THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

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1 Université Cheikh Anta Diop de Dakar Faculté de Médecine, de Pharmacie et d Odonto-stomatologie Tél : / Fax : / BP sg_facmed@hotmail.com Avenue Cheikh Anta Diop Dakar Fann (Sénégal) Année 2009 n 22 THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) Par Mr Abdou NDIAYE Né le 16 juillet 1978 à Bambey Présentée et soutenue publiquement : Le 30 juillet 2009 CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES ET ASPECTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LA SANTE BUCCO-DENTAIRE CHEZ L ENFANT HANDICAPE AU SENEGAL : ETUDE REALISEE DANS DES CENTRES MEDICO-PEDAGOGIQUES. PRESIDENT : MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. Abdoul Wakhabe KANE Maître de conférences Agrégé M. Momar Codé BA Maître de conférences Agrégé M. Henry Michel BENOIST Maître de conférences Agrégé Directeur de thèse : M. Abdoul Wakhabe KANE Maître de conférences Agrégé Co-directeur de thèse : M. Malick FAYE Maître Assistant

2 NDIAYE (Abdou) Caractéristiques épidémiologiques et aspects de la prise en charge des pathologies buccodentaires chez l enfant handicapé au Sénégal : étude réalisée dans les centres médicopédagogiques. Thèse: Chir. Dent. Dakar, n S.I.] : [S.n.], [V] 60 f 21 x 29,7 cm N RUBRIQUE DE CLASSEMENT : ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Mots-clés - Handicap - Affections bucco-dentaires - Prise en charge - Enfants MeSH - Handicap -Oral diseases - Management - Children Résumé Etude des caractéristiques épidémiologiques et des aspects de la prise en charge des pathologies bucco-dentaires de 460 enfants porteurs de handicap. Cette étude s est déroulée au Sénégal dans des centres médico-pédagogiques accueillant des enfants handicapés. Elle a porté sur la situation des enfants handicapés au Sénégal, la fréquence des affections bucco-dentaires chez ces enfants ainsi que leur interaction avec les différents handicaps et leur prise en charge. Les résultats ont montré : 246 enfants indemnes de carie, un CAO moyen de 0,76% et 201 enfants qui présentaient une gencive saine. PRESIDENT : MEMBRES : M. Boubacar DIALLO Professeur M. Abdoul Wakhabe KANE Maître de conférences Agrégé M. Momar Codé BA Maître de conférences Agrégé M. Henry Michel Benoist Maître de conférences Agrégé Directeur de thèse : M. Abdoul Wakhabe KANE Maître de conférences Agrégé Co-directeur de thèse : M. Malick FAYE Maître Assistant ADRESSE DE L AUTEUR : Mr ABDOU NDIAYE West Foire. Villa N 12

3 SOMMAIRE INTRODUCTION I. GENERALITES 1.1. LE HANDICAP : Définitions et Classifications Définitions La déficience L incapacité Le désavantage ou handicap 1.2. Classification La classification internationale des handicaps (CIH) La classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé Les handicaps moteurs ou physiques Les enfants Infirmes Moteurs Cérébraux Les handicaps moteurs d origine non cérébrale Les handicaps sensoriels Les déficiences auditives Les déficiences visuelles Les handicaps mentaux Définition Classification des troubles mentaux Etiologies

4 II. INTERACTION ENTRE HANDICAP ET AFFECTIONS BUCCO-DENTAIRES 2.1. Les pathologies bucco-dentaires de l enfant Les formes cliniques de la carie de l enfant Les caries évolutives Les caries arrêtées Les caries précoces de l enfance ou polycarie infantile Les maladies parodontales Les traumatismes bucco-dentaires Les anomalies dentaires 2.2. Interaction entre handicap et affections bucco-dentaires Les handicaps moteurs L IMC Le handicap des deux membres supérieurs L Epilepsie Les Handicaps sensoriels La déficience visuelle La déficience auditive Les handicaps mentaux Les retards Mentaux La trisomie 21 ou syndrome de Down III. LE HANDICAP AU SENEGAL 3.1. Aspects socio-économiques Aspects socioculturels 3.3. Prise en charge et intégration sociale des enfants porteurs de handicap

5 Scolarisation, formation professionnelle et emploi Structures médico-pédagogiques de prise en charge de l enfant Handicapé au Sénégal. IV. PRISE EN CHARGES DES AFFECTIONS BUCCO-DENTAIRES D ENFANTS PORTEURS DE HANDICAP DANS LE CADRE DU PROJET ANCDS/FDI 4.1. Introduction 4.2. Matériel et méthode Cadre d étude Méthode d étude 4.3. Résultats Données socio-démographiques : Répartition selon le sexe Répartition selon l âge Répartition selon les établissements fréquentés Données médicales Données bucco-dentaires 4.4. Commentaires CONCLUSION

