IRM pelvienne dynamique

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1 IRM pelvienne dynamique Valérie Laurent, Laurent Bresler Service de Radiologie Adultes Hôpital de Brabois CHU - NANCY

2 Introduction Gde fréquence des troubles de la statique pelvienne Diagnostic et traitement difficile IRM : Eude dynamique possible avec l utilisation des séquences rapides

3 Méthodes d imagerie des troubles de la statique pelvienne Colpocystoproctographie Sensible Inconvénients: long Préparation patient +++ Pas d étude de l environnement Irradiation ++++ (100 à 200 mgy) Invasivité car opacification des différents compartiments pour étude urinaire, génitale et rectale Echographie endoanale IRM pelvienne dynamique

4 Avantages de l IRM pelvienne dynamique Excellente résolution en contraste Résolution spatiale élevée Haute résolution temporelle Absence d irradiation Etude complète des anomalies pelviennes Analyse de la structure et de la qualité des muscles élévateurs de l anus et du canal anal Données nouvelles et significatives : paramètres du plancher pelvien Etude statique et Etude dynamique dans le même temps

5 Préparation du patient 1.Protocole Remplissage rectum : 300 ml gel d échographie Remplissage vagin : 10 ml gel d échographie Absence d opacification des autres organes = contraste spontané (vessie ½ pleine) Explications claires au patient et notamment de l étude dynamique Installation du patient Decubitus Bras le long du corps Jambes semi repliées Protection

6 2.Déroulement de l examen 1. Etude statique Fast Spin Echo T2 dans les plans axial, frontal et sagittal

7 2.Déroulement de l examen 2. Etude dynamique Séquence rapide : steady state free precession Une coupe sagittale ( 10 mm épaisseur), axe du canal anal Répétition de cette même coupe pdt : 1 mn 10 en Contraction en Poussée, retenue Poussée (x 3, x 4) En poussée évacuation Sur rectum vide Sur rectum

8 2.Déroulement de l examen Résumé de l étude dynamique En contraction : Plan sagittal Plan frontal par rapport au canal anal En poussée retenue Plan sagittal En poussée évacuation Plan sagittal : 4 poussées successives Plan frontal : axe du canal anal Plan frontal : axe de l ampoule rectale Plan sagittal : 1 à 2 poussées successives Plan sagittal : 1 à 2 poussées avec rectum vide Durée totale de l examen : 20 à 25 min

9 3.Etapes de l interprétation Interrogatoire ++++ Age ATCD obstétricaux et chirurgicaux Analyse morphologique : Analyse des 3 compartiments Ligne pubo coccygienne Trophicité des releveurs Hiatus des releveurs Aspect canal anal : raccourci ou non Béance spontanée du canal anal Espace entre la face post. du vagin et la paroi antérieure rectale (Attention entérocèle+++++) Pathologies associées Utérus : position, aspect de l endomètre Ovaires Paroi rectale : lésion tumorale

10 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse morphologique (étude statique) Au repos Col vésical et col urétral se projettent au dessus de la ligne pubo coccygienne(lpc) Bord postérieur du canal anal reste à moins de 25 mm en dessous de la LPC Angle pubo urétral 45 +/- 15 Angle urétro vésical 110 Angle ano-rectal 110 Cul de sac de Douglas : au dessus de la LPC

11 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse morphologique (étude statique)

12 Aspect des releveurs 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse morphologique (étude statique)

13 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse morphologique (étude statique) Espace entre la face post. du vagin et la face ant. du rectum

14 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse dynamique (étude statique) En contraction Fermeture de l angle ano rectal Fermeture de la sangle musculaire (muscles ilio coccygiens) Persistance ou non d une béance du canal anal.

15 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse dynamique (étude statique) En contraction

16 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse dynamique (étude statique) En contraction

17 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse dynamique (étude statique) En poussée maximale Urètre translation en ar. Utérus se redresse, col utérin translation vers le bas et l arrière Col vésical et col utérin restent au dessus de la LPC Cul de sac de Douglas reste au dessus de la LPC Bord post canal anal reste à moins de 3,5 cms de la LPC

18 3.Etapes de l interprétation 1. Analyse dynamique (étude statique) En poussée

19 4.Résultats Les anomalies morphologiques Les prolapsus Le syndrome du périnée descendant Autres anomalies morphologiques du compartiment postérieur Procidence rectale interne Syndrome de l ulcère solitaire du rectum Colitis cystica profunda Anomalies fonctionnelles L anisme, contraction paradoxale du muscle pubo rectal Direction des poussées

20 4.1 Les anomalies morphologiques : Les prolapsus

21 Compartiment antérieur 4.1 Les prolapsus Cystocèle : vessie, col reste au dessus Cervico-cystoptose : col vésical et base de la vessie Cervicoptose : abaissement isolé col Compartiment moyen Hystéroptose Etage péritonéal Elythrocèle, entérocèle Compartiment postérieur Rectocèle Prolapsus rectal extériorisé

