Complexe odonto-gnathique et posture

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1 Complexe odonto-gnathique et posture D. GASQ, L. BUSQUET, R. MONTOYA, J. GAUJAC, P. DUPUI Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. A l heure actuelle, il n est pas concevable d aborder une pathologie posturale sans se préoccuper du complexe odonto-gnathique (COG). Inversement, tout traitement d une pathologie odonto-gnathique doit veiller à ne pas déclencher de trouble postural. Les thérapeutes impliqués dans la prise en charge des pathologies odonto-gnathiques ou posturales sont nombreux (médecins, chirurgiens-dentistes, thérapeutes manuels, orthophonistes, orthoptistes et ophtalmologistes, podologues), et doivent nécessairement communiquer et synchroniser leurs pratiques pour permettre une prise en charge thérapeutique optimale. Les relations entre le COG et la posture sont très complexes et ont fait l objet de nombreuses théories depuis plusieurs décennies. Nous définirons d abord les systèmes étudiés, puis nous effectuerons ensuite un panorama des données de la littérature concernant les liens supposés et établis entre COG et posture de l individu. Puis nous donnerons quelques clés neurophysiologiques et biomécaniques pour éclairer les relations entre le COG et le système postural. Enfin, nous donnerons les grandes lignes de l approche clinique du patient présentant une symptomatologie odonto-gnathique ou posturale, de la sémiologie à la prise en charge thérapeutique. Complexe odonto-gnathique et posture : définition des termes et mise en place Le complexe odonto-gnathique présente trois composants : l articulation temporo-mandibulaire (ATM), les muscles manducateurs et les dents des arcades maxillaire et mandibulaire. Ces trois composants sont dans leur fonctionnement indissociables des muscles linguaux et péri-hyoïdiens. Le COG possède trois fonctions fondamentales que sont la mastication, la déglutition et la phonation, dont les dysfonctions sont susceptibles d interférer les unes avec les autres. L état de repos mandibulaire correspond à une position d inocclu - sion, ménageant un espace libre d inoc clu sion antérieur de 2 mm environ, qui définit la dimension verticale de repos. Dans cette position, les muscles élévateurs de la mandibule présentent une contraction tonique pour lutter contre la pesanteur, sous la double dépendance de la boucle myotatique réflexe et du système nerveux central. Cet état de repos est la position habituelle de la mandibule, en dehors des phases de déglutition, mastication et phonation [90]. La position d intercuspi - dation maximale (PIM) est la position de dimension verticale d occlusion la plus faible. 1 )

2 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles La PIM est une position transitoire, observée uniquement lors des mouvements de déglutition fonctionnelle, où elle assure un calage fonctionnel aux muscles de la langue et du cou, durant une demie seconde environ. Les mouvements de déglutition physiologiques sont basés sur la succession d un réflexe de fermeture et d ouverture. Ils sont répétés autour de fois par jour pour compenser la production salivaire quotidienne d environ 1,5 litre, et avaler les aliments préalablement mastiqués. Le temps total de PIM est de l ordre de 15 minutes/jour [8, 23]. Des épisodes de serrage dentaire physiologiques existent toutefois en dehors de la déglutition ou de la mastication, notamment lors de la réalisation de travaux de force ou dans la pratique sportive [66, 71]. En dehors de ces situations physiologiques, le fait d avoir les dents en contact relève le plus souvent de parafonctions (souvent pathologiques) à type de serrage dentaire (ou clenching) diurne et/ou nocturne (stade 1 du sommeil lent, juste avant le sommeil paradoxal) centré ou excentré, ou de bruxisme [1, 44]. Seulement 25 % des sujets présentent une déglutition fonctionnelle en PIM, correspondant au contact de la pointe linguale sur le palais dur, en arrière des incisives maxillaires. 75 % des sujets présentent une déglutition dysfonctionnelle (dite atypique, primaire ou infantile également), avec une malposition linguale, le plus souvent par interposition entre les arcades dentaires. La position de la langue en situation de repos et lors de la déglutition est un facteur important en raison de sa probable implication sur la croissance du massif dento-facial et la genèse de troubles occlusaux [17]. Une obstruction nasale responsable d une respiration buccale lors de la croissance, entraîne une glossoptose (langue basse), qui pourrait être un facteur favorisant le développement d une endomaxillie [44]. La persistance d une déglutition atypique serait un des principaux facteurs de récidive après traitement orthodontique [23]. La prise en charge d une déglutition dysfonctionnelle ou d une langue basse sera donc essentielle en cas de pathologie du COG [58]. La mastication physiologique est unilatérale alternée, avec souvent un côté préférentiel. Elle est sous la dépendance d un générateur central situé dans le tronc cérébral, lui-même modulé par le cortex cérébral. La mastication unilatérale exclusive est fréquemment liée à une atteinte de l ATM homolatérale ou à des douleurs dentaires. Elle est pathologique, notamment chez l enfant où elle conduit à un développement maxillo-facial asymétrique [4]. La pathologie du complexe odonto-gnathique est extrêmement riche et variée. Dans notre exposé nous abordons uniquement le cadre des ADAM ou Algies et Dysfonctionnement de l Appareil Manducateur (temporomandibular joint disorders des Anglo-Saxons), connu depuis les travaux de Costen en 1934 [22]. L ADAM est un cadre nosologique plus ou moins défini, qui regroupe trois signes cliniques principaux : limitation de l ouverture buccale, bruits articulaires lors de la mastication et de l ouverture buccale, et douleurs orofaciales jugales ou pré-auriculaires. Dworkin et Le Resche proposent de classer ces troubles en trois catégories : troubles musculaires (douleurs, hypomobilité), déplacements du disque articulaire réductibles ou non (bruits, mobilité limitée ou altérée), et atteintes articulaires proprement dites (dégénératives ou inflammatoires) [31]. D autres symptômes sont également décrits dans le cadre de l ADAM : céphalées temporales ou frontales (souvent matinales en lien avec un serrage dentaire nocturne), sensations d oreilles bouchées ou acouphènes, sensations vertigineuses, douleurs et contractures cervicales, fatigabilité. La plupart des signes cliniques sont aspécifiques et fréquents : 60 à 70 % de la population aurait au moins un des signes d ADAM, mais seulement 5 % de ces personnes suivraient un traitement, la plupart étant des femmes adultes jeunes. Certains ( 2