6 INTRODUCTION

7 Le handicap reste toujours une préoccupation malgré tous les progrès réalisés sur le plan médical et scientifique. En fonction des pays, le type de handicap observé est différent. En effet dans les pays développés, nous rencontrons fréquemment des polyhandicaps des insuffisances motrices cérébrales, la trisomie 21 et pour ce qui est des handicaps physiques, nous avons la dystrophie musculaire, le spina bifida, l'arthrose juvénile idiopathique qui sont souvent accompagnés de malnutrition proteino-énergétique. Ces handicaps sont compatibles avec la vie s'ils sont pris en charge de façon précoce et efficiente. Cependant dans les pays en voie de développement, ils entraînent souvent une forte mortalité. De plus un des handicaps moteurs les plus fréquemment observés dans nos pays est constitué de séquelles d infection : la poliomyélite, éradiquée dans les pays développés. Les enfants handicapés sont particulièrement prédisposés au développement des pathologies buccodentaires particulièrement des caries et des parodontopathies dont la fréquence est plus importante (20). Ces pathologies vont constituer un sur handicap qui va augmenter la charge liée à la maladie et compliquer la prise en charge (27). L absence de soins et de suivi dentaire chez ces individus peut avoir des conséquences locales générales et comportementales. La prise en charge des pathologies bucco-dentaires de ces enfants nécessite de tenir compte de leurs problèmes cognitifs, leur angoisse, leurs difficultés psychomotrices et du risque de co-morbidité de leurs troubles systémiques. Au Sénégal, malgré les efforts notables dans le domaine de la santé publique, l insuffisance des moyens affecte la prise en charge thérapeutique aussi bien en médecine générale que dentaire. Les effets de cette insuffisance se font plus sentir dans la prise en charge des affections bucco-dentaires des enfants porteurs de handicaps. Ainsi, de nombreuses organisations non gouvernementales (ONG), des associations professionnelles privées et des organisations de la société civile tentent de suppléer cette carence en développant des activités orientées vers cette cible. Dans ce cadre, l Association Nationale des Chirurgiens Dentistes Sénégalais (ANCDS), en collaboration avec la Fédération Dentaire Internationale (FDI) et des partenaires privés, a mis en œuvre un programme de prévention de prise en charge et de promotion de la santé bucco-dentaire des enfants porteurs de handicaps fréquentant des établissements médico-pédagogiques. L objectif de cette étude est de présenter les résultats de ce programme qui a été réalisé dans les régions de Dakar, Thiès et Ziguinchor. Ainsi, pour atteindre ces objectifs, cette étude comportera deux parties : - la première qui regroupe trois chapitres est un rappel portant sur les handicaps, sur l interaction entre les pathologies buccodentaires et les différents handicaps et sur le handicap au Sénégal ; - dans la deuxième partie comprenant deux chapitres, nous présenterons le projet de l ANCDS/FDI et les résultats du programme de prise en charge des affections bucco-dentaires des enfants porteurs de handicaps.

