FAIRE. LE PERINEE, Place du chirurgien et du plasticien: Que faire ou ne pas faire? 7 lésions élémentaires. Evaluer les troubles fonctionnels
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- Adrien Paré
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1 LE PERINEE, Place du chirurgien et du plasticien: Que faire ou ne pas faire? J. MOUCHEL Groupement Européen de Périnéologie France 7 lésions élémentaires ( NFC ) Rupture du Noyau fibreux perinéal hyperlaxite des parois du 1er segment vaginal hyperlaxité de la paroi anterieure du 2eme segment vaginal hyperlaxite de la paroi posterieure du 2ème segment vaginal rupture du sphincter anal defects musculaires des releveurs (pubo-rectal ( plaque et Neuropathie pudendale Evaluer les troubles fonctionnels FAIRE L interrogatoire doit s interesser aux 3 filières: -urinaire - genitale -digestive URINAIRE ( circonstances ) IUE Imperiosités dyurie-nycturie mictions involontaires potomanie ( jour garnie (oui/non, combien par infections urinaires evaluation objective par Pad-test DIGESTIVE Dyschesie (douleurs, manœuvres ( endo-rectales périnéales, vaginales, voire Incontinence anale gaz (combien/jour, semaine ou mois= ( soiling matières (idem ou simple Discrimination ( séquestre selles (moulées, fragmentées, proctalgies fugaces fissure anale, hémorroides Protrusion 1
2 GENITALE ( frotte Protrusion (boule qui sort et qui vulvodynies (vestibulaires, ou face externe (? gauche des lèvres, prédominantes à qualite des rapports (normaux, douloureux, avec hypo ou a-orgasmie si symptômes evocateurs d une neuropathie, existence d un Sexual Arousal Syndrome. EXAMEN CLINIQUE Integré dans un examen somatique (palper des seins) et pelvi-perineal complet (fcv, évaluation endomètre, evaluation uterus et ( ovaires Doit aussi s intéresser aux 3 filières 4 Outils: l œil, les doigts, l echo, le Perineocaliper. L OEIL La vulve: dystrophique, fermée, ouverte, protrusion spontanée ou à la poussée le NFC: distance ano-vulvaire, paroi vaginale posterieure integrée l anus: forme, situation au fond du pli fessier, disparition du pli, anus plus ou moins saillant (anus cône), prolapsus à la poussée: les «cèles» exprimées en cm par rapport à l hymen, presence et degré d un prolapsus rectal LES DOIGTS Dans le vagin - Tonicite NFC - etat et tonicité des pubo-rectaux (rupture, contractilité, fatigue avec contractions «polyphasiques») - situation du col - glissement col vesical et urétre à la poussée - rectum vide ou plein LES DOIGTS Sur la vulve - Rouler-Palper - sensibilite (hyper ou hypo) - Reflexes (clitorido-anal, anal) LES DOIGTS Dans l anus et le rectum - tonicite de base et à la contraction du sphincter anal et du NFC -rectocele - elytrocèle - etat de la plaque (defect, tonicité) - situation et mobilité coccygienne - signe de Tinel sur le canal d Alcock - souplesse ou fibrose de l espace interligamentaire 2
3 L ECHO Vaginale - evaluation uterine et ovarienne Introitale - filière urinaire: urètre, vessie, jonction uretro-vesicale statiques et dynamiques - NFC, sphincter anal (externe et interne), angulation ano-rectale, longueur du canal anal Périnéale retro-anale - plaque LE PERINEOCALIPER examen dynamique pour quantifier la descente périnéale à la poussée Beco J., Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of descending perineum with positive anti-sagging test. BMC surgery, 2008, 8(1):13 AUTRES ACCESSOIRES Defecographie dynamique - intussusception IRM dynamique -source d artefacts et d interprétation difficile -surestime les lésions anatomiques par rapport aux troubles fonctionnels -mais l IRM peut démasquer d autres ( sacrées lesions (medullaire, lombaires, l electrophysiologie des nerfs honteux et le doppler des vaisseaux honteux A la fin TENTER DE RAPPROCHER LE FONCTIONNEL ET L ANATOMIQUE pour définir une prise en charge et son niveau Si troubles anatomiques sans gêne fonctionnelle: NE RIEN FAIRE Si gêne fonctionnelle sans defects anatomiques: EVOQUER UNE AUTRE CAUSE (notamment neurologique périphérique ou centrale, vasculaire) et traitement symptomatique médicamenteux ou physiotherapique 3
