J AI MAL AU GENOU. Que dois-je faire? Dr Norbert TEISSEIRE- Rhumatologue-MMO (médecine manuelle ostéopathie)

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1 J AI MAL AU GENOU. Que dois-je faire? Dr Norbert TEISSEIRE- Rhumatologue-MMO (médecine manuelle ostéopathie) Le diagnostic d une douleur du genou est sans doute l un des plus délicats à poser, si l on ne veut pas tomber dans les facilités des classiques syndrômes fémoro-patellaires (douleurs de rotules), ou méniscaux. Nous n envisagerons pas ici l intégralité des causes et des traitements des douleurs du genou, mais une démarche simple et efficace (éprouvée), en insistant sur les pathologies qui relèvent des thérapeutiques manuelles, et nous verrons qu elles sont très fréquentes. Plan de la démarche. 1- Mode de survenue et profil évolutif. 2- Examen programmé du genou et du membre inférieur. 3- Gonalgies relevant d un traitement par un MMO. 4- Abord thérapeutique complémentaire possible. I- MODE DE SURVENUE DE LA DOULEUR ET PROFIL EVOLUTIF (quelques questions clés orientent rapidement vers certaines étiologies) A- Brutal a- traumatique : le traumatisme peut être direct ou indirect Les réflexes de base : - un gonflement rapide, ferme à la palpation, chaud. évoque une hémarthrose, et implique la ponction évacuation immédiate. - Pas ou peu d épanchement, mais impotence marquée évoque une contusion osseuse (l importance de l œdème sera bien appréciée sur l IRM) - Schématiquement, en phase dite «récente» (2 semaines), pas de geste manuel de type mobilisation, et encore moins manipulation. Au-delà, on pourra envisager des techniques manuelles sur certains dérangements méniscaux b- non traumatique : - inflammatoire : il peut s agir de n importe quel rhumatisme inflammatoire et notamment une arthrite septique (quel que soit l âge, mais fièvre et altération de l état général orientent vers une cause infectieuse : c est une des douleurs les plus aigües de la rhumatologie)

2 Les rhumatismes d origine virale, ou réactionnels à des infections bactériennes, un rhumatisme chronique débutant (polyarthrite rhumatoïde, pelvispondylite rhumatismale à forme périphérique, autres rhumatismes immunodépendants) Une poussée de rhumatisme micro-cristallin (goutte, chondrocalcinose, ). La liste reste longue, et au moindre doute, un avis rhumatologique s impose. - non inflammatoire : c est le domaine des troubles posturaux (+/- étagés) et des douleurs projetées (à partir du rachis notamment). L examen repèrera d emblée un vice postural du pied, ou d orientation des axes des membres inférieurs. L examen attentif de la hanche est une priorité (la plupart des coxopathies (affections de la hanche) se manifestent par une gonalgie (et notamment l arthrose de hanche débutante). L examen du genou très détaillé permettra de noter des dysfonctionnements éventuels de cette articulation (secteur fémoro-tibial, et fémoro-rotulien), de repérer des signes en faveur d une participation du rachis +++ (L5 et Thoracique bas en particulier). Dans le cas d irritation à partir du rachis, une très forte orientation est fournie par le réveil des douleurs au lit, alors que la gêne est peu prononcée voire inexistante dans la journée (en charge). B- Progressif a- Circonstances micro-traumatiques récentes C est le cas du syndrôme rotulien déclenché lors d un travail contraignant (à genou et longtemps) et surtout inhabituel. b- Absence de facteur déclenchant patent. L on évoque avant tout (surtout après 45 ans) une arthrose du genou, de siège fémoro-tibial (portant) ou fémoropatellaire (frottement).

3 Rappelons la coxarthrose : la douleur vers le genou est réveillée lors du soulèvement contrarié de la cuisse, ou la mise en rotation interne forcée ( qui est limitée), mais ces signes n existent pas du côté opposé ). Les douleurs projetées à partir du rachis : - dans le cas d une sciatique ou d une cruralgie, le diagnostic est facile si la douleur du genou a précédé de quelques jours la poussée de radiculite aigüe (inflammation de la racine nerveuse à sa sortie de la colonne vertébrale). - Le diagnostic est plus délicat si la radiculalgie est tronquée, ou dans les dérangements intervertébraux mineurs (Robert MAIGNE).. que nous aborderons dans l examen programmé. II- EXAMEN PROGRAMMÉ du GENOU et du MEMBRE INFÉRIEUR. A- L examen de la hanche est le préalable incontournable. Le patient assis de préférence au bord de la table d examen, jambes pendantes : l on met en évidence une diminution de la rotation interne, et cette posture maintenue réveille la douleur au genou, en cas de coxopathie (affection de la hanche). En position couchée sur le dos, la flexion est limitée et douloureuse, avec +/- de déviation en rotation externe ( si ostéophytose de l arrièrefond du cotyle). La flexion contrariée de la cuisse maintenue, réveille la douleur au genou, et affiche une perte de performance par rapport au côté opposé. Si ces signes sont absents, l on peut considérer la hanche comme innocente dans les douleurs du genou. B- L examen des articulations du genou. On apprécie la flexion et l extension passive forcée. On combine à ces deux inflexions de la rotation externe de la jambe (mise en compression du ménisque externe) et de la rotation interne (mise en compression du ménisque interne).

