Troubles de la statique rectale et pelvienne De la rectopexie à la triple pexie

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1 Troubles de la statique rectale et pelvienne De la rectopexie à la triple pexie Marc Papillon ASRCC 2012

2 Différents troubles de la statique rectale : - Prolapsus extériorisé du rectum - Prolapsus rectal interne - Rectocèle et Colpocèle postérieure

3 Prolapsus extériorisé du rectum

4 Prolapsus extériorisé du rectum

5 Prolapsus rectal interne du rectum )

6 prolapsus interne INTRA-ANAL du rectum CCD IRM d

7 Prolapsus interne intra-anal du rectum Symptômes associés Dyschesie,faux besoins 57% Incontinence 44% pesanteur,sens corps etrangé 43% Rectorragie 27% Johanson G. Dis. Colon Rectum 1985:28,920

8 rectocèle : simple protusion rectale dans le vagin? En poussée

9 rectocèle et prolapsus intra-anal du rectum En poussée En évacuation

10 Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments. Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler le plus souvent de colpocèle posterieure?

11 Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle postérieure? entérocèle septale avec PRI

12 Le rectocèle : ne faut il pas mieux parler de colpocèle postérieure? entérocèle septale avec PRI entérocèle rectale avec RCA

13 Colpocèle postérieure : IRM pelvienne dynamique au repos

14 Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle IRM pelvienne dynamique au repos en poussée

15 Colpocèle postérieure : rectocèle puis enterocèle IRM pelvienne dynamique au repos en poussée en evacuation

16 rectocèle? non : enterocèle

17 Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments. cystoptose et hystéroptose : IRMd avant évacuation rectale

18 Un trouble de la statique rectale doit faire rechercher ceux des autres compartiments. cystoptose et hystéroptose : IRMd avant évacuation rectale fin d'évacuation rectale CCP 3, HP 3, RCA,P desc.

19 Faut il traiter preventivement les autres compartiments?

20 Faut il traiter preventivement les autres compartiments? Au repos

21 Faut il traiter preventivement les autres compartiments? Au repos décompensation antérieure En poussée

22 La prise en charge «globale» La consultation Les explorations complémentaires L indication La technique

23 La consultation : l anamnèse Difficultés de fonction Troubles de la perception Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Algurie Troubles sexuels Troubles anorectaux Troubles de la continence Incontinence

24 La consultation : l anamnèse Difficultés de fonction Troubles de la perception Troubles de la continence Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Algurie Incontinence Troubles sexuels Troubles anorectaux Dyspareunie, Hypoanorgasmie, algies

25 La consultation : l anamnèse Difficultés de fonction Troubles urinaires Dysurie, pollakiurie, Troubles sexuels Troubles anorectaux Dyspareunie, Dyschésie, constipation Troubles de la perception Algurie Hypoanorgasmie, algies Épreintes, ténesme, proctalgie Troubles de la continence Incontinence Incontinence, impériosités

26 La consultation : l examen Les anomalies anatomiques décelées par l examen clinique expliquent elles les symptomes décrits?.

27 Les explorations complémentaires -L IRM PELVIENNE DYNAMIQUE qui remplace de plus en plus la colpo-cysto-défécographie avec opacification ileale.

28 IRM Pelvienne dynamique

29 Les explorations complémentaires - Défécographie : si besoin pour affiner les images rectales données par l IRM

30 Les explorations complémentaires -Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l air) - Echo endo-anale

31 Les explorations complémentaires -Manométrie anale -Exploration colo-rectale(coloscanner à l air) - Echo endo-anale - Bilan Uro Dynamique -Cystoscopie -ECBU

32 Prise en charge pluridisciplinaire : le GRCC Groupe de Perineologie de la Clinique Charcot chirurgiens urologue, viscéral, gynécologue, radiologues, médecins fonctionnels, kinésithérapeutes, sexologues Siproudhis L., Eleonet M. Colon rectum 2008 ; 2 ;

33 Indication - 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d un autre compartiment.

34 Indication - 80 % des troubles de la statique du rectum sont associés à celui d un autre compartiment. - La correction d un seul compartiment peut décompenser un autre non traité et/ou démasquer un symptôme(iue). Il faut savoir le traiter préventivement.

