Les lombalgies : Un aperçu. Dr Patrick Liang, M.D. Service de rhumatologie CHU Sherbrooke

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1 Les lombalgies : Un aperçu Dr Patrick Liang, M.D. Service de rhumatologie CHU Sherbrooke

2 Cas No 1: Homme, mécanicien, 52 ans, 3 ans de douleur stable, sans irradiation, pire en fin de journée, réponse médiocre aux AINS, pas de raideur matinale. Revue des systèmes rien à signaler. Ex Phys : discrète rectification de la lordose lombaire, restriction discrète à la flexion. HDx et investigation suggérée Traitement recommandé

3 Cas No 2 : Femme, 48 ans, 4 mois de douleur irradiant au genou droit, pire en fin de journée et à la mise en charge, pire assise. Continue à travailler. Rev Sys r à s. E/P : Limitation de la flexion latérale droite > gauche avec douleur, douleur à la palpation para vertébrale droite à hauteur de L2-L3, ex neurologique normal HDx et investigation suggérée Traitement recommandé

4 Cas No 3 : Homme, 42 ans, douleur depuis 4 mois, pire depuis 1 semaine, irradiée à la jambe droite jusqu au pied, boiterie à droite. Lasègue +, marche sur les orteils mais pas sur les talons (faiblesse à la dorsiflexion à droite), réflexes normaux, hypoesthésie à la région latérale de la jambe droite et au dos du pied. HDx et investigation suggéré Traitement

5 Cas No. 4: Homme, 32 ans, lombalgie mécanique de longue date pire depuis 24 heures avec limitation importante à la mobilité et difficulté à uriner. L examen montre un tonus annal diminué et une hypoesthésie péri-annale. HDx et investigation Traitement

6 Cas No. 5: Homme, 27 ans, lombalgie chronique irradiée aux 2 fesses, pire le matin avec raideur matinale de 1 heure, le réveille la nuit, bien soulagée par les AINS. Un épisode d uvéite antérieure dans le passé. Ex Phys: rectification de la colonne lombaire avec mobilité très diminuée. HDx et investigation Traitement

7 Cas No 6: Femme 47 ans, douleur lombaire pire la nuit, la réveille, mieux pendant la journée. Perte de 4 kg dans les 3 derniers mois. Revue des systèmes normale. L examen montre une douleur bien localisée à la palpation et à la percussion de l apophyse épineuse de L2 HDx et investigation Traitement

8 Cas No 7: Femme, 72, MPOC avec prise chronique de CE, frêle, lombalgie chronique dans tous les segments avec épisode aigu depuis hier en bas du dos. Grande difficulté à la mobilisation, mise en charge et station debout impossibles. Plusieurs points douloureux à la palpation de la colonne, pire à la palp du sacrum et du bassin. Ex neuro normal. RX fracture par écrasement de T12. HDx et investigation

9 Cas No 8 : Femme, 45 ans, originaire de l Amérique du sud, douleur dorso-lombaire progressive depuis 7 mois; sudation nocturne. Ex Phys : douleur à la palpation et à la percussion de D12 et de L1. HDx et investigation.

10 Cas clinique #9 Vous voyez une fille de 8 ans aux prises avec une lombalgie aiguë qui évolue depuis 12 jours. Pas de trauma récent. Infection des voies respiratoires il y a 1 mois, autorésolutif ne veut plus jouer, et refuse même de marcher. Pas de symptôme neurologique; pas de trouble sphinctérien. À l examen, souffrante. Subfébrile. Se laisse à peine toucher la région lombaire, en raison de vive douleur à la région lombaire haute. Ne veut se pencher dans aucune direction. Examen neurologique sans particularité. Mécanique ou inflammatoire? Y a-t-il des red flags? A-t-on besoin d imagerie diagnostique? Cette patiente a-t-elle vraisemblablement une arthrite juvénile?

