TROUBLE DE LA STATIQUE RECTALE : PROLAPSUS, RECTOCELE ET ULCERE SOLITAIRE. DES PROCTOLOGIE 18/01/2013 Anne-Laure Audrain / Dr C.

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1 B D IQ C :, CC C II D CGI 18/01/2013 nne-aure udrain / Dr C. homas

2 N hysiologie hysiopathologie rolapsus ectal otal rolapsus ectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

3 N hysiologie hysiopathologie rolapsus ectal otal rolapsus ectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

4 HYIGI : tatique ano-rectale outien : Muscles du plancher pelvien profond : eleveurs anus / ubo-rectal superficiel : M. périnéaux et noyau central périnée uspension : ailerons viscéraux, mésorectum, lames fibreuses sacro-recto-génito-pubiennes aponévrose pelvienne Cohésion : Fascias pré/retro-vaginaux ou rétroprostatique

5 N hysiologie hysiopathologie rolapsus rectal otal rolapsus rectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

6 hysiopathologie Faiblesse des éléments de soutènement nomalie du collagène mal appréciable

7 hysiopathologie Faiblesse des éléments de soutènement fforts de poussée répétés (constipation => étirements des troncs nerveux) ccouchement(s) VB Vieillissement, ménopause Chirurgie => lésion nerveuse Fréquent : 16% des femmes en péri-ménopause ont un trouble de la statique pelvienne 1 femme /9 : ttt chirurgical Yang, adiology1991 Maglinte, J 1999

8 hysiopathologie eroi, Hepatogastro,1996

9 N Définitions hysiopathologie rolapsus ectal otal rolapsus ectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

10 rolapsus ectal otal xtériorisation du rectum de façon circulaire Moyenne d âge > 60 ans eut exister chez l enfant ex ratio : F/H 9/1 Intermittent / ermanent

11 n Images

12 n Images

13 DIGNIC DIFFNI?

14 DIGNIC DIFFNI XII Bourrelet cylindrique à base rectale, avec striations faites de plis circulaires concentriques HMIDI épartition en «paquets» congestifs de coloration rouge violacé, recouverts d une muqueuse avec des stries verticales

15 Contraintes mécaniques Complications ésions traumatiques ou ischémiques : aspect inflammatoire aignement : ulcération muqueuse Étranglement : urgence thérapeutique Douleurs vives, rolapsus irréductible et oedématié, teinte violacée

16 ignes fonctionnels DYCHI ensation d évacuation incomplète : 30-90% Difficulté d évacuation fécale : 10-80% Manœuvres endo-anales digitales Mellgren et al. Dis Colon ectum 1994 Gourgiotis Int J Colorectal Dis 2007

17 DYCHI ignes fonctionnels Incontinence fécale : 25-50% timulation répétée du eflexe recto-anal inhibiteur ésions directes des phincters par étirement Diminution de la sensibilité rectale et anale Constipation : 10-80% Douleurs périnéales ou hypogastriques 20-80% yndrome rectal / évacuations glairo-sanglantes 30-70% Mellgren et al. Dis Colon ectum 1994 Gourgiotis Int J Colorectal Dis 2007

18 xamen clinique Inspection : parfois Difficile Genu pectorale < Décubitus dorsal < voire accroupie en poussée avec un miroir

19 xamen clinique Inspection : parfois Difficile Genu pectorale < Décubitus dorsal < voire accroupie en poussée avec un miroir ouchers pelviens : u repos => onus sphinctérien n contraction volontaire => Force musculaire n poussée => Non relaxation du pubo-rectal (= synchronisme pelvien = nisme) V : recherche rectocèle / élytrocèle / cystocèle / hystérocèle : conditionne la stratégie thérapeutique

20 Imagerie 3 B : confirmer diagnostic en cas de doute, déterminer cinétique du prolapsus et rechercher pathologies associées Défécographie avec colpo-cystogramme IM pelvienne Dynamique

21 Défécographie pacification rectale par baryte Cliché x tandard de profil, position assise : u repos n retenue n poussée ors de l évacuation Info objectives : épaisseurs des plis, hauteur du point de départ, caractère circulaire, étendue vers le bas, fixité de la paroi postérieure du rectum, stabilité du périnée et évaluation de la vidange rectale VICÉGMM VIN (=entéro-colpo-cysto-défécographie): en cas de chirurgie

22 IM elvienne Dynamique ermet une vision dynamique des 4 compartiments périnéo-pelviens (urinaire, gynécologique, proctologique et péritonéal) imants ouverts très rares : n Décubitus vec ou sans opacification rectale/ vaginale/urétrale

