ACCIDENT AVEC BLESSÉ ET DOMMAGES MATÉRIELS SURVENU À 1 TRAVAILLEUR LE 27 JUILLET 1995 À L'USINE # 1 DE NORCAST CASTINGS INC..

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1 EN X LISTE DE DISTRIBUTION: M. M.,DIRECTEUR NORCAST INC.;,COORDONNATEUR SANTÉ-SÉCURITÉ-ENVIRONNEMENT; M.,REPRÉSENTANT PRÉVENTION; M.,REPRÉSENTANT SYNDICAL; M.,SURINTENDANT USINE #1. TITRE: RAPPORT D'ENQUÊTE D'ACCIDENT DIRECTION RÉGIONALE DU BAS ST-LAURENT SPÉCIFICATION DE L'ACCIDENT: ACCIDENT AVEC BLESSÉ ET DOMMAGES MATÉRIELS SURVENU À 1 TRAVAILLEUR LE 27 JUILLET 1995 À L'USINE # 1 DE.

2 RUE DE LA FONDERIE X SECTION 1 : RENSEIGNEMENT GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT: 1.1 SOMMAIRE: UN TRAVAILLEUR EST BLESSÉ LORS DU LEVAGE D'UN PONT ROULANT À L'AIDE D'UNE GRUE QUI BASCULE AU SOL. 1.2 DATE ET HEURE: LE 27 JUILLET 1995, 1.3 ACCIDENTÉ: VERS 9:15 A.M.. Nom: M. "A" SEXE: ÂGE: FONCTION HABITUELLE: GRUTIER; EXPÉRIENCE DANS CETTE FONCTION: 15 ANS; ANCIENNETÉ DANS CETTE FONCTION: 15 ANS.

3 03 X SECTION II DESCRIPTION GÉNÉRALE: 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT: LA COMPAGNIE EXPLOITE UNE FONDERIE DE FONTE ET D'ACIER. ELLE FABRIQUE LES CÔNES DESTINÉS À BROYER LE MINERAI DANS LES MINES ANSI QUE LES PIÈCES D'ÉQUIPEMENT RELIÉS AU SECTEUR MINIER. LE SITE EXPLOITÉ À COMPORTE DEUX USINES : L'USINE #1 PRODUISANT EN GÉNÉRAL DE L'ACIER ET L'USINE #2 PRODUISANT POUR SA PART DE LA FONTE. 2.2 PRÉSENTATION DE L'ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL: LA COMPAGNIE A ÉLABORER UN PROGRAMME DE SANTÉ ET DE SÉCURITE POUR LES DEUX USINES. UN COMITÉ DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ À ÉTÉ FORMÉ PAR LA COMPAGNIE. ON COMPTE 6 MEMBRES ET LE COMITÉ SE RASSEMBLE UNE FOIS PAR MOIS. UN REPRÉSENTANT À LA PRÉVENTION A ÉTÉ NOMMÉ, M. "B". UN RESPONSABLE SANTÉ ET SÉCURITÉ EST PRÉSENT SUR LES LIEUX DE TRAVAIL À PLEIN TEMPS POUR L'EMPLOYEUR, M. "C"

4 d'intervention 04 SECTION III DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE: 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT: DÛ AU SURPLUS DE TRAVAIL, LA COMPAGNIE A ACHETÉ UN PONT ROULANT USAGÉ SUPPLÉMENTAIRE. LE PONT ROULANT DOIT ÊTRE MIS EN PLACE ET EN SERVICE SUR LES RAILS SITUÉS AU-DESSUS DU PLANCHER DE MOULAGE DE L'USINE # 1. POUR CE FAIRE, ON DOIT LEVER LE PONT ROULANT À L'AIDE D'UNE GRUE À PARTIR DU PLANCHER DE MOULAGE JUSQU'À UNE HAUTEUR DE 25 PIEDS SUR LES RAILS DE SERVICE. LES ÉTAPES POUR LA MISE EN PLACE DU PONT ROULANT SONT LES SUIVANTES: A) LOUER D'UN SOUS-TRAITANT UNE GRUE 25 TONNES, AFIN DE LEVER ET METTRE EN PLACE LE PONT ROULANT; B) FAIRE ENTRER LA GRUE PAR LES PORTES CÔTÉ EST DE L'USINE # 1; C) ATTACHER LE PONT ROULANT AU CROCHET DE LEVAGE DE LA GRUE À L'AIDE DE CHAÎNES; D) LEVER LE PONT ROULANT D'ENVIRON 5 PIEDS, AFIN DE PERMETTRE AUX ÉLECTRICIENS DE PASSER LES DERNIERS FILS ÉLECTRIQUES AUX ENDROITS INNACCESSIBLES LORSQUE LE PONT EST AU SOL;