8 Chapitre 1. GENERALITES SUR LE HANDICAP

9 1.1. Définitions «Est handicapé un sujet dont l intégrité physique ou mentale est passagèrement ou définitivement diminuée, soit congénitalement, soit sous l effet de l âge, d une maladie ou d un accident, en sorte que son autonomie, son aptitude à fréquenter l école ou à occuper un emploi s en trouvent compromises» (41). Cette définition émane des travaux du professeur Wood P. qui, au début des années 1980, définit le handicap comme «la conséquence désavantageuse de lésions et de perturbations fonctionnelles responsables d incapacités».ces travaux constituent le fondement de la Classification Internationale des Handicaps (CIH) élaborée à l initiative de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Du point de vue historique, le mot handicap est apparu en Grande Bretagne au XVI siècle ; issu littéralement du terme anglais «hand in cap» qui signifie «la main dans le chapeau» pour désigner un jeu dans lequel, les concurrents se disputent des objets dont la mise se trouve placée au fond d un chapeau. Il sera plus couramment utilisé dans les champs de course : «handicaper un concurrent c est diminuer ses chances de succès en le chargeant au départ d un poids supplémentaire ou en l obligeant à parcourir une distance plus longue le but étant, en handicapant les plus forts, d égaliser les chances de tous les partants» (15). Trois composantes entrent en jeu dans la définition du handicap : la déficience, l incapacité et le désavantage La déficience C est une composante organique définie par l examen clinique du corps et des organes. La «perte de substance ou altération d une structure ou d une fonction psychologique, physiologique ou anatomique, représente toute perturbation, congénitale ou acquise, permanente ou temporaire de la structure et des fonctions normales du corps et de l individu ; toute maladie qui affecte de manière durable la croissance, le développement, le fonctionnement du sujet». Par exemple, l absence ou la carence d un membre, d un organe, d un tissu ou toute anomalie d un système fonctionnel du corps y compris le fonctionnement mental. L individu ainsi atteint est pénalisé par la manifestation extérieure et les répercussions psychologiques de cette anomalie, mais il l est aussi par ses conséquences pratiques dans sa vie quotidienne. Le domaine de la déficience est constitué de neuf catégories : -les déficiences intellectuelles et autres déficiences du psychisme ; -les déficiences du langage et de la parole ; -les déficiences auditives ; -les déficiences de l appareil oculaire ; -les déficiences des autres organes ; -les déficiences du squelette et de l appareil de soutien ; -les déficiences esthétiques ; - les déficiences des fonctions générales, sensitives ou autres L incapacité C est une composante fonctionnelle qui résulte de la déficience. Il s agit de la «réduction partielle ou totale de la capacité d accomplir une activité donnée de la façon ou dans les conditions considérées comme normales pour un être humain». Elle peut être permanente ou temporaire, réversible ou non, progressive, stable ou régressive. Elle se caractérise par des modifications du comportement et des autres fonctions normales attendues. L incapacité comporte neuf catégories : celles qui concernent les comportements, la communication,

10 les soins corporels, la locomotion, l utilisation du corps dans certaines tâches, les maladresses, les incapacités révélées dans certaines situations, celles qui concernent les aptitudes particulières et enfin les autres restrictions d activité Le désavantage ou handicap C est une composante sociale variable selon les exigences de la société et du milieu. Le désavantage «pour un individu donné, résulte d une déficience ou d une incapacité qui limite ou interdit l accomplissement d un rôle normal (en rapport avec l âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels)». Il se caractérise par une discordance entre les performances ou l état du sujet et ce qui est attendu de lui. Il représente les conséquences personnelles, sociales ou économiques de la déficience et de l incapacité. Le désavantage ou handicap est donc une donnée essentiellement sociale dont le degré et le retentissement dépendent avant tout du milieu (7). Il est important de relever l aspect dynamique de la distinction déficience/incapacité/handicap. En effet, dans cette perspective la relation entre ces trois termes n est ni mécanique ni linéaire. Le handicap résulte d un facteur plurifactoriel et peut avoir des effets rétroactifs sur l incapacité, voire sur la déficience. Selon Mellier (1992), le déficit est dans cette perspective générale, une contrainte particulière qui pèse sur le développement de l enfant sans pour autant définir son devenir (34). Les autres appellations du handicap (infirmité, invalide, handicapé) étaient toutes défectives et ne s appliquaient que par comparaison à une moyenne, à une normalité. Elles ne rendent pas compte d une situation sociale mais décrivent un état, une différence entre l homme «normal» et l homme «anormal» fondée sur le sexe, l âge, la religion, l état physique ou mental, en fonction des croissances et des représentations d un groupe d homme Classifications Une nomenclature ou une classification des handicaps reflète nécessairement la conception et la place qu elle occupe dans la société. Or, la philosophie du handicap a évolué et certaines nomenclatures sont remises en causes. La révolution conceptuelle consistant à considérer le handicap comme la conséquence d'une maladie (ou accident) au lieu de l'assimiler à sa cause (11) a abouti à la classification internationale des handicaps (CIH). Celle-ci, révisée en 2001 a donné la classification internationale du handicap, du fonctionnement et de la santé (CIF) La classification internationale des handicaps (CIH) C est une conceptualisation tridimensionnelle du handicap : la déficience, l incapacité et le désavantage (figure 1). Maladie Déficience Incapacité Désavantage Extériorisée Objectivée Socialisée Figure 1 : Conceptualisation tridimensionnelle du handicap.

