Constipation: physiopathologie et implications thérapeutiques. JOURNEES DES HGE LILLE avril 2015

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1 Constipation: physiopathologie et implications thérapeutiques 1 JOURNEES DES HGE LILLE avril 2015

2 Constipation: physiopathologie et implications thérapeutiques PLAN: 2 A- Généralités -Définition -Epidémiologie -Facteurs de risques -Cadres nosologiques B- Principes physiopathologiques et implications thérapeutiques: 1- Constipation secondaire 2- Constipation terminale 3- Constipation de progression et syndrome de l intestin irritable(sii) versant constipation

3 Définition de la constipation 3

4 Définition de la constipation: intérêt de l échelle de bristol 4 Selles dures ou fragmentées(>25%) Ne pas méconnaitre la fausse diarrhée du constipé alternance selles duresliquides/bouchon

5 Epidémiologie de la constipation : prévalence 5 Prévalence de la constipation chronique idiopathique dans le monde : Chronic Idiopathic Constipation: Systematic Review and Meta-Analysis ; NATURE ; 2011

6 Epidémiologie de la constipation : facteurs de risques 6 Chronic Idiopathic Constipation: Systematic Review and MetaAnalysis ; NATURE ; 2011

7 7 Constipation : physiopathologie Constipation secondaire: constipation symptôme CADRES NOSOLOGIQUES Constipation terminale : dyschésie Constipation de progression(90%): constipation maladie incluant SII

8 I) Constipations secondaires : principales étiologies 8 Causes coliques Tumeurs, Poic Causes Digestives Origines ano-rectales tumeurs Causes endocriniennes et métaboliques Sténose, Hypothyroidie, Acromégalie, Hypokaliémie Origine périphérique (diabète) Dysautonomie Causes neurologiques Origine centrale Causes psychogènes SEP AVC

9 II ) Constipation terminale : Physiologie de la motricité ano-rectale 9 Mécanismes de la continence: - Organe réservoir : colon distal - Charnière recto-sigmoïdienne : sphincter ouvert : stockage des matières solides dans le colon descendant et le sigmoïde - Rectum : organe compliant : système capacitif (adaptation d un volume important sous une faible pression) - Anus et sphincters : organe résistant : système résistif

10 II ) Constipation terminale : Physiologie de la motricité ano-rectale 10 Continence : conditions basales Pression anale > Pression rectale Pas d issue de gaz ni de matières effet de l activité

11 II ) Constipation terminale : Physiologie de la motricité ano-rectale 11 Mécanismes de la défécation:

12 II ) Constipation terminale : Physiopathologie 12 Dysfonctionnement ano-rectal responsable d un trouble à l évacuation des selles Dysfonction des sphincter Hyposensibilité de l anus -Hyporéactivité rectale Dyssynergie anorectale mégarectum origine neurologique Troubles de la statique pelvienne

13 II ) Constipation terminale : Physiopathologie 13 Dysynergie ano-rectale : dysfonction sphincter de l'anus Anisme : absence de relaxation/contraction paradoxale du sphincter strié de l anus et du muscle pubo-rectal lors de la défécation (obstacle fonctionnel) Figure 1. Tracé manométrique d'anisme Au cours de la poussée abdominale, la pression intrarectale augmente de façon physiologique. Augmentation de la pression au niveau du sphincter externe fermeture du canal anal. Normalement, une diminution de la pression devrait être enregistrée. Michel dapoigny, hepato-gastro,2000

14 II ) Constipation terminale : Physiopathologie 14 Hyposensibilité rectale: suppression du besoin exonérateur Deux étiologies principales : neurologique/méga-rectum(congénital ou acquis) Mégarectum: élévation importante des seuils de perception de la distension rectale et du volume maximal tolérable. Hyporéactivité rectale: absence de contraction rectale lors des efforts de défécation (inertie rectale), le plus souvent liée aux pathologies neurologiques périphériques.

15 II ) Constipation terminale : Physiopathologie 15 Trouble de la statique pelvienne Procidence rectale interne/prolapsus rectal Rectocèle: hernie à interne: invagination de la travers la partie basse paroi rectale dans le canal de la cloison rectoanal lors de l effort de vaginale poussée Syndrome du périné descendant: Descente anormale de l angle ano-rectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne poussée exonératrice moins efficace Sigmoidocèle: Hernie d une partie du sigmoïde au sein de l espace rectovaginal ralentissement recto sigmoïdien et rétention des matières dans le sigmoïde

16 II ) Constipation terminale : implications thérapeutiques TRAITEMENTS MEDICAUX MHD:fibres++ Laxatifs PO/Lavements Irrigation rétrograde transanale indiquée pour les constipation terminale d origine neurologique+ 16 Rééducation périnéale: biofeedback.. ET CHIRURGICAUX Prolapsus rectal: rectopexie: fixation du rectum aux structures osseuses adjecentes Stimulation racines sacrées(s3++)(hors troubles statiques)

17 II ) Constipation terminale : implications thérapeutiques Biofeedback 17 Essai contrôle sur 109 malades atteints d anisme Efficacité du biofeedback = 80% sur les difficultés d'exonération (poussée abdominale, sensation de défécation incomplète, impression de selles bloquées) Vs 40 % dans le bras traitement laxatif (laxatifs et sessions d'entretien avec un thérapeute). Effet similaire à 24 mois après le début du traitement. Biofeedback Is Superior to Laxatives for Normal Transit Constipation Due to Pelvic Floor Dyssynergia gastroenterology, 2006.