4 Si gêne fonctionnelle avec defects anatomiques mineurs, modérés ou neuro-musculaires isolés: EVOQUER UNE AUTRE CAUSE (notamment neurologique périphérique ou centrale, vasculaire) et traitement symptomatique médicamenteux et/ou physiotherapique (avec récuperation anatomique (! possible Si gêne fonctionnelle avec defects anatomiques significatifs: Batir le scenario du film depuis le ou les 1er defects probables et la situation actuelle et proposer une prise en charge globale des différents defects qui le méritent en tenant compte de l âge et de l état général de la patiente. LIFTING VAGINAL ANTERIEUR Ou suture du fascia de Halban et colpectomie ( anterieure anterieure (colpoperineoraphie - pour bien l individualiser, se rappeler qu il est en continuité avec les utero-sacrés - ne pas faire de suture en paletot (decollement ou ( vesicale distorsion - se rappeler qu en avant il diverge vers 2h et 10h pour former les ligaments pubo-uretro-vesicaux - l importance de la colpectomie varie en fonction de l importance de la cystocele LIFTING VAGINAL ANTERIEUR ( SSU Mini-Vaginal-Tape (MVT ou IL FAUT BIEN SAVOIR QUE ce n est pas un montage solide si il est isolé, il ne corrige que l hypertrophie conjonctive, l absence de dégradation secondaire sera liée à la reconstitution du noyau fibreux périnéal Basé sur la physiopathologie du pied et du tuyau 4
5 LIFTING VAGINAL POSTERIEUR Ou suture du fascia de Denonvilliers et colpectomie posterieure (colpoperineoraphie ( posterieure - se rappeler que lui aussi est en continuité avec les utero-sacrés - plus mince en regard du 2ème segment vaginal - il n y a pas lieu de le dissocier de la muqueuse ( élytrocèles vaginale (en dehors de certaines LIFTING VAGINAL POSTERIEUR - l importance de la colpectomie varie en fonction de l importance du tissu cicatriciel, elle a une forme en «flamme de bougie», sa largeur depasse rarement 1cm au niveau de l hymen, elle doit aller jusqu au col ou la cicatrice vaginale - sa suture se fait en 1 plan prenant muqueuse et fascia - ce n est pas un montage solide s il est isolé, il ne corrige que l hypertrophie conjonctive LE NOYAU FIBREUX CENTRAL Classique «myoraphie», nos particularités sont: - la suture spécifique de l aponévrose ( fascia périnéale (en continuité avec le - la suture spécifique des bulbo-caverneux et des transverses (dont les extremités fibreuses cicatricielles ont été dissociées de l aponevrose périnéale en ( dissection début de - se rappeler que les bulbo-caverneux sont sous la peau de la base des grandes lèvres - se rappeler que la boucle inferieure du sphincter externe fait partie du NFC - utiliser une aiguille de taille suffisante pour charger les muscles 5
6 LE NOYAU FIBREUX CENTRAL C est généralement le temps le plus court qui termine la plupart des interventions. Il faut 3/4 d heure pour traiter les conséquences: lifting vaginal anterieur pour la cystocèle MVT pour le traitement de l IUE lifting vaginal posterieur pour la rectocèle plus le temps de l HVV éventuelle, alors qu il faut 10 minutes pour traiter la cause habituelle de tous ces defects mais ce temps est essentiel car c est la qualité de sa reconstruction qui conditionne le résultat à long terme. LA SPHINCTEROPLASTIE ANALE Ou plus exactement la reconstruction du canal anal. Dans les cas d incontinence anale avec lesions anatomiques du canal. Lésions traumatiques post obstétricales post cures de fistules ano ou rectoperinéales 2ème temps de l intervention de Musset LA SPHINCTEROPLASTIE ANALE La technique est celle de Shafik avec dissection