3 Complexe odonto-gnathique et posture Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. signes sont plus spécifiques comme les bruits articulaires. Ils sont éventuellement associés avec un trajet en baïonnette de la mandibule lors des mouvements d ouverture/fermeture, ou avec une limitation des mobilités, et sont liés à des déplacements réductibles ou non du disque articulaire [11, 28, 42]. Une étude par imagerie des ATM de 76 sujets sains et 102 patients présentant un ADAM montre que 33 % des sujets asymptomatiques présentent une luxation discale. Cette malposition discale, majoritairement antéro-latérale, est plus importante en cas d ADAM (77 %), avec un odds ratio à 3.9 en cas de luxation discale réductible, et à 42.7 en cas de luxation irréductible [50]. Les causes d ADAM relevées dans la littérature sont extrêmement nombreuses : traumatismes des ATM ou du rachis cervical, anomalies occlusales (prématurité, interférence non-travaillante, instabilité de l occlusion en intercuspidie maximale, décentrage transversal, articulé inversé, classes d Angle dentaires II et III, perte de calage postérieur, dysfonction du guide incisivo-canin) [65], parafonctions (serrage dentaire diurne ou nocturne, et bruxisme), foyers dentaires infectieux ou inflammatoires (granulomes apicaux), micro-galvanismes, contractures des muscles manducateurs secondaires à un désordre postural à distance (troubles de l oculomotricité par exemple), arthropathie de l ATM, et facteurs psychiques (stress notamment). Il semble que les parafonctions (élément dynamique) aient réellement un pouvoir pathogène car elles favorisent l apparition d un ADAM à long terme. Les troubles occlusaux semblent être moins pathogènes de manière directe, mais participent probablement au développement des parafonctions. L étiologie de l ADAM est de toute manière plurifactorielle. Les limites de l adaptation au niveau dentaire, musculaire et articulaire sont difficiles à cerner, et variables selon les individus. Il est fréquent de voir des situations d instabilité occlusale longtemps bien tolérées, basculer brutalement dans le domaine de la pathologie, ce qui correspond probablement à un défaut d adaptation des systèmes de compensation de l individu. Les patients évoluent souvent dans un contexte de douleur chronique. Il est difficile de faire la part des choses entre les éléments organiques et psychologiques, et d établir un lien de causalité entre les plaintes du patient et les anomalies observées. Il n y a souvent pas de proportionnalité entre les anomalies constatées cliniquement et les plaintes du patient. Nous verrons que la prise en compte de cette dimension psychosociale de l ADAM est un des éléments majeurs de la prise en charge. L ADAM n est souvent qu une des plaintes du patient, reflétant la souffrance du complexe odonto-gnathique, et s intègre dans un défaut d adap - tation de l individu aux contraintes externes et internes [11, 20, 28, 31, 39, 41, 43, 44, 52, 55, 82]. La posture d un individu se définit par la position des différents segments corporels entre eux d une part, et par rapport à la verticale gravitaire d autre part. Trois approches permettent de caractériser la posture d un sujet. L approche statique est basée sur l observation du sujet en position orthostatique de repos et consiste à relever les déformations des différents segments corporels (massif céphalique, rachis, ceintures scapulaire et pelvienne, membres) dans les trois plans de l espace. Elle est complétée par l étude de l état de tension (ou tonus) de certains groupes musculaires lors de mouvements passifs et actifs. L approche dynamique étudie la cinématique des différents segments lors d activités motrices automatiques (marche ou course par exemple) ou imposées (geste sportif par exemple). Enfin, le contrôle postural est appréhendé en proposant au sujet des tests fonctionnels cliniques, ou en analysant les déplacements de son centre de pression résultant sur plate-forme de force, en conditions statique ou dynamique, dans différentes conditions de disponi- 3 )

4 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles bilité (yeux ouverts et fermés, repos mandibulaire ou serrage dentaire, mousse podale) ou perturbation sensorielle (cotons inter-dentaires, serrage dentaire en latérodéviation). La définition du trouble postural est vaste étant donné qu il correspond à une anomalie relevée lors de cet examen : simple asymétrie anatomique asymptomatique, limitation ou altération des mouvements liées à une hypertonie musculaire, douleurs musculo-squelettiques, ou encore altération du contrôle postural. Le syndrome de déficience posturale est une entité nosologique décrite depuis 30 ans, qui mêle de nombreux symptômes : douleurs de l axe rachidien, sensations vertigineuses, troubles oculomoteurs, signes d ADAM, perturbations du tonus postural [36]. La pathologie dite posturale n est pas bien caractérisée, car elle correspond souvent à des douleurs ou plaintes chroniques, avec ou sans déformation anatomique, pour lesquelles la médecine classique n a pas trouvé de cause, ou du moins de traitement efficace. Une différenciation entre l ADAM, dysfonctionnement locorégional du complexe odontognathique, et la pathologie posturale proprement dite n est pas toujours aisée, mais doit être établie par les cliniciens. Données de la littérature sur les liens entre complexe odontognathique et posture Notre pratique clinique peut se résumer de manière simple, comme étant le fruit d un compromis entre notre expérience individuelle (avec nos représentations et convictions), les souhaits et attentes du patient, et les données validées de la médecine factuelle. Cette brève revue de la littérature concernant les liens entre la posture et la sphère odonto-gnathique, va nous permettre d éclairer le troisième point, et de mieux appréhender la complexité de la question. Nous pouvons déjà remarquer que malgré l engouement pour la posturologie et la multiplicité des théories énoncées, très peu de travaux de bon niveau méthodologique sont publiés. Hanke et al. ont évalué le niveau de preuve de 355 articles concernant les liens entre la sphère odontognathique et le système posturo-moteur, publiés de 1925 jusqu en 2005 : 99.2 % ont un niveau de preuve faible (à III, IV ou V) [45]. Les paradigmes expérimentaux utilisés pour établir des liens entre une pathologie de la sphère odonto-gnathique et un trouble postural peuvent être catégorisés en quatre types : perturbations de l occlusion chez des sujets sains et évaluations des conséquences sur la posture, relevé des anomalies occlusales chez des sujets sains et suivi longitudinal afin d évaluer le potentiel pathogène de ces anomalies, études transversales établissant dans une cohorte de sujets des corrélations entre anomalies occlusales et troubles posturaux, et enfin comparaison des effets de plusieurs modalités thérapeutiques. Complexe odonto-gnathique et posture cervico-céphalique En position de repos mandibulaire, les rapports entre mandibule et maxillaire sont dépendants de la position de la tête par rapport au tronc, dans le plan frontal et sagittal : l extension cervicale est associée à une augmentation de l espace libre d inocclusion et à un recul de la mandibule, et inversement lors d une flexion cervicale [73, 90]. Lors de la réalisation d une fermeture buccale active, il semble y avoir peu d influence de la posture corporelle (assis/décubitus dorsal) sur la PIM de sujets sains avec une dentition complète [59, 86]. Les liens potentiels entre la posture cranio-cervicale et la morphologie dentofaciale ont été étudiés par de nombreux auteurs. La position du crâne par rapport au ( 4

