMP, VIM, GIM, KHM, NDM ü Hydrolysent fortement toutes les betalactamines (sf aztreonam) Beta-lactamases de classe D ü Oxacillinase : spectre restreint ü Sauf OXA : hydrolyse fortement les carbapénèmes, mais pas les C3G 22

23 Exemple d antibiogramme d EPC Hémoculture n 1 Hémoculture n 2 Escherichia coli Réponse du CNR : oxacillinase OXA-48 Dépistage secondaire Sensible aux C3G Résistance aux carbapénèmes Klebsiella pneumoniae pneumoniae Réponse du CNR : oxacillinase OXA-48 Cet exemple illustre la diffusion du mécanisme de résistance entre bactéries

24 BHRe Ne sont pas définies, en 2013, comme des BHRe ü ü ü ü Bactéries saprophytes comme A. baumannii ou P. aeruginosa, quelle que soit leur multirésistance aux antibiotiques Autres BGN résistants aux carbapénèmes sans production de carbapénémases BMR comme SARM et les entérobactéries produisant des BLSE Enterococcus faecalis résistant aux glycopeptides ü E. faecalis est rarement impliqué dans les épidémies. Il doit être géré comme une BMR 24 HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des «Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes» (BHRe). Rapport. 2013

25 25 2. EPIDÉMIOLOGIE

26 Episodes d EPC, France, , par mois de signalement Bilan au 04 septembre 2014) 1210 épisodes au total 2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 405, 2014 : notifiés via le signalement des infections nosocomiales (CClin, ARS à InVS) - rapportés par des laboratoires de bactériologie à l InVS

27 Caractéristiques des épisodes d infection ou colonisations à EPC Les principales entérobactéries (1210 épisodes): ü Klebsiella pneumoniae : 772 (64%) ü Escherichia coli : 338 (28%) ü Enterobacter cloacae : 152 (13%) Les principaux mécanismes ü Oxa-48 et oxa-48 like : 925 (76%) ü Maroc, Algérie, Tunisie, +++ ; Inde, Egypte, Lybie, Sénégal ü NDM-1 ou NDM sans précision : 156 (13%) ü Inde ü KPC : 94 (8%) ü Etats-Unis, Amérique du Sud, Grèce, Italie ü VIM : 61 (5%) ü Grèce, Italie 27

28 Nombre d épisodes d EPC, , par département Taille des épisodes les plus importants (N = 6) Bilan au 04 septembre 2014 (N= 1050 épisodes) L analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants ( 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 mois)

29 2185 cas identifiés Episodes d EPC, France, , description Bilan au 04 septembre 2014 (N= 1210 épisodes) ü Infectés : 479 (23%) cas renseignés ü Colonisés : 1599 (77%) 1 à 139 cas par épisode Survenue de cas secondaires : 155 épisodes (13%) ü Dans ces épisodes : ü Nombre moyen de cas : 7 cas ü Nombre médian de cas : 2 cas Décès : 323 ü Létalité brute observée : 15% (non nécessairement imputable à l infection) Lien avec un pays étranger : 622 ü rapatriement sanitaire : 245 (39 %) ü hospitalisé dans un pays étranger dans l année précédant : 232 (37 %) ü voyagé à l étranger sans hospitalisation dans les semaines qui ont précédé : 109 (18 %), le cas index avait son hospitalisation en France ü résident du pays étrange ü r sans antécédent d hospitalisation rapporté : 33 (5 %) Pas de lien avec l étranger identifié : 588

30 Des épidémies localisées à établissement de santé vers un diffusion régionale ou inter-régionale 30 Source CCLIN Sud-Est

31 Épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) en région Provence Alpes Côte d Azur et Corse Début de l alerte : octobre 2012 (signalement externe) Septembre 2012 décembre 2014 : ü un seul et même épisode ü 146 patients ü 38 infectés ü 108 colonisés ü 20 établissements de santé ü 6 départements ü 50 cas de transmission croisée (cas secondaires) ont été comptés dans 14 établissements d aval (dont 9 en PACA) Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-decarbapenemases-EPC

32 Mise en perspective avec la situation internationale K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe, 2012 Slovaquie : 6,3% (N=331) * France : 0,5% (N=1627) Roumanie : 13,7% (N=83) Italie : 28,8% (N=841) * Chypre : 9,2% (N=59) Grèce : 60,5% * Augmentation significative ( ) (N=1460) * Source: InVS European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).