5 05 E) LEVER LE PONT ROULANT JUSQU'À LA HAUTEUR FINALE EN LE GUIDANT À L'AIDE DE DEUX CORDES À CHAQUE EXTRÉMITÉS DU PONT ET TENUES PAR DEUX OPÉRATEURS; F) DÉPOSER LE PONT ROULANT SUR LES DEUX RAILS; G) MONTER LE CHARIOT TRANSVERSAL SUR LE PONT ROULANT. 3.2 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL: LA SUPERFICIE DE L'USINE # 1 EST DE 150,6 PIEDS PAR 228 PIEDS. LA LONGUEUR DES RAILS OÙ LE PONT ROULANT SERA DEPOSÉ EST DE 184 PIEDS ET S'ÉTEND DU CÔTÉ OUEST AU CÔTÉ EST DE L'USINE. LE PONT ROULANT EST SITUÉ SUR LE PLANCHER DE MOULAGE AVANT LE LEVAGE. LE PONT ROULANT IMPLIQUÉ EST D'UNE LONGUEUR DE 55 PIEDS, D'UNE LARGEUR DE 15 PIEDS ET D'UNE HAUTEUR DE 33 POUCES ET D'UNE CAPACITÉ DE DIX TONNES. L'OPÉRATION DE LEVAGE SE FAISAIT AVEC UNE GRUE D'UNE CAPACITÉ DE 25 TONNES D'UN ENTREPRENEUR PRIVÉ (M. "D" ). IL S'AGIT D'UNE GRUE DE MARQUE BUCYRUS-ÉRIÉ 1966 MODÈLE 45C SÉRIE CN256.

6 06 LE TABLEAU DES CHARGES NOMINALES DE LA GRUE EST ILLISIBLE ET UNE PARTIE EST MANQUANTE. LE POIDS DU PONT ROULANT EST D'ENVIRON LIVRES, VOIR ANNEXE 1. SECTION IV 4.1 L'ACCIDENT: SELON LES TÉMOIGNAGES DE M. "A", M. "B", M. "E", M. "F" ET M. "C", LE 27 JUILLET 1995 VERS 7H00, LA JOURNÉE DE TRAVAIL DÉBUTE POUR L'ÉQUIPE AFFECTÉE À LA MISE EN PLACE DU PONT ROULANT. LE SURINTENDANT, M. "B", SUPERVISE LES TRAVAUX. IL ESTIME LE POIDS DU PONT ROULANT À ENVIRON 9 TONNES (18,000 LBS) ET COMMANDE UNE GRUE DE 25 TONNES DE L'ENTREPRENEUR PRIVÉ LUDGER TURCOTTE INC.

7 07 L'ÉQUIPE PROCÈDE AUX DERNIERS PRÉPARATIFS AVANT L'ARRIVÉE DE LA GRUE ET PROCÈDE AU NETTOYAGE DE L'AIRE DE LEVAGE. LA GRUE ARRIVE VERS 8H15 ET ENTRE PAR LA PORTE ARRIÈRE DE L'USINE # 1 SITUÉ DU CÔTÉ EST. L'OPÉRATEUR DE LA GRUE DESCEND POUR ÉVALUER LA CHARGE À SOULEVEE ET ÉVALUER L'EMPLACEMENT DE LEVAGE. IL DEMANDE À M. "B" LE POIDS DU PONT ROULANT ET M. "B" RÉPOND QUE LE PONT NE PÈSE PAS PLUS DE LBS ET QUE LES CAISSONS SONT VIDES À L'INTÉRIEUR. M. "A" EMBARQUE DANS LA GRUE ET PRÉPARE L'ENGIN POUR L' ARRIMAGE ET LE LEVAGE DU PONT ROULANT. SELON LES TÉMOIGNAGES L'ARRIMAGE DU PONT ROULANT EST FAIT DU CÔTÉ LATÉRAL GAUCHE DE LA GRUE PAR CINQ EMPLOYÉS DE VERS 8H45 LA GRUE LÈVE LA CHARGE DE CINQ PIEDS DU SOL. L'ÉQUIPE D'ÉLECTRICIEN PASSE LES DERNIERS FILS ÉLECTRIQUES AUX ENDROITS NON ACCESSIBLES LORSQUE LE PONT ROULANT ÉTAIT PAR TERRE. M. "A" DÉBARQUE DE LA GRUE ET MENTIONNE À M. "B" QUE LE PONT SEMBLE PESER PLUS QUE 9 TONNES. À CE SUJET, LE SURINTENDANT RÉPOND QUE LE POIDS DU PONT ROULANT N'EXCÈDE PAS 10 TONNES. LES TRAVAUX ÉLECTRIQUES FINALISÉS, LA GRUE SOULÈVE LE PONT ROULANT JUSQU'À UNE HAUTEUR DE 10 PIEDS DU SOL. LA FLÈCHE TOURNE ALORS D'UN QUART DE TOUR ET SE RETROUVE À L'ARRIÈRE DE LA GRUE.