11 La déficience appréhende les altérations corporelles, organiques ou fonctionnelles, l incapacité en apprécie les réductions partielles ou totales, les limites des capacités qui permettent d accomplir une activité tandis que le désavantage correspond à la résultante de la déficience et de l incapacité. La déficience est extériorisée, l incapacité est objectivée et le désavantage socialisé (8). Tableau I: La classification internationale du handicap Déficience Incapacité Désavantage (handicap) Altération d'une structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique Réduction partielle ou totale de la capacité à accomplir une activité Désavantage social résultant pour l'individu, d'une déficience ou d une incapacité et qui limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle normal - Intellectuelle - Psychique - Langage et parole - Auditive - le comportement - la communication - les soins corporels Handicapés -d'orientation -d'indépendance physique -de mobilité -d'intégration sociale -d'indépendance économique La classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) Au plan théorique, la CIF ne s'est pas contentée d'intégrer les deux modèles du handicap (modèle biomédical et modèle social) en un modèle bio-social du handicap car ces deux modèles bien que pertinents dans ce qu ils nous apprennent sur le phénomène du handicap, sont également imparfaits par la focalisation de leurs regards sur des objets extrêmement différents. Au modèle biomédical correspond un regard centripète qui ne s attache qu aux dysfonctionnements internes à la personne tandis que le regard du modèle social renvoie au contraire à une approche centrifuge, en ce qu il ne recherche que les obstacles environnementaux qui entravent l activité de la personne. Ces deux regards, certes complémentaires, sont difficilement harmonisables. L originalité de la CIF est de proposer un modèle tridimensionnel qui permet d'unifier ces deux modèles. L'objectif étant de marquer une rupture en ne se focalisant pas sur la seule dimension du handicap, mais en décrivant la santé et le handicap au sein d'une même entité : le fonctionnement (11). La nouvelle classification internationale a pour originalité d aborder l invalidation comme une interaction entre les potentialités d un individu et son environnement ; elle se structure par conséquent en deux grandes parties : - le «fonctionnement et handicap», qui définit tous les aspects du fonctionnement de la personne au niveau de son corps (fonctions organiques et structures anatomiques) mais aussi en tant qu individu et être social (activité et participation) ; - les «facteurs contextuels» qui constituent «l environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie».

12 L activité désigne ici la capacité d une personne à effectuer des tâches dans un environnement standard tandis que la participation correspond à la notion de performance, de réalisation effective des tâches dans l environnement réel. Ces deux évaluations distinctes, réalisées sur les mêmes domaines d activité (communication, mobilité, etc.) ont pour ambition de mesurer l écart entre les potentialités d un individu et son implication dans une situation de vie réelle, compte tenu notamment des particularités de l environnement dans lequel il évolue (8). Problème de santé (Trouble, maladies) Fonctions organiques Activité Participation et structures anatomiques Facteurs environnementaux Facteurs personnels Figure 2 : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) (11). Cette classification a introduit une nouvelle typologie du handicap et a permis de distinguer des altérations substantielles, durables ou définitives d'une ou de plusieurs fonctions qui peuvent être physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un poly-handicap ou d'un trouble de santé invalidant (11). Les différents types de handicap décrits correspondent aux trois types de handicaps qui existent classiquement : - handicaps moteurs ou physiques ; - handicaps sensoriels ; - handicaps mentaux Les handicaps moteurs ou physiques On distingue classiquement les handicaps moteurs d origine cérébrale appelés infirmités motrices (d origine) cérébrales (IMOC ou IMC) et les handicaps moteurs d origine non cérébrale. Ces deux groupes constituent un ensemble hétérogène. L étiologie des troubles est variée et leur seule caractéristique commune est l atteinte, à des degrés divers, de la motricité à laquelle peuvent s associer d autres troubles sensoriels ou mentaux (8). Ainsi, l autonomie de ces enfants peut être variable (de l absence complète à une autonomie proche de la normale), il en est de même du retentissement de la déficience motrice sur la prise en charge, l éducation et l intégration sociale (8) Les enfants Infirmes Moteurs Cérébraux (IMC)