5 Complexe odonto-gnathique et posture rachis cervical en fonction de la classe d Angle dentaire (fig. 1) fait l objet de nombreux résultats contradictoires : la présence d une classe II (rétrognathie) est tantôt associée avec une hyperextension sous-occipitale, tantôt avec une majoration de la flexion [80]. La lordose cervicale semble augmentée en présence d une classe II, et diminuée en présence d une classe III [25, 33]. Une association est notée entre la présence de chevauchements dentaires et une hyperextension du rachis cervical supérieur. L hyperextension serait responsable d une mise en tension des tissus cutanés et souscutanés de la face, représentant une gêne au développement des arcades mandibulaire et maxillaire [80]. La mise en place d un dispositif d expansion maxillaire dans le cadre d une endomaxillie avec troubles de la ventilation nasale, s associe à une augmentation de la flexion cervicale haute et à une translation postérieure du rachis cervical de faibles amplitudes [84]. Matheus et al. n objectivent pas de lien entre la présence d un ADAM avec ou sans luxation discale, et la posture craniocervicale [57]. Quelques revues de la littérature récentes s accordent sur le fait qu il y ait de très nombreux travaux objectivant des associations entre posture cervicale et pathologie du COG, mais peu de résultats concordants et de travaux de bonne qualité pour en tirer des conclusions [2, 45, 64]. Il ne semble pas y avoir d association stéréotypée entre la pos- Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 1 : Schématisation de la classification d Angle des rapports dentaires (I : incisives, PM : premières prémolaires, M : premières molaires) (modifié d après Lejoyeux, 1996 [53]). 5 )

6 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles ture cervico-céphalique (fig. 2.1) et les caractéristiques odonto-gnathiques du sujet. Ceci s explique probablement en partie par l asservissement de la position du massif céphalique aux référentiels gravitaire (système vestibulaire, avec projection bilatérale du faisceau vestibulo-spinal médial au niveau cervical) et visuel (verticale) [75], qui ne sont jamais évalués dans les travaux cités précédemment. Complexe odonto-gnathique et posture globale Saito et al. analysent les asymétries anatomiques de 16 sujets présentant un ADAM avec luxation discale antérieure réductible (évaluation clinique) versus 10 sujets sains. Il n y a pas de modification de la statique podale, mais dans le groupe ADAM il y a plus de troubles de la statique rachidienne (laterocoli, hyperlordose lombaire et perte de la cyphose thoracique) et de rétroversion pelvienne. Ces résultats ont peu d intérêt car les sujets sont évalués une seule fois, et leur faible nombre ne permet d en tirer aucun élément explicatif cohérent [76]. Bricot propose des associations stéréotypées entre les rapports sagittaux des deux arcades dentaires, classés selon les classes d Angle dentaires, et le profil postural sagittal de l individu : une classe II (rétrognathie) est associée à un plan scapulaire antérieur, alors qu une classe III (prognathie) est associée à un plan scapulaire postérieur [9]. Si ces données sont confirmées sur plateforme de force par Nobili et Adversi [63], Clauzade propose un schéma strictement opposé avec un déport sagittal du corps dans le même sens que celui de la mandibule [21]. Lippold et al. ne trouvent aucune différence des courbures sagittales du rachis thoracolombaire entre des sujets présentant soit une classe d Angle I (18 sujets), II (38 sujets) ou III (18 sujets) [54]. Une revue de la littérature montre que de nombreux travaux font état de corrélations entre la présence d anomalies occlusales et d une scoliose, mais les résultats sont disparates et souvent contradictoires, ce qui doit rendre prudent quant aux conclusions à en tirer [2]. Une revue de la littérature [24] et une lettre à l éditeur la contestant [69], confirment l existence de vifs débats, autour de travaux de faible qualité méthodologique : des associations (non stéréotypées) sont mises en évidence entre le système stomato-gnathique et la posture par certains auteurs, alors que d autres ne l objectivent pas. Il manque encore une fois de publications de bonne qualité sur cette thématique. La disparité des résultats est possiblement liée à l absence de méthodologie d approche commune des anomalies posturales. Le piège est d effectuer de nombreuses corrélations entre l observation d un trouble occlusal et des anomalies posturales (fig. 2.1, 2.2 et 2.3). Trouver une ou plusieurs corrélations significatives ne signifie en aucun cas qu il y ait réellement une association (confirmation par d autres auteurs nécessaire), et encore moins qu il y ait un lien de causalité. Enfin, ne perdons pas de vue que l on traite le plus souvent une souffrance : la modification anatomique n est probablement qu un critère d évaluation secondaire, qui présente peu d intérêt si elle n est pas accompagnée d une amélioration du patient. Malheureusement, il ne semble pas y avoir de corrélation anatomo-fonctionnelle stéréotypée. Complexe odonto-gnathique et évaluation stabilométrique sur plate-forme de force Ferrario et al. comparent les données podométriques de trois groupes de dix sujets (sains, ADAM modéré et classe II unilatérale asymptomatique), en position de repos mandibulaire, en relation centrée, en PIM avec ( 6