23 V N G IM pelvienne dynamique bsence d irradiation, rapide, tude morphologique pelvienne associée (.mous et soutien) Meilleure visualisation des troubles de la statique globale Défécographie osition anatomique = Défécation assurée xamen de référence I N C N V N I N osition Décubitus dorsal non physiologique = minore prolapsus parfois défécation impossible Durée (1h) isque de méconnaître élytrocèle adiations

24 Imagerie 3 B : confirmer diagnostic en cas de doute, déterminer cinétique du prolapsus et rechercher pathologies associées Défécographie avec colopo-cystogramme IM pelvienne Dynamique emps de transit colique : éliminer une constipation de transit associée à la dyschésie : juster le traitement => laxatifs Facteur prédictif d une mauvaise réponse au traitement chirurgical ndoscopie : pour éliminer pathologie organique Manométrie et échoendo anale : valuer l appareil sphinctérien Juger si geste complémentaire à réaliser lors de la chirurgie

25 raitement = CHIGIC Voie périnéale Voie abdominale = ectopexie ectopexie antérieure laparoscopique ectopexie obot-assistée => Choix selon l âge, l état général, et si troubles périnéaux associés.

26 raitement chirurgical : voie périnéale Intervention de Delorme licature de la paroi musculaire du bas rectum sur toute la hauteur du prolapsus Intervention d ltemeier ésection de la totalité de la paroi du rectum ligature progressive du méso anastomose colo-anale

27 raitement chirurgical : ectopexie ectopexie antérieure : Dissection a minima du rectum Fixation de la paroi antérieure du rectum au sacrum à l aide d une prothèse synthétique aparotomie << Coelioscopie

28 raitement chirurgical +/- robotassisté echnique de Frykmann Goldberg : uture des ailerons et du péritoine latéro-rectal au sacrum puis résection sigmoïdienne echnique de rr oygue : suture de 2 bandes sur les faces antéro-latérales du rectum puis fixation en arrière sur le promontoire

29 V N G I N C N V N I N CXI especte la capacité rectale MI É, en terme de récidive (moins de 10%) IMN D ÉIN CIÉ : douglassectomie, correction d une rectocèle ou cystocèle, résection d un colon sigmoïde de longueur excessive. uites plus lourdes (laparotomie) isque lésion nerveuse ggravation d une CNIIN préalable, en figeant le rectum qui perd sa souplesse, en le coudant à sa partie haute. CIN VI IN nesthésie loco-régionale, éridurale eu de risques de complications 20 à 30% de ÉCIDIV à 5 ans Ne permet pas de corriger les lésions associées upprime le réservoir rectal : fractionnement des selles

30 Complications liées à la chirurgie Mortalité <3% (hémorragie, désunion) ténose rare Constipation (65-75%) écidive chec (persistance incontinence)

31 N hysiologie hysiopathologie rolapsus ectal otal rolapsus ectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

32 rolapsus ectal Interne = Intussusception Invagination endo-anale de la muqueuse rectale débutant à 7-8 cm de la M.. puis : este en Intra-rectal =.I. de bas grade ffleure le canal anal =.I. de haut grade rès fréquent (2/3 jeunes femmes nullipares) I N N athologique I : ymptômes évocateurs (faux besoins, dyschésie) bsence d autre trouble fonctionnel rolapsus circonférentiel

33 ignes cliniques Non pécifiques +++ Dyschésie I N N Constipation

34 xamen clinique as d extériorisation oucher rectal : recherche prolapsus interne de haut grade lors des efforts de poussée nuscopie : spect en «rideau» ou «vague déferlante» bstructif? Mesure du point de départ et amplitude de la descente I N N

35 Imagerie Défécographie I N N IM pelvienne dynamique

36 raitement N I D YMM NN D IMG!! MDIC +++ : laxatifs, rééducation ano-périnéale I N N

37 raitement N I D YMM NN D IMG!! MDIC +++ : laxatifs, rééducation ano-périnéale i échec ttt médical i plainte importante ectopexie (risque d aggravation de dyschésie) ttt chirurgical (tapled rans nal ectum esection) ésection rectale hémicirculaire antérieure et postérieure à la pince mécanique I N N