18 II ) Constipation terminale : implications thérapeutiques Biofeedback 18 Amélioration des données de la manométrie ano-rectale dans le groupe biofeedback. Evacuation manuelle = facteur prédictif d inefficacité du biofeedback dans cette étude Biofeedback Is Superior to Laxatives for Normal Transit Constipation Due to Pelvic Floor Dyssynergia gastroenterology, 2006.

19 III) Constipation de progression : physiologie de la motricité colique 19 Systeme nerveux intrinseque et extrinsèque Système nerveux intrinsèque (plexus d Auerbach et Meissner) systeme hormonal Système nerveux extrinsèque (Système nerveux sympathique et parasympathique) Sérotonine Histamine Récepteurs 5-HT Cellules musculaire lisse Calcium ATP Filament actine myosine Modulation des mouvements péristaltiques Contraction musculaire

20 III) Constipation de progression : physiologie de la motricité colique 20 Cellules Cajal Activité électrique spontanée (pacemaker) Mouvement rétrograde et antérograde = exposition longue du contenu colique Salve électrique de courte durée =mouvement péristaltique de faible amplitude Récupération : Eau Electrolytes Calories Salve électrique de longue durée = mouvement péristaltique de grande amplitude Excrétion des matières non digérés Mouvement antérograde = progression du bol fécal

21 III) Constipation de progression : physiopathologie de la constipation maladie 21 Constipation de progression Manométrie anorectale normale + Diminution activité myoélectrique Altération durée / amplitude/ fréquence des contractions de hautes amplitudes dans tous les segments coliques Ralentissement du transit colique Temps de transit ralenti

22 III) Constipation de progression : physiopathologie multifactorielle au cours du SII la Troubles motricité Facteurs psychologiques Perturbation du microbiote Hypersensibilté viscérale Augmentation de la perméabilité

23 III) Constipation de progression : physiopathologie multifactorielle 23 Trouble de la motricité au cours du SII Physiopathologie des TFI et implications thérapeutiques- Spasmes jéjunaux Philippe Ducrotté - Post U (2013) Réponse colique à l alimentation excessive et/ou prolongée Contractions iléales de grande amplitude Ralentissement du transit des gazs

24 III) Constipation de progression : physiopathologie multifactorielle 24 Rôle de l'hypersensibilité viscérale 50 à 60 % des malades Trouble de l intégration cérébrale des influx sensitifs digestifs Dysfonctionnement du système des contrôles inhibiteurs diffus (CIDN) Hyperexcitabilité neuronale dans la corne postérieure de la moelle Hypersensibilité périphérique où les neurones afférents primaires seraient anormalement stimulés par des médiateurs

25 III) Constipation de progression : physiopathologie multifactorielle 25 Rôle du microbiote Observation d anomalies qualitatives et quantitatives de la flore chez les patients atteints du SII. Lee KJ, Tack J. Altered intestinal microbiota in irritable bowel syndrome. NeurogastroenterolMotil 2010

26 III) Constipation de progression : options thérapeutiques au cours du SII 26 Post U (2013) Physiopathologie des TFI et implications thérapeutiques, P.ducrotté

27 III) Constipation de progression : exemple du linaclotide Mode d action 27 Amélioration du score d inconfort abdominal,score de difficultés d exonération,des ballonnements et de la qualité de vie et augmentation du nombre de selles Two Randomized Trials of Linaclotide for Chronic Constipation,NEJM

28 III) Constipation de progression : Règles hygiènodiététiques 28 Régime riche en fibres Augmente la fréquence et améliore la consistance des selles Diminue le recours au traitement laxatif. Améliore tous les symptômes de la constipation versus placebo ( 86,5% vs 47,5%) Introduction progressive et fractionnée: objectif 15 à 40 g de fibres solubles/j. Fibres insolubles = effets secondaires à type de ballonnement et flatulence.

29 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 29

30 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 30 Laxatifs de lest = mucilages Non digérés Non absorbés Action mécanique en augmentant le volume des selles Effets secondaires proches de ceux des fibres: ballonnements, flatulences.

31 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 31 Laxatifs osmotiques : Macrogol Attirent l eau dans la lumière intestinale Action plus rapide que les mucilages Facilitent l exonération Respectent la muqueuse Peu d effets secondaires Augmente le risque de décompensation d une incontinence anale

32 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 32 Laxatifs sucrés (lactulose et sorbitol) Non absorbables Mécanisme double Effet osmotique Modification de la flore endogène Météorisme et flatulences plus fréquents qu avec les laxatifs osmotiques purs.

33 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 33 Laxatifs stimulants anthracéniques Production de glucosides actifs=> augmentent les secrétions hydroélectrolytique et stimulent la motricité colique Seraient responsables de «colites aux laxatifs» et de mélanose colique

34 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 34 Laxatifs lubrifiants=paraffine huile inerte, acalorique, non absorbable. Action mécanique de lubrification et de retard à l absorption de l eau en tapissant la muqueuse. Peu adapté au traitement de la constipation chronique Augmente le risque de malabsorption des vitamines liposolubles

35 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 35 Suppositoires et lavements Glycérine: effet lubrifiant Eductyl: Action mécanique par libération de gaz => stimule le reflexe exonérateur. Normacol/Microlax: Action mécanique et osmotique

36 III) Constipation de progression : Différentes classes de laxatifs 36 Prokinétiques = agonistes 5HT4 75% des patients répondeurs à S4 le sont à S12 CJP: > 3 selles/semaine Posologie: 2mg Traitement couteux, non remboursé AMM chez la femme en échec des traitements laxatifs classiques A Placebo-Controlled Trial of Prucalopride for Severe Chronic Constipation.Michael Camilleri et al, NEJM

37 Merci pour votre attention!