7 Complexe odonto-gnathique et posture Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. serrage dentaire maximal, et avec interposition de cotons inter-dentaires (avec et sans serrage). Les résultats des enregistrements (yeux ouverts durant 30 secondes) n objectivent aucune différence entre les 3 groupes sur l ensemble des conditions [32]. Michelotti et al. comparent des paramètres stabilométriques entre 26 enfants présentant un articulé inversé postérieur isolé, avec ou sans latérodéviation mandibulaire, et 52 sujets témoins appariés sans désordre occlusal. Les paramètres analysés sont l asymétrie frontale et la vitesse du centre de pression résultant (CP), obtenus en condition statique les yeux ouverts, en PIM et avec interposition de cotons entre les molaires. Aucune différence n est mise en évidence, en fonction de la présence ou non d une latérodéviation, d un articulé inversé postérieur, ou de l interposition de cotons inter-dentaires [62]. Perinetti n objective pas de modification des paramètres stabilométriques (surface, longueur et vitesse du CP) obtenus chez 36 sujets asymptomatiques sans désordre occlusal, lors d enregistrements effectués en position de repos mandibulaire et en PIM [68]. L interprétation du résultat de ce travail de méthodologie correcte, est présentée de manière erronée comme la preuve d une absence d effet de l occlusion sur la posture : il s agit au contraire d un élément rassurant étant donné que les sujets ne présentent pas de pathologie odonto-gnathique. Bracco et al. montrent une diminution statistiquement significative, mais cliniquement peu pertinente (1.4 mm) de l asymétrie frontale du CP en position mandibulaire myocentrée par rapport à la PIM, chez 95 sujets sains [7]. Tardieu et al. analysent la stabilité de 10 sujets asymptomatiques sans désordre occlusal, en conditions statique et dynamique les yeux ouverts et fermés, avec 3 types de positions mandibulaires : position de repos, PIM et latérodéviation. Les seules différences mises en évidence sont une augmentation de la vitesse du CP et de la puissance spectrale en condition dynamique les yeux fermés entre la position de repos et de latérodéviation mandibulaire. Il n y a pas de modification de la statique cervico-céphalique entre les différentes conditions. L intérêt de ce travail est de montrer qu il est parfois nécessaire de mettre les sujets en difficulté pour que s exprime une altération du contrôle postural. Toutefois, le très faible nombre de sujets ne permet pas de conclure à l absence de résultat dans les autres conditions [83]. Gangloff et al. étudient les performances stabilométriques de 36 sujets (condition statique yeux ouverts et fermés, 1 essai de 20 secondes dans chaque condition), en conditions occlusales variées : PIM, relation centrée et latérodéviation droite et gauche de 3 mm, les trois dernières conditions étant imposées avec une gouttière. Le seul résultat est une réduction statistiquement significative de la surface du statokinésigramme (STK) en relation centrée par rapport à la PIM les yeux ouverts, mais cliniquement peu pertinente (35 mm). Chez les 18 sujets experts inclus, la précision d un lancer de balle est également évaluée dans les différentes conditions d occlusion, les meilleurs résultats étant obtenus en condition de relation centrée [37]. Une évaluation stabilométrique avant et après anesthésie tronculaire unilatérale du nerf mandibulaire pour extraction d une dent de sagesse, effectuée chez 27 patients, montre une augmentation de la surface du STK (de l ordre de 40 mm) après anesthésie uniquement les yeux ouverts, sans modification significative de la longueur du STK. Chez 78 % des sujets, une déviation homolatérale à l anesthésie du X moyen est notée les yeux fermés, alors qu elle est aléatoire les yeux ouverts (valeurs non précisées) [38]. Les conclusions restent cependant très limitées du fait de l absence de groupe contrôle, des conditions de passation du test (1 seul essai de 20 secondes), du faible nombre d effectif, et de la pertinence clinique limitée des différences mises en évidence. Sakaguchi et al. objectivent une moindre longueur du STK en 7 )

8 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles relation centrée qu en position de repos mandibulaire, et une augmentation de la surface du STK en diduction droite par rapport à la relation centrée, chez 45 sujets asymptomatiques. La surélévation du talon droit entraîne une asymétrie de la répartition des forces d occlusion vers le côté droit par rapport à une position orthostatique naturelle, ce qui est en faveur d une influence ascendante sur l équilibre occlusal [77]. Il s agit toutefois d un effet observé juste après la perturbation, mais qui ne perdure peut-être pas dans le temps (adaptation du sujet). Nous remarquerons que certaines conclusions sont trop hâtives : par exemple, l absence de retentissement stabilométrique d un articulé inversé postérieur [62] n est pas un critère suffisant et pertinent pour affirmer qu il n a pas de retentissement postural. Globalement, seules les modifications de posture mandibulaire semblent avoir un retentissement stabilométrique, ce qui pourrait être en faveur d une plus grande influence de l ATM que de l occlusion dentaire sur le contrôle postural. Certains auteurs justifient cette hypothèse en soulignant le fait que les dents ne sont que rarement en contact, excepté lors de la déglutition et de la mastication. Toutefois, les sujets serrant les dents de manière excessive en cas de pathologie (parafonctions), on pourrait penser que dans ce cadre-là le facteur occlusal puisse être réellement pathogène. Cette hypothèse n a pas encore été explorée à notre connaissance, probablement en raison de la difficulté à évaluer et quantifier le serrage dentaire réel d un sujet en situation écologique. On remarquera également qu il n y a pas de travail évaluant spécifiquement le retentissement postural stabilométrique du port d une gouttière occlusale. Enfin, ne perdons pas de vue que la stabilométrie est un outil permettant seulement de quantifier un des aspects du contrôle postural de l individu (contrôle du centre de pression) (fig. 2.4), et n est pas à l heure actuelle un critère suffisant pour justifier un traitement, ou juger du résultat d un traitement. Il n y a effectivement aucun paramètre stabilométrique validé qui permette d obtenir une information plus pertinente que la clinique. Plus simplement, quelle est la pertinence d une diminution de la longueur du STK pour juger de l efficacité d un traitement (sachant qu en général on cherche à améliorer la souffrance du patient)? La stabilométrie Fig. 2 : Illustration d une analyse posturale clinique statique (1 et 2) et dynamique (3), et d une analyse stabilométrique (logiciel WinPosture de Médicapteurs) (4). ( 8