33 UHE - 22/05 GHN /

34 34 E. Faecium, 2013

35 35 3. DIAGNOSTIC

36 Recherche d un portage digestif de BHRe ü dans les selles ü Prélèvement par écouvillon rectal Diagnostic des BHRe ü vérifier visuellement la présence de matières fécales sur l écouvillon ü 1 écouvillon par type de recherche Ensemencement sur des géloses sélectives appropriées à la recherche des EPC et des ERG ü Selles, écouvillonnages rectaux ou aliquots de la suspension sont, respectivement, et ü incubés 24 voire 48 heures 36

37 Entérobactéries productrices de carbapénèmase Méthode par culture ü Identification des entérobactéries résistantes aux C3G ü Par géloses sélectives pour la recherche d entérobactéries résistantes aux C3G ü Identification d une non sensibilité à au moins l une des carbapénèmes (ertapénème ou imipénème) ü disque d ertapénème ü déterminer la CMI de l ertapénème Détection de l activité carbapénèmase : CarbaNP test : détection colorimétrique et visuelle de l hydrolyse de l imipénème ü Résultat en moins de 2 h ü Nordmann et al. Emerging Infect Dis,

38 Méthode par culture Entérocoques résistant aux glycopeptides ü Identification par géloses sélective pour la recherche d ERG ü bouillon d enrichissement pour ERG si faible concentration digestive d ERG attendue ü identifier le genre faecium ü déterminer la CMI de la vancomycine et la teicoplanine Méthode par biologie moléculaire ü RT-PCR des gènes VanA et VanB ü En parallèle de la méthode par culture ü + rapide pour la détection chez les patients contacts 38

39 4. RECOMMANDATIONS ET PRISE EN CHARGE 39

40 40

41 Recommandations, Réglementation Avis «maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français» CTINILS, octobre 2005 Ministère de la santé. Prévention de l'émergence des épidémies d'entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé. Ministère de la santé Note du 6 décembre 2006, 2 pages. Fiche technique opérationnelle, octobre 2006, 2 pages. CClin Est. Guide pratique pour la prise en charge d'une épidémie à ERG. 2008, 154 pages. Lettre DGS/DHOS du 14/08/2008 : Prévention de l émergence d épidémies à ERG dans les ES Rapport relatif à la maîtrise de l émergence et de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français. HCSP. Mars Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l étranger. HCSP, Mai Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d hospitalisation à l étranger. CsSP, HCSP. Mars 2011 Circulaire du 6 décembre 2006 relative à la diffusion d une fiche technique pour la prise en charge des ERV Circulaire du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) Instruction du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) Circulaire du 9 mai 2012 relative à l organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multirésistantes (BMR) 41

42 Enjeu Nécessité de mettre à jour, harmoniser, et rendre opérationnelles les recommandations pour la prévention de la transmission croisée des BHRe, au vu de l évolution des connaissances ü Publications, enquêtes épidémiologiques, signalement externe UHE - 23/03 GHN /15 Recommandations du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) ü Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des Bactéries Hautement Résistantes aux Antibiotiques émergentes (BHRe) - Rapport de Juillet 2013 ü INSTRUCTION N DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08 du 14 janvier 2014 relative aux recommandations pour la prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes 42

43 Objectif des recommandations Limiter la diffusion des BHRe dans les établissements de santé français, ü c est-à-dire éviter que, lorsqu un patient porteur d une BHRe est identifié, d autres patients acquièrent par transmission croisée la même bactérie, ou les supports génétiques mobiles qui confèrent ces résistances. 43

44 Signalement externe Toute identification microbiologique de BHRe, qu elle corresponde à une infection ou à une colonisation (notamment le portage digestif), doit faire l objet d un signalement externe à l ARS et au CClin via l outil e-sin (cf. art R du code de la santé publique). ü 1) Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier ü 1a) Nature et caractéristiques de l agent pathogène : ü Agent ayant une résistance aux antibiotiques rare ou particulier 44

45 Le principe Guide BHRe HCSP 2013

46 Le principe Guide BHRe HCSP 2013 Application rigoureuse des PS en routine Hygiène des mains (HM) Occasions du port des gants (liquides biologiques, peau lésée), changés entre chaque soin, HM au retrait Protection de la tenue professionnelle Gestion des excreta Importantes de ces mesures Ø En unité de soins, Ø mais aussi +++ Ø sur les plateaux techniques (imagerie, bloc, soins continus post-opératoires, etc.), Ø lieux de croisement des patients à forte densité de soins Ø pour tous les intervenants transversaux (médecins, kinésithérapeutes, brancardiers, ambulanciers, etc.)

