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1 ; FICHE DE RENSEIGNEMENT STAGIAIRE Inscription en DU ou DU PEDA ANNÉE UNIVERSITAIRE (STAGIAIRE NON titulaire d un Master MEEF ou titulaire d un Master MEEF d une autre l Académie) N d inscription étudiant (si inscrit précédemment à l U.R.C.A:... Avez-vous obtenu un master MEEF dans une autre académie Non Oui Vous avez obtenu le concours 2015 et vous devez vous inscrire en DU, merci de remplir cette fiche. Si vous êtes titulaire d un titre BAC+4 ou plus, que vous n êtes pas titulaire d un master MEEF et que vous souhaitez obtenir un master MEEF, vous pouvez candidater à une entrée soumise à jury pour une inscription dans le Master correspondant. Dans ce cas vous devez aussi remplir le dossier joint à cette fiche. DU DU PEDA (titulaire d un master MEEF) 1 degré VOTRE SITE DE FORMATION : Reims Châlons Charleville Chaumont Troyes 2 degré CAPES - discipline :... CAPLP - discipline :... CAPET - discipline :... CPE SPSM TC Nom et ville de l établissement d affectation :... ÉTAT - CIVIL NOM DE NAISSANCE :... Prénoms :... Nom d usage :... Votre numéro INE (11 caractères) :... Le n INE comporte 11 caractères. Il est délivré pour toute la durée des études universitaires lors de l'obtention du baccalauréat depuis Ce n figure sur la carte d'étudiant et sur les relevés de notes (bac, licence ) Nationalité :... N de SS Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Sexe : F M Situation familiale : 1 Seul(e) sans enfant 2 En couple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s) 4 En couple avec enfant(s) Etes-vous handicapé(e) au sens de la loi n du 11/2/05? Non Oui Si oui, précisez la nature de votre handicap : Moteur Visuel Auditif Autre (à préciser) Situation militaire : JAPD accomplie JAPD en attente Exempté Service accompli Non concerné(e) ADRESSE Adresse pour l envoi du courrier pendant l année universitaire : Code postal :... Commune :... N de téléphone fixe :... N de téléphone portable :... Courriel personnel 23 rue Clément Ader B.P REIMS CEDEX 2 1/6

2 ÉTUDES BACCALAURÉAT FRANÇAIS OU ÉQUIVALENCE : Année d obtention :... Série... Mention :... Nom de l établissement d obtention du baccalauréat ou de l équivalence : Ville - Département :... 1 re INSCRIPTION DANS L ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR : (préciser l année universitaire) (après le BAC) Dans l enseignement supérieur (hors université) :../. En université française :... /... Préciser le nom et le lieu de l établissement (exemple : Lyon 2) :... A l Université de Reims Champagne-Ardenne :... /... DERNIER ÉTABLISSEMENT (de votre scolarité) FRÉQUENTÉ : Nom et type d établissement fréquenté (lycée, université, IUFM, ESPE etc ) : Ville - Département :... Année :... /... SITUATION LORS DE L ANNÉE UNIVERSITAIRE : Nom et type d établissement fréquenté (lycée, université, ESPE, etc ) : Ville - Département :... Si vous n étiez pas scolarisé(e) pendant l année , cochez la case ci-contre DERNIER DIPLÔME OBTENU (préciser le type de diplôme : licence, master, etc ) :... Année :... /... Ville - Département :... Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis sur cette fiche. A... le... Signature obligatoire, Attention tous les champs de ce document sont obligatoirement à renseigner La loi n du prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez exercer ce droit d accès et de rectification en vous adressant au service scolarité de l ESPE de l Académie de Reims 23 rue Clément Ader B.P REIMS CEDEX 2 2/6

3 Pièces justificatives à fournir pour l inscription : - Photocopie de la carte d identité recto verso ; - Photocopie du dernier diplôme obtenu (attention diplôme et non certification) ou les relevés de notes précisant l admission ou une attestation de réussite ; -Photocopie du master MEEF ou les relevés de notes précisant l admission ou une attestation de réussite s il n est pas le dernier diplôme obtenu - Une attestation d assurance «responsabilité vie privée» ; -Une photo d identité 23 rue Clément Ader B.P REIMS CEDEX 2 3/6