9 Complexe odonto-gnathique et posture Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. reste un outil irremplaçable pour évaluer le contrôle postural, mais n a de valeur qu intégrée au sein d un bilan clinique exhaustif. La problématique est différente si on cherche à améliorer la performance d un sportif asymptomatique (tir ou sprint par exemple) en modifiant son occlusion dentaire : il pourrait alors être intéressant de vérifier la validité de certains paramètres stabilométriques, comme étant prédictifs d une amélioration de la performance. Comparaison de l efficacité des différentes modalités thérapeutiques du COG sur les pathologies posturales et l ADAM Nous remarquerons tout d abord l absence de littérature anglo-saxonne concernant l efficacité de diverses modalités thérapeutiques du COG sur les pathologies posturales proprement dites (en dehors de l ADAM et de la posture cervico-céphalique) [45]. L exemple le plus évident est celui des liens entre orthodontie et scoliose : si quelques travaux ont étudié le retentissement du traitement de la scoliose par corset sur le développement dento-facial, il ne semble pas y avoir de travaux pertinents ayant évalué l effet de divers traitements orthodontiques sur la survenue ou l évolution de la scoliose [2]. Un travail récent suggère que l association d un traitement manuel et d un traitement de l occlusion par gouttière essentiellement (groupe 1), est plus efficace sur la diminution des symptômes douloureux que l application de l une ou l autre des prises en charge isolément (groupes 2 et 3). Ces résultats sont intéressants et semblent corroborer notre impression clinique, mais l interprétation doit en être prudente : les 3 groupes sont de taille inégale (44 patients dans le groupe 1 versus 11 patients dans les 2 autres groupes), les motifs de plainte sont très hétérogènes (ADAM, rachialgies, douleurs des membres), avec une répartition disparate entre les trois groupes [47]. L absence de preuve de l efficience d un traitement du COG sur des plaintes posturales ne signifie évidemment pas que cette voie thérapeutique n est pas efficace. Tous les praticiens constatent régulièrement l efficacité d une prise en charge posturale par le biais d une thérapie du COG (thérapie manuelle, gouttière). Il serait probablement plus aisé de démontrer une efficience de nos pratiques sur des populations de patients bien définies, ce qui implique de mieux caractériser les différentes entités pathologiques. L ADAM doit être différencié des autres pathologies posturales. La pathologie posturale doit être mieux caractérisée sur le plan général (douleurs permanentes ou intermittentes, délai d évolution, composante psychologique) et nosologique (céphalées, cervicalgies, dorso-lombalgies, tendinopathies chroniques, tableaux de fibromyalgie, simples asymétries anatomiques ou toniques ), et tous les capteurs posturaux doivent être évalués. Il est nécessaire, à l avenir, de développer la recherche clinique dans ce domaine en appliquant une méthodologie rigoureuse afin que les résultats puissent participer à étayer de manière réelle nos pratiques : groupe contrôle avec randomisation, évaluation en insu avec des tests pertinents standardisés et un recul suffisant, nombre de sujets adapté à l objectif du travail. Concernant les traitements visant à soulager l ADAM proprement dit, les critères de jugement habituels sont l amélioration des douleurs, la diminution de la limitation d ouverture buccale ou des bruits articulaires. Il s agit d une pathologie fonctionnelle dont le pronostic en l absence de traitement est favorable. Les différentes modalités thérapeutiques évaluées sont les dispositifs oraux amovibles (gouttières essentiellement) ou fixes (orthodontie), l équilibration occlusale en bouche (coronoplasties additives ou soustractives), les thérapies physiques (thérapies manuelles, rééducation, physiothérapie), l acupuncture, 9 )

10 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles les médicaments antalgiques et anti-inflammatoires, la toxine botulique, la chirurgie (extractions dentaires, ATM), la relaxation, le soutien psychologique et l abstention thérapeutique (conseils uniquement). Le nombre de travaux recensés dans la littérature est extrêmement important. De ce fait, nous retranscrivons essentiellement les conclusions des revues de la littérature concernant ce domaine. Globalement, toutes les synthèses de la littérature mettent en avant le faible niveau de preuve de l efficacité des divers traitements sur l évolution de l ADAM. Il apparaît clairement qu il faut privilégier les traitements conservateurs en première intention dans le cadre d un ADAM. Les traitements invasifs comme les meulages sélectifs, l orthodontie ou la chirurgie n ont pas prouvé leur efficacité et sont parfois délétères dans ce cadre-là. Ce sont des traitements de seconde intention, réservés à l échec d un traitement conservateur bien conduit. Il y a bien entendu des cas particuliers qui n entrent pas dans le cadre de ces recommandations (meulage sélectif après mise en place d une prothèse dentaire amovible ou fixe sur support dentaire ou implantaire, responsable d une interférence non-travaillante par exemple). Le traitement conservateur le plus utilisé est la gouttière occlusale. Celle-ci est le plus souvent mandibulaire car elle est moins visible, non gênante pour la phonation, ne perturbe pas la déglutition et peut favoriser un repositionnement de la langue en position haute. Dans certains cas, son positionnement sur l arcade supérieure s impose (supraclusie importante notamment). Différents types de gouttières existent en fonction des indications, avec des modalités de confection et de port spécifiques, que nous ne détaillerons pas. L effet retenu comme étant le plus significatif est l obtention d un relâchement des muscles manducateurs. L efficacité du port d une gouttière sur l ADAM semble supérieure à l abstention thérapeutique, mais similaire à un ensemble d autres alternatives thérapeutiques : application de mesures préventives et d économie articulaire, pratique de techniques de détente musculaire ou de rééducation du rachis cervical, relaxation, acupuncture. Cet élément confirme l absence de lien exclusif entre un trouble de l occlusion et/ou une pathologie discale de l ATM, et le cortège de symptômes de l ADAM. La gouttière conserve sa place dans l arsenal thérapeutique, notamment en cas de parafonction (serrage dentaire ou bruxisme), mais ne doit pas être systématique en première intention. Elle doit s intégrer dans une prise en charge polymodale, notamment en cas de troubles psychologiques avec de mauvaises capacités d adaptation, afin d être efficiente [1, 16, 18, 20, 28, 34, 35, 48, 60, 74, 82, 87, 88, 91]. L analyse des données de la littérature impose plusieurs remarques. La méthodologie des travaux est le plus souvent insuffisante en raison de l absence de groupe contrôle, de randomisation et d évaluation validée et standardisée. Le plus souvent, le faible nombre de sujets ne permet pas de conclure sur l absence de différence (manque de puissance possible). Les résultats souvent contradictoires et la grande hétérogénéité des paradigmes et procédures expérimentales ne permettent pas de tirer de conclusion définitive, d autant plus qu aucune méta-analyse n a été réalisée dans ce domaine. Il nous faut donc être humble et prudent dans notre pratique et rester critique face aux théories stéréotypant les interactions entre posture et COG, car comme nous le rappelle Nietzsche en 1878, les convictions sont des ennemis de la vérité plus dangereux que les mensonges. ( 10