des différentes structures et reconstruction du sphincter interne et des structures musculaires externes encore présentes. Pour votre information consulter: et pour votre formation: entrainez-vous sur des périnées porcins LA MYORRAPHIE RETRO-ANALE Dans les cas de: descente périnéale (>1cm). Verticalisation de la plaque troubles fonctionnels multiples et de defects anatomiques associés prolapsus rectal associé LA MYORRAPHIE RETRO-ANALE - Incision sagittale retro-anale - dissection du ligament ano-coccygien - dissection des bords de la plaque au niveau du raphé - suture des bords de la plaque et des defects eventuels en protégeant le rectum sus-jacent - levator-plasty (suture de la paroi rectale aux bords centraux de la plaque) en cas de prolapsus rectal - remise en tension de l ano-coccygien LA NEUROLYSE PUDENDALE TRANS- PERINEALE 6
7 (Shafik s Procedure) - Para-anal incision of 4-5cm - Opening of the ischio-rectal space - Finger locate the inferior rectal nerve and is led up to the pudendal nerve and the distal opening of the Alcock canal - then scissors guided by the finger open the interior wall of the Alcock canal to the inter-ligament space Short incision and short time (5-10 ( side minutes for each good access to the pudendal canal opening of the inter-ligamentary space possible if complete (section of the ( fascia interligament without ligamentary section respect for the Levator Plate BUT TOTALLY BLIND (eyes are on the tip of the fingers!!) So it s a procedure difficult to show and to learn! Case Report: BEL. M.C., 51years, prévious hysterectomy Functional Troubles: Perineodynia ( Pad-test>26g ) Stress Incontinence ( micturitions/day Urge Incontinence (> 18 Anal Incontinence (gas daily, feces 1- ( 3/week Dyschesia Vulve ouverte rupture NFC uretrocele avec IUE objective cystocele 1 rectocele 1 anus en demi cercle avec rupture sphincterienne perinée descendant >1cm atteinte pudendale ( video ) Anatomical Situation 7
8 Anatomical Situation 18 mm Rest Cystocele Rectocele Enterocele Descending Perineum Anatomical Situation Defect in the left para-anal part ( video ) of the levator plate 54 mm Straining Surgery 2006/04/14 Anterior Vaginal Lifting Mini-Vaginal-Tape Posterior Vaginal Lifting Restoration of the central perineal body Anal Sphincteroplasty Post-Anal levator plate myoraphy (with ( defect closing of the left Trans-Perinéal Pudendal nerve Decompression Post-Operative Control (2006/07/06) Functional: Perineodynia: 0 Stress Incontinence: 0 Urge Incontinence: 6 to 12 micturitions/day Anal Incontinence: 0 Dyschesia: 0 Post-Operative Control (2006/07/06)Anatomical: Post-Operative Control (2006/07/06) Anatomical: Rest Straining 14 mm 8
9 Post-Operative Control (2006/07/06) Anatomical (video): AVIS AUX AMATEURS Chirurgie exigeante resultats fonctionnels immédiats peu spectaculaires et sensibilite périnéale de plusieurs mois instrumentation adaptée Instrumentation Instrumentation Instrumentation NE PAS FAIRE 9
10 myorraphie «haute»des releveurs suspensions prothèses tension-free conjonctif pseudo-périnéologie (conséquences plutôt que causes) -suivre aveuglément les «modes» diffusées par les «KEY-Leaders» et qui, comme toutes les modes, doivent changer régulièrement -céder aux sirènes de la CCAM démarche plus statique que dynamique En conclusion dans les 7 gestes proposés savoir resister au perfectionnisme et se limiter à ceux qui seront bien tolérés en fonction de l âge et de l état général Faites ce que vous voulez mais en gardant à l esprit que la Perinéologie, c est d abord comprendre un équilibre pour le respecter. Dans cet esprit, le terme de troubles de la statique pelvienne n est pas adapté, il conviendrait plutôt de parler de troubles de ( Spinosa ) la dynamique pelvi-périnéale. 10
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