8 08 DAVID ST-PIERRE L'OPÉRATION DE LEVAGE DU PONT ROULANT JUSQU'À SA POSITION FINALE DÉBUTE, LE PONT ROULANT ÉTANT GUIDÉ AU SOL À L'AIDE DE DEUX CORDES FIXÉES AUX DEUX EX- TRÉMITES DU PONT PAR M. "E" ET M. "G". TROIS EMPLOYÉS ATTENDENT LE PONT ROULANT SUR LES POUTRELLES D'ACIER À 25 PIEDS DE HAUTEUR. L'OPÉRATION EST SUPERVISÉE PAR M. "B" SITUÉ À CÔTÉ DE LA GRUE. LA GRUE L'OPÉRATEUR DE LA GRUE DEMANDE À M. "B" DE LE GUIDER PARCE QU'IL NE VOIT PAS BIEN ET QUE C'EST SOMBRE. VERS 9H15, L'OPÉRATEUR EXTENTIONNE LA FLÈCHE DE 2 À 3 PIEDS SUPPLÉMENTAIRES ET COMMENCE À LEVER LA FLÈCHE, C'EST ALORS QUE LE DEVANT DE LA GRUE SE MET À LEVER DANS LES AIRS. L'OPÉRATEUR ESSAIE DE RÉTRACTER LA FLÈCHE RAPIDEMENT ET LE MOTEUR DE LA GRUE S'ARRÊTE. LA CHARGE SE MET À DESCENDRE EN CHUTE LIBRE ENTRAÎNANT LA FLÈCHE DE LA GRUE ET FAISANT BASCULER LA GRUE VERS L'ARRIÈRE. LE PONT ROULANT TOMBE SUR UNE POUTRELLE D'ACIER EN HAUT DE LA LIGNE DE LA BT-7 ET ENTRAÎNE LES ÉCHAFAUDS PAR TERRE. L'OPÉRATEUR EST PROJETÉ SUR LES MANETTES HYDRAULIQUES ET EST RETROUVÉ PAR LA SUITE DANS LE FOND DE LA CABINE EN MAUVAISE CONDITION. 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES: - LE POIDS DU PONT ROULANT A ÉTÉ ÉVALUÉ PAR M. "B" À ENVIRON LIVRES ET CE SANS CALCULS À L'APPUI. DE PLUS, M. "B" NE POSSÈDE PAS LES QUALIFICATIONS REQUISES. - UNE FIRME D'EXPERTS-CONSEILS A ÉVALUÉ LE POIDS DU PONT ROULANT

9 d'intervention 09 NORCAST CASTINGS INC. À ENVIRON LIVRES; - LE RAYON DE LEVAGE N'A PAS ÉTÉ MESURÉ PAR LE GRUTIER; - LE TABLEAU DES CHARGES NOMINALES EST ILLISIBLE ET UNE PARTIE DE CELUI-CI EST MANQUANTE; - LE STABILISATEUR ARRIÈRE DROIT EST CASSÉ SUITE À L'ACCIDENT; - LE MOTEUR A CALÉ LORS DE L'OPÉRATION DE RÉTRÉCISSEMENT DE LA FLÈCHE; - AUCUN TEST DE SÉCURITÉ N'A ÉTÉ EFFECTUÉ PAR L'OPÉRATEUR DE LA GRUE - LA CHARGE A BASCULÉ LENTEMENT ET DOUCEMENT AU SOL. - SELON LES TÉMOIGNAGES, LA FLÈCHE ÉTAIT EXTENTIONNÉE À ENVIRON 40 PIEDS DE LONGUEUR ET LA LONGUEUR DU RAYON DE LEVAGE ÉTAIT D'ENVIRON 25 PIEDS. 1.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES: LES CONSTATS QUI ONT ÉTÉ FAITS LORS DE L'ENQUÊTE NOUS AMÈNENT À FORMULER TROIS CAUSES POSSIBLES: - LE STABILISATEUR ARRIÈRE DROIT CÈDE SOUS LES CONTRAINTES EXERCÉES PAR LE PONT ROULANT; - LA SOUS-ESTIMATION DU POIDS DU PONT ROULANT;