11 Complexe odonto-gnathique et posture Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Bases neurophysiologiques et biomécaniques des interactions entre complexe odonto-gnathique et posture Nous rappelons très brièvement les bases neurophysiologiques permettant de comprendre les relations du complexe odontognathique avec le contrôle postural. Le nerf trijumeau (V) est un nerf mixte. Son contingent sensitif est composé de la réunion au niveau du ganglion de Gasser des nerfs ophtalmique (V1), maxillaire (V2) et mandibulaire (V3), responsables de l innervation de la peau de la face, des dents, de la muqueuse buccale, des ATM et des muscles masticateurs. Les récepteurs sont extrêmement nombreux : nocicepteurs et mécanorécepteurs desmodontaux sensibles à des modifications d épaisseur de quelques microns, récepteurs pulpaires et dentinaires polymodaux, fuseaux neuro-musculaires, organes tendineux de Golgi, et récepteurs articulaires (ATM). Le nerf trijumeau se distribue au sein du tronc cérébral et de la moelle dans trois noyaux : mésencéphalique, sensitif et spinal. L aire nucléaire de la portion motrice, située dans le toit du métencéphale, reçoit des influx bilatéraux par le faisceau cortico-nucléaire, et se distribue par le V3 aux muscles masséter, temporal, ptérygoïdien médial et latéral, ainsi qu aux muscles mylo-hyoïdien, ventre antérieur du digastrique, tenseur du voile du palais et tenseur du tympan [30, 40]. De très nombreux travaux effectués chez l animal et l Homme ont permis d établir une cartographie des connexions neurologiques entre les noyaux centraux du V et de nombreuses structures impliquées dans la régulation des mouvements des yeux et de la tête, ainsi que dans la régulation du tonus postural : noyaux vestibulaires et formation réticulée du tronc cérébral [13, 26, 27, 46, 70, 85], nerfs crâniens oculomoteurs (III, IV et VI) avec le réflexe trigémino-oculomoteur [3, 12, 61], cervelet [56], nerfs crâniens X (nerf vague), XI (nerf spinal) et XII (nerf hypoglosse) et nerfs cervicaux supérieurs [10, 19, 51, 56, 78, 79], motoneurones lombaires [89]. Même si l étude de ces connexions est souvent réalisée chez l animal pour des raisons éthiques et techniques, il existe un réel substrat neurologique aux interactions entre la sphère odontognathique et le système postural, notamment par le biais des relations avec les noyaux vestibulaires qui sont les véritables centres intégrateurs du système tonique postural (fig. 3). Les différents systèmes sensoriels impliqués dans le contrôle postural, communément nommés capteurs posturaux, sont le système visuel, l appareil labyrinthique et le système somesthésique. Ce dernier comprend essentiellement les récepteurs cutanés de la plante des pieds, les récepteurs articulaires et musculaires des membres inférieurs et du rachis, les propriocepteurs des muscles oculomoteurs, et les récepteurs du complexe odontognathique. Enfin, le contrôle postural est sous la dépendance d influx corticaux et sous-corticaux susceptibles de moduler l intégration des différentes afférences sensorielles [29]. On peut donc concevoir par exemple que des stimuli algogènes péri-dentaires puissent entraîner des modifications du tonus des muscles oculomoteurs, cervicaux ou plus à distance. Pour approfondir ces aspects neurophysiologiques, des documents ou ouvrages plus détaillés peuvent être consultés [29, 49, 67]. La connaissance de ces interrelations neurologiques est nécessaire mais non suffisante pour appréhender le fonctionnement du système postural en pratique quotidienne. De nom- 11 )

12 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles breux auteurs ont souligné l existence de liens mécaniques entre le COG et le système postural (cf. chapitres précédents). Plusieurs auteurs ont d ailleurs proposé un système de chaînes musculaires pour éclaircir les relations entre les adaptations posturales de segments corporels distants [9, 15, 21, 72, 81]. La schématisation classique du lien entre les aspects neurophysiologiques et mécaniques peut s exposer de la manière suivante : le système musculaire tonique, mettant en jeu les muscles extenseurs anti-gravitaires (système tonique), est sujet à des tensions asymétriques (asymétries toniques posturales), sources de douleurs. L origine de ces asymétries est liée à une asymétrie de la commande centrale, elle-même secondaire à l intégration d afférences sensorielles perturbées, ou à la mauvaise intégration d afférences non congruentes. En pratique, il semble cependant que le système posturo-moteur obéisse à un schéma de fonctionnement plus complexe. Les contractures musculaires ne s organisent pas uniquement autour des contraintes gravitaires (système tonique), mais également autour de dysfonctionnements segmentaires (système phasique) dont voici une liste non exhaustive : pathologies articulaires périphériques ou rachidiennes, cicatrices pathologiques, pathologies viscérales thoraciques, abdominales ou pelviennes [14]. Ce phénomène d asservissement du système postural à des problèmes locaux est lié à des réflexes segmentaires poly-synaptiques responsables de la mise en place d une stratégie d évitement de la douleur (fig. 3). Il Fig. 3 : Schématisation des relations entre le système trigéminal et les noyaux vestibulaires (partie gauche), et du contrôle vestibulo-spinal et segmentaire de la motricité (partie droite) (inspiré de Dupui, 2003 [29]). ( 12

13 Complexe odonto-gnathique et posture Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. est donc nécessaire de lever les adaptations posturales locales (système musculaire phasique), avant de parler de pathologie posturale liée à une asymétrie tonique, pour laquelle on va s attacher à modifier les afférences des capteurs posturaux (œil, pied et complexe odonto-gnathique essentiellement). Pour déchiffrer correctement les adaptations posturales du patient, il est donc nécessaire d ef - fec tuer, dans un premier temps, un examen programmé, afin d éliminer une pathologie locale ou segmentaire (articulaire, cutanée ou viscérale par exemple) passée inaperçue. Un exemple d approche intégrant cette dimension est celle des chaînes physiologiques (antérieurement chaînes musculaires) proposée par Busquet. Elle présente l intérêt d être une synthèse de plusieurs méthodes décrites antérieurement (Piret et Bézier, Mézière et Struyf-Denis notamment), et propose un décryptage de l anatomie et de la physiologie du système posturo-moteur. La démarche diagnostique est clairement décrite, et permet d être reproduite et communiquée par différents thérapeutes. Elle intègre l analyse de l ensemble du système musculo-squelettique, et les relations contenant-contenu dans l interprétation finale [14]. Cette démarche permet d intégrer les dysfonctionnements segmentaires à l analyse posturale globale. Par exemple, il y a une intrication anatomique et fonctionnelle évidente des différents muscles masticateurs avec les muscles sus et sous-hyoïdiens (fig. 4) et avec les muscles cervico-scapulaires. L os hyoïde est un carrefour musculaire, au croisement des chaînes musculaires sagittales et croisées. La schématisation en chaînes permet de mieux appréhender les multiples possibilités d interactions entre la position mandibulaire et la statique cervico-céphalique, et la difficulté de stéréotyper ces interactions (fig. 5). Fig. 4 : Continuité entre muscles masticateurs et muscles péri-hyoïdiens (d après Busquet, 2005 [14]). Proposition de démarche clinique Les patients vus dans le cadre d une pathologie posturale ont souvent déjà bénéficié de multiples investigations, et d un échec des thérapeutiques traditionnelles. L analyse clinique doit donc être systématique et approfondie, pour dégager la logique des adaptations posturales pathologiques. L interroga - toire permet d établir la chronologie des symptômes, et de mettre en évidence des facteurs 13 )