35 Indication - Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou par défecographie.

36 Indication - Une trouble de la continence anale doit faire rechercher impérativement un trouble de la statique rectale par IRM dynamique ou défecographie. - en cas d association ( prolapsus intra-anal ou extériorisé, rectocele ) l indication de rectopexie premiere doit etre discutée.

37 Parlons de technique.

38 Parlons de technique. Plus de 160 techniques différentes ont été décrites pour traiter le prolapsus du rectum. C est dire qu aucune n est parfaite.

39 Rectopexie - aux fils (directe)

40 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

41 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

42 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

43 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

44 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

45 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

46 Rectopexie - aux fils (directe) - par prothèse interposée (indirecte) : post, ant, unique, double

47 Avis contradictoires! A. d Hoore : Rectopexie antérieure,prothétique, sans dissection rétro rectale B. Roche : Rectopexie postérieure, aux fils, sans dissection pré rectale

48

49

50 EVOLUTION DE NOTRE TECHNIQUE Technique de base 1ère génération 2ème génération 3ème génération

51 Prothèses agrafées depuis janvier 2001 Pince Endouniversal 4mm (covidien)

52 - De janvier 2001 à décembre Patients : 198 * dont 8 hommes - Age moyen : 62 ans (20-85) - Recul moyen : 91 mois (3-122) * Exclusion : 3

53 Endométriose intestinale et de la cloison recto vaginale

54 Type d intervention - RECTOPEXIE Seule : 30 (15,5%) - Associée : 165 (84,5%) * pexie vag. Post et Ant. 98 * pexie vag. Post. 67

55 Utilisation de la pince Endo Universale (4 mm) nombre d applications Pexie rectale Pexie vaginale post Pexie vaginale ant 98

56 Complications per opératoire : 2 post opératoires précoces : 2 post opératoires tardives : 1

57 Complications post op. précoces : Hématome sous péritonéal (1 cas)

58 Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas) Mme LA., 66 ans J0 : pexie rect, vag post, ant J2 H+0 : douleur aigue pelvienne

59 Complications post op. précoces : brêche rectale (1 cas) Mme LA., 66 ans J0 : pexie rect, vag post, ant J2 H+0 : douleur aigue pelvienne J2 H+3 : coelioscopie. Micro perforation rect aveuglée. Ablation prothèses et agrafes. Rectopexie aux fils

60 Complications post op. tardives : 1 cas - Infection chronique 1* - Exposition prothétique 0 - Infection aigue 0 - Occlusion 0 * abcès chronique, ablation prothèses 32eme mois, pas de perforation

61 Résultats anatomiques - Démontage prothèse, récidive 0 - Correction insuffisante : 2-2 prolapsus muco-hémorroïdaire résiduel ttt: hémorroidopexie 1 hémorroidectomie 1

62 Résultats sur la continence Avant rectopexie Après rectopexie Incontinent 54 (58 %) Guéri 54 % Amélioré 39 % Stable 7 % Aggravé 0 % 93% Tr.continence + tr.statique rectale = rectopexie

63 Résultats sur la constipation Avant rectopexie Après rectopexie Constipé 37 Guéri 19 % Amélioré 32 % Stable 46 % Aggravé 3 % 97 % Non constipé 56 De novo 2 %

64 Résultats sur la dyschésie Avant rectopexie Après rectopexie Dyschésie 43 Guéri 51 % Amélioré 16 % Stable 29 % Aggravé 4 % 68 % Pas de dyschésie 50 De novo 2 %

65 Résultats sur la fonction urinaire IUE 28 / 33 % (hors 4 TVT per op)* Guérie 28,5 % Améliorée 32 % Stable 21,5 % Aggravée (5) 18 %* IUE De Novo (3) 5,5 %**

66 Conseils techniques - La pince ENDO UNIVERSAL 4 mm (Covidien) permet une fixation des prothèses fiable, reproductible et de réalisation aisée.

67 Le chirurgien vit une époque formidable

68

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