47 Le principe Guide BHRe HCSP 2013 PCH Contact pour patients porteurs de BMR Chambre individuelle Signalisation pour tous les intervenants (porte de la chambre et dossier médical) Soins personnalisés et regroupés Petit matériel dédié dans la chambre Selon les cas, renforcement de la maîtrise de l environnement

48 Le principe Guide BHRe HCSP 2013 Précautions spécifiques BHRe Identification des patients à risque et dépistage à la recherche du portage digestif de BHRe Application des PCH Contact avec un très haut niveau de respect Organisation spécifique des soins (allant jusqu à la mise en place d équipes dédiées) = Rechercher et isoler Contrôle de la prescription antibiotique : recours systématique au référent antibiotique Rôle de l Equipe Opérationnelle d Hygiène +++

49 Quelques définitions Cas porteur : identification d une BHRe (infection ou colonisation) Patients «Contacts» : patients exposés à un cas, c est-à-dire tous les patients pris en charge en hospitalisation (hors consultation*) par la même équipe soignante qu un cas (quels que soient les postes de travail considérés [jour ou nuit], de soignants paramédicaux et/ou médicaux dès lors que des contacts physiques ont pu être générés lors de cette prise en charge) 49

50 Quelques définitions Niveau de risque de transmission croisée ü Faible : le patient a été pris en charge avec des mesures d hygiène spécifiques BHRe dès son admission ü Moyen : le patient a été identifié cas porteur de BHRe en cours d hospitalisation ü Pas de mise en place de mesures spécifiques BHRe avant l identification 50 ü Élevé : au moins un cas secondaire a été identifié parmi les contacts = transmission croisée Épidémie = au moins 1 cas secondaire

51 Identification à l admission des patients suspects d être porteurs de BHRe Rapatriement ou ATCD d hospitalisation dans l année à l étranger ü hospitalisation de plus de 24 h quel que soit le secteur ü prise en charge dans une filière de soins spécifique (dialyse) Patient contact : ü transfert ü ré-hospitalisation ü admission en Ehpad d un patient ayant été en contact avec un cas porteur de BHRe Ré-hospitalisation d un cas connu porteur de BHRe Importance +++ de la transmission de l information, de l interrogatoire 51

52 Repérage et Alerte Plans de gestion des épidémies régionaux et locaux : Volet BHRe Système de repérage des patients à haut risque ü utilisation du système d information hospitalier Organisation des laboratoires : recommandations pour les laboratoires ü pour les ERG : ü Géloses sélective pour la recherche d ERG ü identifier le genre faecium ü déterminer la CMI de la vancomycine et la teicoplanine, ü pour les EPC : ü identifier les entérobactéries résistantes aux C3G ü des géloses sélectives pour la recherche d entérobactéries résistantes aux C3G ü identifier une non sensibilité à au moins l une des carbapénèmes (ertapénème ou imipénème) : disque d ertapénème ü déterminer la CMI de l ertapénème ü Si besoin, se rapprocher d un laboratoire compétant ou du CNR pour identification du mécanisme de résistance dans les 4 jours 52 Alerte de l EOH par le laboratoire Signalement externe réglementaire

53 53

54 CAT en cas d identification des patients suspects d être porteurs de BHRe PEC en chambre individuelle et PCH Contact dès l admission Dépistage Si dépistage négatif : ü Évaluer le risque de faux positif ü Levée des PCH Contact ü Renouveler le dépistage (antibiothérapie) Si dépistage positif : ü mesures spécifiques BHRe 54

55 Mesures de précautions spécifiques lorsqu un patients suspects est identifié comme porteur de BHRe Cas PCH Contact dès l admission + PEC par personnel paramed dédié dès la confirmation du portage PCH Contact dès l admission Pas de personnel dédié Cas porteur pas mis en PCC à son admission Mesures «découverte fortuite» Contacts 55 Au moins 1 dépistage des patient contact avant personnel dédié Ø Dépistage hebdomadaire Ø Si transfert : PCH Contact dans le service d accueil + au moins 1 dépistage Ø Si départ du cas porteur : au moins 1 dépistage postexposition des contacts présents