10 10 - ABSENCE DE MÉTHODES SÉCURITAIRES LORS DU LEVAGE DE LA CHARGE LE STABILISATEUR ARRIÈRE DROIT CÈDE SOUS LES CONTRAINTES EXERCÉES PAR LE PONT ROULANT: SELON LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS, LE STABILISATEUR ARRIÈRE DROIT A ÉTÉ RETROUVÉ RUPTURÉ. D'APRÈS LES TÉMOIGNAGES, LA CHARGE AURAIT COMMENCÉ À BASCULER VERS L'ARRIÈRE EN DOUCEUR ET TRANQUILLEMENT DURANT LES 15 PREMIERS PIEDS. ENSUITE, À CAUSE DE LA FORCE D'INERTIE DE LA MASSE, LA CHARGE A PRIS DE LA VITESSE ET EST TOMBÉE AU SOL. POUR QUE LE STABILISATEUR RUPTURE AVANT LE BASCULEMENT, L'OPÉRATEUR DE LA GRUE AURAIT DÛ SENTIR UN COUP SEC ET UN DÉSÉQUILIBRE PLUS RAPIDE DE LA CHARGE, TEL N'EST PAS LE CAS. CETTE CAUSE N'EST PAS RETENUE LA SOUS-ESTIMATION DU POIDS DU PONT ROULANT: SELON UNE EXPERTISE DE LA FIRME GENECH EXPERTS INC., PAR M. "G", ING., LE PONT ROULANT PÈSE ENVIRON LIVRES ET NON LIVRES TEL QU'ESTIMÉ PAR LE SURINTENDANT, M. "B". DE PLUS, SELON LES TÉMOIGNAGES, LA FLÈCHE ÉTAIT EXTENTIONNÉE D'UNE

11 d'intervention LONGUEUR D'ENVIRON 40 PIEDS ET LE RAYON DE LEVAGE D'ENVIRON 25 PIEDS. EN REPORTANT CES DONNÉES DANS LE TABLEAU DES CHARGES NOMINALES, ON TROUVE QUE LA CAPACITÉ DE LA GRUE EST DE LIVRES. DONC, CETTE CAUSE EST RETENUE COMME ÉTANT UNE CAUSE RÉELLE ABSENCE DE MÉTHODES SÉCURITAIRES LORS DU LEVAGE DE LA CHARGE: SELON LES CONSTATATIONS, LE PONT ROULANT N'A PAS ÉTÉ PESÉ PAR LA COMPAGNIE. DE PLUS, AUCUNE PREUVE DE CALCUL DU POIDS DU PONT ROULANT N'A PU ÊTRE FOURNIE, MALGRÉ UNE ESTIMATION DE LIVRES DU SURINTENDANT. LORS DE L'OPÉRATION DE LEVAGE, LE RAYON DE LEVAGE N'A PAS ÉTÉ MESURÉ ET DONC AUCUNE RÉFÉRENCE AU TABLEAU DES CHARGES NOMINALES N'A ÉTÉ FAITE PAR L'OPÉRATEUR DE LA GRUE. DONC CETTE CAUSE EST RETENUE COMME ÉTANT UNE CAUSE RÉELLE.

12 12 SECTION V CONCLUSION: 5.1 CAUSES RETENUES: LA SOUS-ESTIMATION DU POIDS DU PONT ROULANT AINSI QUE L'ABSENCE DE MÉTHODES SÉCURITAIRES LORS DE L'OPÉRATION DE LEVAGE ONT CAUSÉES LE RENVERSEMENT DE LA GRUE. 5.2 MESURES À PRENDRE POUR ÉVITER UN TEL ACCIDENT: AVANT DE LEVER UNE CHARGE À L'AIDE D'UNE GRUE: - PESER LA CHARGE À SOULEVER OU SI IMPOSSIBLE FAIRE ESTIMER LE POIDS PAR UN INGÉNIEUR; - MESURER LE RAYON DE LEVAGE; - SE RÉFÉRER AU TABLEAU DES CHARGES NOMINALES POUR VÉRIFIER LA CAPACITÉ DE LA GRUE; - SE MUNIR D'UNE MÉTHODE DE TRAVAIL SPÉCIFIQUE AU LEVAGE DE CHARGE ET L'INCLURE DANS LE PROGRAMME DE PRÉVENTION DE L'ENTREPRISE;

13 d'intervention SE RÉFÉRER À LA SOUS-SECTION 6.6 DE LA NORME ACNOR Z150 "GRUES MOBILES". VOIR AVIS DE CORRECTION CI-JOINT.

14 45-C CAPACITY PLATE THREE AXLE (4 X 4) CARRIER