22 Les prolapsus : compartiment antérieur Cystocèle Repos Poussée Rectum Vessie Vag Vessie

23 Les prolapsus : compartiment antérieur Repos Poussée Vessie * Rectum Vessie * * * Cystocèle - colpocèle

24 Les prolapsus : compartiment antérieur et moyen

25 Prolapsus : compartiment postérieur Rectocèle antérieure

26 Prolapsus : compartiment postérieur Rectocèle ant. Poussée Poussée Vessie Vessie Rectocèle ant. Rectum

27 Prolapsus : compartiment postérieur Rectocèle ant. (taille 3 cms) se vidangeant complètement

28 Prolapsus : compartiment postérieur Rectocèle de pulsion Efforts de poussée Constipation de transit Asynchronisme abdomino pelvien Défaut de relaxation sphinctérienne à l évacuation rectale Effort de poussée excessif sur un anus verrouillé Svt associée à une intussuception recto anale

29 Prolapsus : compartiment postérieur Rectocèle par affaissement Après accouchement par voie basse Ruptures partielles musculo ligamentaires Association avec des lésions neurologiques qui se décompensent après la ménopause. Hiatus entre les muscles pubo rectaux Correspond à un effondrement du 1/3 moyen et du 1/3 inf. de l espace recto vaginal Association à un raccourcissement du canal anal et un périnée descendant Patiente 75 ans ATCD 12 accouchements par voie basse

30 Prolapsus : compartiment postérieur Rectocèle iatrogène après chir. de l étage antérieur et moyen. Ap cystocèle Ap.hystérectomie par voie basse (1/3 chez une patiente porteuse d une rectocèle ant.) Risque secondaire de ptose du dome vaginal et du cul de sac de Douglas. Patiente 74 ans ATCD d hystérectomie et de cystopexie

31 Prolapsus : compartiment postérieur Patiente 72 ans ATCD de colpopexie au promontoire

32 Prolapsus : étage péritonéal Hernies du cul de sac de Douglas

33 Prolapsus : Etage péritonéal Entérocèle Première poussée Deuxième poussée

34 Prolapsus : étage péritonéal Entérocèle

35 Prolapsus : étage péritonéal Enterocèle Lienemann et al. Diagnosing enteroceles using magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum 2000;43:

36 4.2 Autres anomalies

37 Autres anomalies : intussuception Début Intussusception Fin Repos

38 Autres anomalies : intussuception Intussusception

39 Colitis cystica profunda Troubles dyschésiques et pseudo-tumeur rectale Colitis cystica profunda ou Hamartome polypoide inversé

40 Anomalies fonctionnelles Anisme Contraction paradoxale du SE Empreinte du muscle pubo rectal IRM n a de valeur que si rectum vide Akinésie rectale Analyse de la direction des poussées

41 Anomalies fonctionnelles Contraction paradoxale du muscle pubo rectal

42 Anomalies fonctionnelles Contraction paradoxale du muscle pubo rectal

43 Anomalies fonctionnelles Anisme

44 Anomalies fonctionnelles Axe des poussées

45 Anomalies fonctionnelles Healy 1997 (AJR) 10 patientes MR/proctographie constipation Descente jonction ano-rectale Angle ano-rectale Axe rectum durant poussée Profondeur de la rectocèle Excellente concordance Healy 1997 (Br J Surg) 11 patientes MR/proctographie constipation Descente des organes pelviens Descente m.élévateurs de l anus Lieneman patientes MR/CCD Prolapsus viscéral MR > CCD Gufler patientes /10 MR/CCD (Séquence rapide T2) Prolapsus viscéral Excellente concordance MR> CCD Kelvin patientes MR/CCD Prolapsus Mesures MR < 10-15%/CCD Gufler patientes/7 MR/CCD décubitus Et position assise MR entérocèle > CCD CCD > MR 1 rectocèle CCD = Colpocystodéfécographie

46 Performances diagnostiques Open MR Defecography (Patient en position verticale) Roos : Experience of 4 years with Open MR Defecography : Pictorial Review Bertschinger : Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor Performed with Patient Sitting in an Open-Magnet Unit versus with Patient Supine in a Closed- Magnet Unit Sitting MRI Supine MRI Sens Rectal descent % Bladder descent % Anterior rectocele % All the intussusceptions are missed with supine MRI

47 Limites Position allongée : loin des conditions physiologiques Gel d échographie remplissage rectum Méconnaissance de certaines rectocèles ant. Sous estimation mesures Déféco IRM n a de valeur que si ampoule rectale vide en fin d examen Indispensable : Au moins une poussée avec rectum VIDE

48 Conclusion Analyse morphologique des différents composants du pelvis Etude statique et dynamique des troubles de la statique pelvienne avec analyse conjointe des trois compartiments (Urinaire,Génital,Digestif) Etude dynamique dans les différents plans des anomalies Analyse de la fonction des muscles releveurs de l anus Analyse de l axe des poussées

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