11 Définitions La lombalgie est un symptôme Lombalgies communes : douleurs lombaires liées à une dysfonction du segment mobile intervertébral ( disques, facettes, muscles, ligaments) eg discarthrose, arthrose facettaire Lombalgies révélatrices d affection potentiellement plus sérieuses

12 La consultation But principal : Recherche des signaux d alarme: pathologie osseuse (infection, tumeur, fracture, Paget...) pathologie neurologique spondylarthropathie séronégative pathologie extrarachidienne (rétropéritoine) Évoquer une lombalgie commune en l absence d autre diagnostic

13 Les 6 bonnes questions Siège de la douleur et ses irradiations Rythme de la douleur Influences des sollicitations mécaniques Mode de début des douleurs Mode d évolution des douleurs Antécédents lombalgiques et/ou sciatiques

14 Siège de la douleur La montrer du doigt Localisation : Localisée : lombaire basse en barre, médiane ou latéralisée, Atypique : douleur diffuse, lombaire haute ou trop latérale Irradiation : Fesse, face post de cuisse voire le membre Latéralement en ceinture Inguino-crurale

15 Rythme de la douleur Rassurant : le rythme mécanique diurne, par activité, minime le matin, max le soir dl aux changements de position nocturne Recrudescence au lever de qq minutes Inquiétant : le rythme inflammatoire à prédominance voire exclusivement nocturne, 2de moitié de nuit, réveil matinal prématuré, max au réveil, minimale au coucher

16 Influence des sollicitations Banalité : mécaniques lombalgie (port de charge, efforts surtout en antéflexion) par position statique prolongée debout ou assise seul le repos les contraintes Recherche de signe d impulsivité non spécifique pression dans le LCR tonus paravertébral

17 Mode de début des douleurs Importance majeure Rassurant : brutale avec facteur déclenchant précis (effort de soulèvement + rotation, faux mouvement en flexion-rotation, chute) Inquiétant : Date de début imprécis Survenue insidieuse, progressive sans facteur déclenchant

18 Rassurant : Mode d évolution des douleurs formes communes évoluent par poussées maximales d emblée, atténuation progressive Inquiétant : douleur évoluant de façon régulière, d un seul tenant permanente s aggravant progressivement

19 Antécédents lombalgiques Rassurant : la consultation après des épisodes similaires Inquiétant : la consultation d emblée pour des lombalgies inaugurales suffisamment intense

20 Examen clinique Recherche d un trouble de statique rachidienne Étude des mobilités du rachis dorso-lombaire Recherche de contractures para-vertébrales et de points douloureux à la palpation Recherche de signes neurologiques déficitaires et d un syndrome téno-cellulo-myalgique Études des mobilités coxo-fémorales et de souffrance sacro-iliaque Examen général

21 Repères anatomiques T3 T7 L4 EIPS Épineuse de L1 proéminente

22 Recherche d un trouble de statique rachidienne malade debout Plan frontal Attitude scoliotique Scoliose Inégalité de longueur MI

23 Plan sagittal Cyphoses Lordoses

24 Étude des mobilités actives et passives rachidiennes Causes d erreurs

25 Résultat : le schéma en étoile x x Importance de la reproductibilité

26 Examen segmentaire : points douloureux et contractures para-vertébrales À noter soigneusement Causes d erreurs La palpation segmentaire

27 Intérêts de la percussion osseuse? Focalise un niveau pathologique fracturaire et/ou tumorale Démasque des fractures occultes du bassin Doit reproduire la douleur ressentie

28 Recherche de signes dure-mériens : impulsivité (valsalva, Lhermitte, défécation, toux ) Recherche de souffrance radiculaire et de déficits neurologiques L5/S1 L3/L4

29 Recherche de signes de souffrance des articulations sacro-iliaques et coxofémorales Valeur des tests sacro-iliaques Examen général

30 Lombalgies «plus préoccupantes» Rares (< 5 % ), mais y penser systématiquement car potentiellement graves Comment les suspecter cliniquement? Début progressif, insidieux sans facteur déclenchant Topographie et rythme atypiques Intensité, ténacité, aggravation progressive des douleurs Absence d antécédents lombalgiques Raideur globale et intense du rachis lombaire à l examen Examens complémentaires justifiés d emblée

31 Étiologies : douleur d origine variées Tumorale maligne Myélome Métastase Inflammatoire Spondylarthropathies SAPHO Tumorale bénigne Fracture ostéoporotique Ostéome ostéoïde Paget Neurinome, chordome Extra-rachidiennes Infectieuse Anévrysme aortique Spondylodiscite Autres (uro-lithiase, T. Sacro-iliite viscérales, fibrose rétropéritonéales) Méningo-radiculites FONCTIONNELLES Le bilan dépend des orientations diagnostiques RÉFÉRER

32 Au terme de l examen clinique Aucun examen complémentaire ne doit être systématiquement demandé s il n y a pas d orientation clinique précise le justifiant

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