38 N hysiologie hysiopathologie rolapsus rectal otal rolapsus rectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

39 ectocèle Invagination de la paroi rectale dans le vagin C C

40 ectocèle Invagination de la paroi rectale dans le vagin C C

41 ignes Cliniques C C Dyschésie Incontinence (après la selle, vidange secondaire) uméfaction vaginale => pesanteur pelvienne

42 Classer ectocèle xamen Clinique C C onus sphinctérien atde I tade II tade III athologie associée : Cystocèle, Hystérocèle lytrocèle (hernie du CD Douglas dans la cloison recto-vaginale contenant anses digestives) rolapsus rectal total ou interne

43 Imagerie Colpo-cysto-défécographie ou IM pelvienne dynamique aille rofondeur Caractère rétentionel echerche d élytrocèle C C

44 raitements N I D YMM NN D IMG!! C C rguments établissant un lien de causalité de la rectocèle sur la dyschésie : > 3cm mélioration clinique par manœuvres digitales endovaginales bsence de vidange du produit de contraste après défécation

45 raitements N I D YMM NN D IMG!! C C tt MDIC : Corriger troubles du transit ééducation ano-périnéale en cas d asynchronisme abdomino-pelvien => I chec ou ectocèle de stade III : CHIGI

46 raitement chirurgical Voie abdominale : I YC. ectal ectopexie au promontoire exie au fond du vagin C C Voie périnéale gynécologique Colpo-périnéorraphie postérieure ou prothèse dans la cloison recto-vaginale Voie trans-anale =

47 N hysiologie hysiopathologie rolapsus rectal otal rolapsus rectal Interne ectocèle yndrome de l ulcère solitaire du rectum ()

48 yndrome de l ulcère solitaire du rectum ésion ulcérée chronique de la paroi du rectum dont l aspect macroscopique et microscopique évoque un processus chronique ischémique et/ou traumatique. Mécanisme : Hyperpression du prolapsus sur une paroi anormalement mobile blitération des vaisseaux sous-muqueux piroudhis, post 2005

49 ignes Cliniques NN CIFIQ DYCHÉI 88% ectorragies 84 % missions glaireuses 76% Douleurs pelviennes (pesanteur) 30 à 90%

50 Imagerie xamen complémentaire clé => ectoscopie echerche de prolapsus muqueux => défécographie I + : Manométrie ano-rectale MG muscles périnéaux est d expulsion ballonnet Contraction paradoxale?

51 ndoscopie ésion typique : lcération bien limitée à fond blanchâtre et à bords discrètement surélevés Halo érythémateux péri-lésionnel bien limité spect blanchâtre de métaplasie à la partie haute du canal anal Face ntérieure de 3 à 10 cm de la M. 1ers cm indemnes ( CH) piroudhis, post 2005

52 ndoscopie utres types de lésions : ectite érythémateuse suspendue ou diffuse ésions ulcérées bourgeonnantes pseudopolypoïdes = forme pseudotumorale

53 Histologie n zone péri-lésionnelle Muqueuse rectale épaissie, irrégulière spect pseudo-villeux par hyperplasie glandulaire, prolifération cellules musculaires lisses et de fibroblastes Dissociation de la couche musculaire par de la fibrose è limine une pathologie infectieuse, inflammatoire ou tumorale

54 raitements tt médicamenteux ou rééducatif en 1 e intention Mucilage / avements de sucralfate C (si lésion hémorragique) ééducation périnéale (Bons résultats à court terme) raitement chirurgical si l on pense prolapsus responsable MI ectoplastie ou rectopexie : résultats moyens (50 à 60% bénéfices) piroudhis, post 2005

55 CNCIN roubles de la statique pelvienne : Femme âgée Dyschésie, constipation, incontinence echerche trouble de la statique GB ( Y D CHIGI) Dg : Défécographie ou IM pelvienne dynamique tt chirurgical I symptomatique : on ne traite pas les images!! rolapsus : extériorisation rectum circulaire, traitement chirurgical rolapsus interne : invagination du rectum endo-anale ectocèle : invagination du rectum dans la paroi vaginale... ésion ulcérée typique ou formes pseudo-tumorales d rectal, saignements en plus de dyschésie Dg : histologique (prolifération c.m.l. et fibroblastes, muqueuse oedématiée) tt médical ou rééducation 1 e intention

56 raitements : YMMIQ C C INN CC raitement médical Bas grade sympto matique Haut grade ympto matique Grade I et II raitement médical Grade III ou + rolapsus ou lytrocèle raitement médical Chirurgie ype chirurgie selon trouble statique globale / comorbidités Dissociation résultat anatomique et résultat fonctionnel!