4 DOSSIER DE CANDIDATURE Entrée en MASTER MEEF 2 e année Année universitaire Ce document est destiné aux lauréats du concours 2015 Dossier à renvoyer pour le 17 aout 2015 au plus tard à : SERVICE SCOLARITE ESPE de l Académie de Reims Scolarité Master 2 23 rue Clément Ader Reims MENTIONS parcours (cocher la case du parcours correspondant à votre admission) Sciences Technologies Santé (STS) Sciences de la vie et de la terre (SVT) Mathématiques Physiques Chimie CAPLP Mathématiques Sciences Physiques Sciences Humaines et Sociales (SHS) Histoire Géographie Musique Documentation SHS-STS Education Physique et Sportive (EPS) 1 degré Professorat des écoles Encadrement Educatif (EE) Eco-Gestion CPE Arts Lettres Langues (ALL) Lettres Anglais Allemand Parcours PLP Economie-Gestion option Commerce et Vente Espagnol PLP Anglais / Lettres PLP Lettres/Histoire-Géographie Si vous étiez étudiant-e de l URCA précédemment, indiquez votre n de carte d étudiant-e :... 1 ÉTAT-CIVIL M. Mme NOM DE NAISSANCE :... NOM USUEL :... Prénom :... Date et lieu de naissance :...à... Département :... Situation de famille :... Nombre d enfants :... Adresse fixe (pour l envoi du courrier) : Code postal :... Ville :... Tél. fixe personnel :... Tél. portable :... Courriel Profession exercée : rue Clément Ader B.P REIMS CEDEX 2 4/6

5 2 - TITRES ET ÉTUDES UNIVERSITAIRES (joindre les justificatifs) BACCALAUREAT OU EQUIVALENCE Année d obtention :... Série (pas d abréviation) :... Mention :...Lieu d obtention :... Département :... DIPLÔMES ANNÉE UNIVER- SITAIRE DISCIPLINE ET DOMAINE DE MENTION ÉTABLISSEMENT (nom et ville) Mention Moyenne /20 1 re 2 e session session LICENCE ou validation MAITRISE, MASTER 1 ou validation Préparation d un concours AUTRE Situation universitaire en : Etablissement Ville :... Cycle d études suivi : AUTRES TITRES OU DIPLÔMES EN RAPPORT AVEC LES DOMAINES DU MASTER (joindre les justificatifs)... Je, soussigné-e,... (nom prénom) certifie l exactitude des renseignements portés sur le présent dossier de candidature. DATE :... SIGNATURE OBLIGATOIRE DE L ÉTUDIANT : 23 rue Clément Ader B.P REIMS CEDEX 2 5/6

6 PAGE À CONSERVER PAR LE CANDIDAT COMPOSITION DU DOSSIER DE CANDIDATURE POUR LE JURY DE SELECTION : Le présent dossier de candidature est à compléter, à signer et à renvoyer POUR LE 17 AOUT 2015 AU PLUS TARD à l adresse indiquée page 1, accompagné de toutes les pièces demandées, à savoir : PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER : PIECES OBLIGATOIRES : o relevé des notes des 1 er et 2 e semestres du M1. descriptif du contenu des EC du master suivi si possible, o sujet du travail de recherche, s il a été engagé en M1. PIECES PERMETTANT DE VALORISER VOTRE DOSSIER : o Attestation de compétences informatiques (C2i niveau 1 et niveau 2) ou de compétences en langues (CLES, Toeic ) ; Remarques et informations générales : Les dossiers seront examinés par un jury de sélection qui se réserve le droit, si nécessaire, de convoquer les étudiants à un entretien individuel. Les dossiers incomplets, envoyés par courriel ou parvenus au service scolarité de l ESPE de l Académie de Reims après les dates limites indiquées ne pourront pas être soumis au jury de sélection. Aucun rappel de pièce manquante ne sera effectué. o Les étudiants admis seront contactés fin aout. La fiche de renseignement jointe permettra de ne pas convoquer les stagiaires pour leur inscription administrative qui sera effectuée par la scolarité. La liste des pièces justificatives est la même que pour l inscription en DU 23 rue Clément Ader B.P REIMS CEDEX 2 6/6

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