56 Mesures spécifiques devant la découverte fortuite d un porteur de BHRe : pour le cas Chambre individuelle et PCH Contact Information / Signalisation Renforcer les effectifs en personnel paramédical Personnel dédié ü En cas d impossibilité : «marche en avant» Identifier les patients contacts Arrêter les transferts des patients de l unité ü Attention : pas de perte de chance thérapeutique pour les patients ü Retours au domicile autorisés En cas de réhospitalisation d un cas porteur connu ü Chambre individuelle et PCH Contact dès son admission ü Personnel dédié ü Prélever le patient pour confirmer le portage 56

57 Mesures spécifiques devant la découverte fortuite d un porteur de BHRe : pour les patients «contact» Patients contacts déjà transférés : PCC et dépistage Dépistages ü Au moins 3 dépistages à 1 semaine d intervalle (présents et transférés) ü Puis, Dépistage hebdomadaire des patients contacts présents tant que le cas est présent, en l absence de personnel dédié ü Si transfert : PCH Contact dans le service d accueil + au moins 1 dépistage ü Si départ du cas porteur : au moins 1 dépistage postexposition des contacts présents En cas de transfert ou réhospitalisation d un patient contact : ü Information préalable ü PCH contact ü Dépistages post-exposition : au moins 1 (ou 3) Levée du statut patient contact : si tous les dépistages sont négatifs 57 Au moins 1 cas secondaire : épidémie

58 Intérêt du dépistage des patients contact Rechercher une transmission croisée ü Ayant eu lieu avant l identification du cas porteur = avant la mise en place des mesures = état des lieux ü Après la mise en place de mesures de prévention de a transmission croisée pour s assurer de leur efficacité, en l absence d équipe dédiée mettre en place les mesures spécifiques précocement 58

59 Contrôle d une épidémie Activer le plan local de maîtrise d une épidémie Arrêt des transferts de porteurs et des contacts ü information des services ayant déjà reçu des patients contacts et dépistage Arrêt des admissions Organisation de 3 secteurs ü Secteur des porteurs à personnel dédié ü Secteur des contacts à personnel dédié + dépistage hebdomadaire ü Si dép + à transfert dans le secteur des porteurs ü Quand épidémie contrôlée, après 3 dép nég à transfert possible (PCH contact + poursuite du dépistage) ü Si hospitalisation prolongée : espacer les dépistages; solliciter l avis du référent antibiotique pour toute antibiothérapie ü Secteur des indemnes à personnel dédié, admissions 59 Alerte informatique

60 Contrôle d une épidémie Epidémie contrôlée si, depuis la découverte du dernier porteur : ü les porteurs, les contacts et les indemnes sont PEC par du personnel dédié, ü au moins 3 dépistages de l ensemble des contacts présents sont négatifs (dépistage post-exposition) décision de lever les PCH contact l arrêt des dépistages des contacts ü collégiale en tenant compte des caractéristiques de l épidémie (durée, nombre de cas), et de la nature du contact (durée et proximité du contact avec les cas). 60

61 Admission d un patient déjà connu porteur de BHRe Chambre individuelle et PCH Contact dès son admission Information / Signalisation Renforcer les effectifs en personnel paramédical Personnel dédié ü En cas d impossibilité : «marche en avant» Dépistage Si dép + à Si 3 dép nég : espacer les dépistages renouveller si antibiothérapie levée des PCH Contact et arrêt des dépistages : décision collégiale 61

62 62 Ré hospitalisation d un patient contact

63 63 Et est-ce que ça marche?

64 64 Données de l AP-HP

65 65 Fournier et al, Euro Surveill. 2012; 17(30)

66 66 Fournier et al, Euro Surveill. 2014; 19(19)

67 Synthèse BHRe = «Super-BMR» ü Résistent à (presque) tous les antibiotiques ü Risque épidémique ++ : tube digestif; matériel génétique portant la résistance ü Encore émergentes en France Les principes pour limiter la transmission croisée ü Les Précautions «Standard», Gestion des excreta ü Repérer des patients porteurs de BHRe ou à risque de l être ü Mettre en place les mesures de contrôle de la transmission croisée pour les cas porteurs de BHRe ü PCH Contact ü Mesures spécifiques BHRe, dépistage des patients contact ü Repérer et contrôler une épidémie le plus rapidement possible ü Moyens nécessaires : matériels et humains pour appliquer les mesures (établissements) et réaliser les dépistages (laboratoires) 67 NB : Les mesures mises en place ne doivent pas constituer une perte de chance thérapeutique pour le patient