14 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles Fig. 5 : Illustrations schématiques des chaînes de flexion et extension (à gauche), du carrefour musculaire périhyoïdien (au centre, vue de dessus), et des chaînes croisées de fermeture (à droite) (d après Busquet, 2007 [15]). déclenchants éventuels. L évaluation psychologique ne doit pas être négligée, d autant plus qu il s agit d une pathologie douloureuse chronique. L examen physique doit être programmé et précis. Il n est effectivement pas rare de voir des patients pour une pathologie dite posturale (car chronique), alors qu il s agit simplement d une lésion locale non diagnostiquée (au niveau des articulations du membre inférieur notamment). L objectif n est pas d aborder ici le détail de l examen postural, mais d insister sur les points essentiels dans l analyse pré-thérapeutique d un dysfonctionnement du COG et/ou du système postural. L examen postural global est d abord statique à la recherche d asymétries anatomiques, puis dynamique à la recherche d hypertonies musculaires. L analyse statique est intéressante car elle reflète l adaptation du corps aux tensions subies. Cependant, l interprétation de certains tests cliniques fait l objet de divergences importantes entre différents auteurs. Par exemple, l analyse des bascules des ceintures dans le plan frontal et horizontal est utilisée par certains comme le témoin instantané de l implication d un capteur postural [9], alors que pour d autres, il s agit d un élément qui ne se modifie qu après plusieurs semaines de traitement, voire qui ne se corrige pas (ceci sans compromettre le résultat fonctionnel) [36]. Cet exemple est intéressant car il illustre la nécessité d utiliser des tests les plus objectifs possible, dont seules les modifications nettes doivent être retenues. L analyse dynamique évalue l état de tonicité de certains groupes musculaires spécifiques (rotateurs cervicaux lors du test de rotation cervicale par exemple), ou plus globalement des muscles extenseurs des membres inférieurs (test de Fukuda et ses variantes par exemple). L évaluation dynamique est incontournable, car l hypertonie de certains groupes musculaires est parfois isolée, sans modifications anatomiques statiques concomitantes. Enfin, le praticien effectue une synthèse de l examen en essayant de mettre en évidence la logique des adaptations posturales du patient [14]. Les techniques manuelles ont une place importante à ce moment-là, d une part pour diagnostiquer, et d autre part pour traiter les dysfonctionnements segmentaires [5]. La synthèse de l examen est facilitée si celui-ci est standardisé : des anomalies qui parais- ( 14

15 Complexe odonto-gnathique et posture Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. saient très éloignées peuvent s intégrer dans un même schéma dysfonctionnel. La recherche d une cohérence dans la lecture de l examen du patient est essentielle. Il s agit probablement d un élément qui fait défaut dans la littérature concernant les liens entre posture et complexe odonto-gnathique (cf. supra). A condition d être réalisé et interprété de manière rigoureuse, l examen stabilométrique sur plate-forme de force peut être réalisé de manière complémentaire, et apporter des informations objectives et intéressantes sur le contrôle postural du sujet. Le complexe odonto-gnathique est-il coupable, victime, ou simple spectateur des désordres posturaux? En présence d un ADAM isolé, nous rappelons qu il faut privilégier en première intention les traitements conservateurs. La prescription d une gouttière occlusale bien que souvent nécessaire, n est pas systématique, et doit être adaptée à chaque cas. Sa prescription nécessite un examen détaillé des articulations temporo-mandibulaires, des muscles masticateurs, de l occlusion et de la déglutition. L équilibration occlusale par meulages sélectifs ne sera qu exceptionnellement réalisée en première intention. Il est impératif de chercher un trouble orthoptique associé, qui devra être traité avant toute modification occlusale définitive. Des facteurs tels que la présence d une dysfonction linguale, ou la présence de courants micro-galvaniques devront être également pris en charge afin d optimiser les bénéfices thérapeutiques. Dans certains cas, le soutien psychologique et les techniques de relaxation sont les facteurs clés de l efficacité de la prise en charge. Dans la plupart des cas, les techniques manuelles sont indiquées, et sont avantageusement complétées par des exercices d autorééducation. En présence d un trouble postural (avec ou sans ADAM) persistant ou récidivant malgré la correction des dysfonctions segmentaires, l objectif est d identifier le ou les capteurs posturaux déficients. L hypothèse de départ considère que la dysfonction des capteurs favorise ou entretient une hypertonie de certains muscles, engendrant la pathologie douloureuse. Des propositions de protocole d examen existent pour établir une base de communication entre le posturologue et l occlusodontiste [6], mais cette démarche n est pas consensuelle à l heure actuelle. En présence d un trouble postural et d un ADAM, il est toujours difficile de savoir si il y a un lien de causalité ou non entre les deux entités : la simple observation d un ADAM ou de troubles occlusaux n est pas suffisante pour conclure à leur responsabilité dans la genèse du trouble postural. L imputabilité d une dysfonction odonto-gnathique dans la genèse d un trouble postural peut s évaluer de deux manières. La première est basée sur l anamnèse, où la constatation d une pathologie du COG précédant l installation du trouble postural suggère un lien de causalité. La seconde est basée sur l observation d une modification des tests cliniques effectués en fonction des conditions d occlusion dentaire. De manière générale, la modification des afférences trigéminales ne devrait pas modifier le tonus postural [6], en tout cas ne pas générer d hypertonies musculaires. Si les tests semblent pouvoir nous orienter vers un complexe odonto-gnathique coupable dans la genèse du trouble postural, l inverse n est pas évident. En effet, la présence d une altération de la posture cervico-céphalique, de contractures des muscles cervicaux et masticateurs, ainsi que de troubles de l oculomotricité sont susceptibles de modifier les rapports occlusaux et de générer un ADAM. La mise en évidence d un COG victime est difficile à mettre en évidence, et reste souvent une constatation faite a posteriori. 15 )