4 L étude de l articulation tibio-fibulaire supérieure (TFS) suit : mobilisation antéro-postérieure et postéro-antérieure : comparaison avec le côté opposé et réveil d une douleur +/- vive en cas de dysfonctionnement de l articulationtfs (attention de ne pas comprimer les structures nerveuses rétro-fibulaires par une prise pulpaire trop énergique. L étude de l articulation fémoro-patellaire (rotulienne) recherche une sensibilité à la palpation de chaque face articulaire (interne et externe) et un signe du rabot, avec réveil de la douleur spontanée du patient avant d a ffirmer que cette articulation est symptômatique (surtout après 50 ans). L appréciation globale de la statique des membres inférieurs, donc des pieds a précédé les mesures précédentes. pied plat valgus gauche C- Les signes neurogènes et l examen du rachis. C est l étude très attentive des loges musculaires et de la peau sur la jambe et la cuisse qui affirmera la participation vertébrale. Les exemples en image qui suivent illustrent les deux cas les plus fréquents (syndrôme cellulo-téno-myalgique de Robert MAIGNE en L5 et T12-L1). Leur mise en évidence impose un examen détaillé du rachis, bien dominé par les médecins titulaires d un DIU (diplôme inter universitaire) de MMO (Médecine Manuelle et Ostéopathie) ; la mise en évidence d une souffrance segmentaire concordante permettra la mise en route immédiate du traitement manuel adapté (après avoir

5 éliminé une affection symptômatique : tumeur, métastase, infection ostéo-articulaire, etc ). C est dire l importance de ne confier son rachis qu à des médecins diplômés et expérimentés. III- Les GONALGIES qui relèvent d un TRAITEMENT MANUEL. A- Pathologie propre du genou. Certains dérangements méniscaux, notamment en phase aigüe. Toutefois les manœuvres appropriées de décoaptation orientée peuvent rendre de grands services dans le cas de méniscose chronique, associées aux thérapies générales (anti arthrosiques ++). Les dérangements de la Tibio-Fibulaire Supérieure : les manœuvres sont bien décrites en page professionnelle ( «Abonnés» Médecine du Sport ). B- Pathologie régionale. Les dysfonctionnements de la coxo-fémorale (hanche) : arthrose protrusive à un stade débutant, pathologie du bourrelet à un stade précoce, certaines tendinopathies (psoas, rectus femoris..). Le traitement isolé de la région coxo-fémorale, s il fait disparaître la symptomatologie au genou, dispensera d investigations coûteuses voire iatrogènes (complications liées à un traitement inapproprié). Les troubles statiques inférieurs (pied, cheville) : relèvent avant tout de soins orthétiques (semelles) et rééducation + massages. Dans certains cas, des mobilisations appropriées de l arrière-pied ou du médio-tarse en particulier seront d un grand secours. Même remarque que pour la hanche : une indication bien posée, de semelles en particulier, est susceptible d améliorer nombre de gonalgies et rachialgies lombaires.

6 C- Pathologie rachidienne. Les symptômes révélateurs : sensation de brûlure à la face externe du genou ( +/- irradiation ascendante ou descendante) + impression de lâchage du genou Mode aigu démarrage, décélération rapide, changement de direction brutal en rotation, redressement de position accroupie (+ lâchage, sans ressaut ni craquement) Mode progressif ou chronique intermittent: effort prolongé, descente en montagne après un certain temps, ou lâchage au relever après musculation ++, démarrage en côte en vélo. Les clés du diagnostic : Les explorations radiographiques du genou sont normales L examen programmé par un médecin MMO : - le syndrôme cellulo-téno-myalgique ( ctm) - la recherche des signes de DIM (dérangement intervertébral mineur) 2 grands tableaux : - le ctm L5

7 - le ctm T12 IV- THERAPEUTIQUES COMPLÉMENTAIRES. La prise en charge manuelle d une douleur du genou, telle que développée dans les chapitres précédents, peut se faire de façon isolée, lorsque l on se situe devant un problème de dysfonctionnement intermittent ou accidentel, en l absence de pathologie chronique évolutive. Dans certains cas toutefois, d autres mesures peuvent ou doivent être prises : une ponction du genou +/- infiltration chez un arthrosique connu, peut être nécessaire pour faciliter la prise en charge manuelle, et rééducative au sens large. Une visco-supplémentation (ou visco-induction) est parfois proposée : elle n a de place qu une fois affirmée la pathologie dégénérative, et dans des cas relativement peu inflammatoire.

8 Les données actuellement disponibles dans la littérature ne permettent pas d affirmer, de façon statistiquement valable, que cette technique fait reculer l âge moyen de mise en place d une prothèse, par rapport à une prise en charge plus classique (en des mains compétentes et expérimentées). La physiothérapie (utilisations d agents physiques) au sens large est une thérapie d appoint, qui ne s inscrit donc jamais en concurrence avec les thérapeutiques manuelles. Elle ne peut donc en aucun cas s y substituer. De plus, si elle est efficace, ce doit être dans des délais rapides (dès les 4-5 premières séances). Les orthèses (semelles, genouillères notamment) n ont d indication qu à titre préventif de complications ultérieures (en cas de trouble statique prononcé), ou pour corriger un trouble postural plus global (et dans ce cas une prescription précoce sera de mise, sous surveillance médicale éclairée : c est essentiellement le cas des orthèses plantaires).

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