16 Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles Il faut toutefois être prudent sur l interprétation des tests posturaux, car peu sont réellement validés. Le fait qu un test se modifie entre la condition dents serrées et avec interposition d une cale entre les deux arcades signifie certainement qu il y a une interaction réflexe, mais son pouvoir prédictif du succès d un traitement occlusal n est pas connu. Un élément compliquant la tâche est l absence fréquente de proportionnalité entre l importance de l anomalie observée et son retentissement postural. Le principe général est d effectuer plusieurs tests dont les résultats doivent converger, afin d en tirer des déductions thérapeutiques. En règle générale, une symptomatologie posturale apparaîtrait lorsqu au moins deux capteurs posturaux seraient déficients [9, 36]. Dans la phase thérapeutique, il nous semble plus logique de prendre en charge les capteurs posturaux déficients de manière successive, afin de pouvoir évaluer le résultat à chaque fois. Dans tous les cas, il s agit nécessairement d un travail d équipe trans-disciplinaire, le médecin (ou le posturologue) devant gérer l intervention des différents acteurs de la prise en charge : thérapeute manuel, occlusodontiste, orthoptiste, orthophoniste et podologue. Nous rappelons que l intervention du thérapeute manuel est souvent nécessaire avant d entamer une thérapie posturale pour traiter les dysfonctionnements segmentaires, mais parfois également au cours et à la fin du traitement. CONCLUSION L existence de liens entre le complexe odonto-gnathique et la posture de l individu paraît indiscutable, car il existe de réels fondements neurophysiologiques et biomécaniques aux interactions entre ces deux systèmes. Toutefois, les nombreux travaux effectués à ce sujet, dont la plupart sont de faible niveau méthodologique, ne mettent pas en évidence de lien stéréotypé entre les deux systèmes. La prise en charge d un trouble postural ou d une pathologie du complexe odonto-gnathique doit faire suite à un examen global intégrant les dysfonctionnements segmentaires et les troubles toniques des muscles antigravitaires, avec l objectif de démasquer la logique des adaptations posturales pathologiques. En l absence de niveau de preuve suffisant, l implication d une dysfonction du complexe odonto-gnathique dans la genèse d un trouble postural doit être prudente et raisonnée, pour déboucher sur une prise en charge thérapeutique conservatrice et non invasive en première intention. Les thérapies manuelles sont parfaitement indiquées dans ce cadre-là. Devant le grand nombre de théories et de pratiques très différentes, il est nécessaire de développer des protocoles de recherche clinique de bonne qualité méthodologique à l avenir, en utilisant des approches diagnostiques holistiques et validées. La progression de nos connaissances et la validation de nos pratiques sont essentielles dans ce domaine. RÉSUMÉ L existence de liens entre le complexe odonto-gnathique et la posture de l individu est indiscutable, notamment dans le cadre de la pathologie posturale. Malgré l existence de réels fondements neurophysiologiques et biomécaniques aux interactions entre ces deux systèmes, les nombreux travaux de recherche effectués à ce sujet ne mettent pas en évidence de schéma postural adaptatif stéréotypé en lien avec les dysfonctionnements du complexe odonto-gnathique. La prise en charge d un trouble postural doit faire suite à un examen global intégrant à la fois les dysfonctionnements segmentaires et les troubles toniques des muscles antigravitaires. Cet examen doit permettre au thérapeute de démasquer la logique des adaptations posturales ( 16

17 Complexe odonto-gnathique et posture pathologiques. L implication d une dysfonction du complexe odonto-gnathique dans la genèse d un trouble postural doit être prudente et raisonnée, pour déboucher sur une prise en charge thérapeutique conservatrice et non invasive en première intention. Les thérapies manuelles s intègrent parfaitement dans la prise en charge des dysfonctionnements du complexe odonto-gnathique et des adaptations posturales pathologiques. Il s agit d un domaine où il est surprenant de constater un grand nombre de théories et de pratiques très différentes. Pour faire progresser nos connaissances et valider nos pratiques, il sera nécessaire de développer des protocoles de recherche clinique de bonne qualité méthodologique à l avenir. RÉFÉRENCES Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. [1] AL-ANI MZ, DAVIES SJ, GRAY RJM, GLENNY AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database of Systematic Review 2004; Issue 1(CD002778). [2] AMAT P. Occlusion, orthodontics and posture: are there evidences? The example of scoliosis. J Stomat Occ Med 2009; 2: [3] AUROY P, IRTHUM B, WODA A. Oral nociceptive activity in the rat superior colliculus. Brain Res 1991; 549(2): [4] BOILEAU M-J, SAMPEUR-TARRIT M, BAZERT C Physiologie et physiopathologie de la mastication. Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Médecine buccale 2008; M-10. [5] BONNEAU D Une approche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle. Revue de Médecine Vertébrale et des Articulations Périphériques 2004; 12. [6] BONNIER L, MARINO A, WEBER B Pour un dialogue nécessaire entre posturologues et odontologistes : proposition d un protocole. In: Solal, editor. Physiologie, Techniques, Pathologies. Marseille: Lacour, M ; 2003 p [7] BRACCO P, DEREGIBUS A, PISCETTA R Effects of different jaw relations on postural stability in human subjects. Neurosci Lett 2004; 356(3): [8] BRETON I, NICOLAS P, TORRES J-H Temps buccal de la déglutition salivaire : physiologie et principes de rééducation. Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Médecine buccale 2008; M-10. [9] BRICOT B La reprogrammation posturale globale. Montpellier: Sauramps médical; [10] BROWNE PA, CLARK GT, YANG Q, NAKANO M Sternocleidomastoid muscle inhibition induced by trigeminal stimulation. J Dent Res 1993; 72(11): [11] BUESCHER JJ Temporomandibular joint disorders. Am Fam Physician 2007; 76(10): [12] BUISSERET-DELMAS C, BUISSERET P Central projections of extraocular muscle afferents in cat. Neurosci Lett 1990; 109(1-2): [13] BUISSERET-DELMAS C, COMPOINT C, DELFINI C, BUISSERET P. Organisation of reciprocal connections between trigeminal and vestibular nuclei in the rat. J Comp Neurol 1999; 409(1): [14] BUSQUET L Les chaînes musculaires. Tome 1 : tronc, colonne cervicale et membres supérieurs. 5 e ed. Paris: Frison-Roche; [15] BUSQUET L Les Chaînes Musculaires. Tome V. Traitement du crâne. 2 e ed. Pau: Busquet; [16] CARLIER J-F, RÉ J-P Dispositifs interocclusaux. Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Médecine buccale 2009; K-10. [17] CHENG CF, PENG CL, CHIOU HY, TSAI CY. Dentofacial morphology and tongue function during swallowing. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122(5): [18] CIANCAGLINI R, CERRI C, SAGGINI R et al. Posture and occlusion: hypothesis of correlation. J Stomat Occ Med 2009; 1: [19] CLARK GT, BROWNE PA, NAKANO M, YANG Q Co-activation of sternocleidomastoid muscles during maximum clenching. J Dent Res 1993; 72(11): [20] CLARK GT, TSUKIYAMA Y, BABA K, SIMMONS M. The validity and utility of disease detection methods and of occlusal therapy for temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83(1): [21] CLAUZADE M, MARTY J-P Orthoposturodontie. Perpignan: S.E.O.O; )

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