13 Le terme d infirmité motrice cérébrale a été proposé, pour distinguer des sujets porteurs de séquelles motrices de lésions cérébrales infantiles et des sujets encéphalopathes atteints de déficience mentale profonde et de troubles moteurs associés. Les Anglo-Saxons, quant à eux, regroupent sous le terme de «cérébral palsy» les deux types de troubles. Selon Deschamps et coll. (1981), l IMC concerne «les enfants, adolescents ou adultes atteints d entraves partielles ou totales à la réalisation de mouvement volontaire et/ou au maintien des postures. Ces limitations résultent d une lésion cérébrale survenue avant, pendant ou peu de temps après la naissance». La lésion n est pas évolutive mais ses effets vont interférer avec le développement cérébral et psychologique des premières années de la vie. Bien que congénitale, l IMC n est jamais héréditaire (12). Les enfants IMC se caractérisent par d importantes difficultés motrices qui peuvent altérer la marche, le maintien, les gestes de la vie quotidienne ou la parole, dans des proportions variables. Ces troubles sont dus à des paralysies, des faiblesses ou encore des raideurs musculaires. Ils sont décrits soit en fonction de la nature du trouble dominant, soit en fonction de la localisation de l atteinte. En fonction de la nature du trouble dominant on distingue : - L enfant spastique Il est atteint paradoxalement et à la fois de raideur et de faiblesse musculaire. Ces raideurs parasitent la posture et le mouvement. Ses muscles sont hypotoniques et hyper contractiles. Les contractions (spasmes moteurs) prédominent aux membres supérieurs, aux organes phonatoires et peuvent s accroître en cas d émotions fortes. Les mouvements s arrêtent à mi-chemin par impossibilité de relâchement des muscles opposés à ceux qui se contractent. C est la conséquence clinique de l atteinte du système nerveux pyramidal qui contrôle la motricité volontaire. - L enfant athétosique Il a une intelligence souvent normale ou supérieure à la moyenne, il peut être pris à tort pour un déficient mental car il a du mal à contrôler ses gestes (grimaces ou contorsions) et à s exprimer oralement de façon compréhensible. On observe des mouvements spasmodiques involontaires qui parasitent l action volontaire. Cette agitation est manifeste au niveau des membres et de la tête, elle peut s accompagner d une incontinence salivaire et de mouvements de reptation de la langue. L athétose est consécutive à une atteinte du système nerveux extrapyramidal, en particulier des noyaux gris centraux déterminant la coordination des mouvements volontaires. La surdité est parfois associée à l athétose. - L enfant ataxique Il a une démarche instable, il chute fréquemment, son équilibre est perturbé, ses gestes sont imprécis et mal coordonnés. A ces troubles peuvent s ajouter des tremblements ou une rigidité. Cette atteinte moins fréquente que les deux précédentes, est due à une lésion des voies cérébelleuses. Ces trois syndromes existent rarement à «l état pur» mais on caractérisera les enfants par la prédominance d un des types de troubles. En fonction de la localisation et de la diffusion de l atteinte, on distingue : l atteinte des deux membres inférieurs appelée diplégie ou maladie de Little ou encore diplégie cérébrale infantile ; l atteinte du membre supérieur et inférieur du même côté ; il s agit de l hémiplégie. Ces enfants dont les troubles associés peuvent être importants sont souvent considérés comme de «petits handicapés moteurs» (3).

14 l atteinte des quatre membres ; il s agit de la tétraplégie. La nature de l atteinte est souvent liée à une localisation particulière, on parle ainsi de diplégie ou de tétraplégie spastique, de dystonie athétose. Deux étiologies principales souvent combinées sont à l origine de l IMC : la prématurité (naissance avant 37 semaines) et la souffrance fœtale aiguë périnatale. Les IMC sont associées à des troubles inconstants mais fréquents qui peuvent être d intensité variable et se combiner. Ces troubles peuvent être prévenus ou compensés dans certains cas par des mesures éducatives et thérapeutiques. -Les troubles intellectuels Du fait des lésions cérébrales précoces et selon leur étendue et leur localisation, c est aussi le fonctionnement intellectuel mais de façon non systématique qui peut être affecté chez l enfant IMC. Les troubles moteurs peuvent également atteindre la parole. -Les troubles autres qu intellectuels L épilepsie : les crises de convulsions avec perte de connaissance concernent suivant la nature des atteintes, entre 20 et 60% des IMC. L épilepsie est plus fréquente chez les spastiques que chez les athétosiques où elle est rare et plus fréquente dans les hémiplégies (37 à 44% des cas), que dans les diplégies (3). Les troubles instrumentaux : ce sont des troubles de l exécution du geste, des difficultés de freinage, de contrôle ou de parasitage du mouvement par des contractions involontaires. Ces troubles peuvent retentir sur la vie quotidienne (alimentation, toilette) et scolaire (écriture). - Les déficits sensoriels Les déficits auditifs : Selon certains auteurs 25% des enfants IMC seraient atteints de surdité ou d hypoacousie (26). Ce sont toujours des surdités de perception, non améliorables par la chirurgie mais souvent appareillables. Les déficits visuels : L IMC peut toucher aussi les muscles oculaires, ainsi 69% des enfants IMC sont atteints de strabisme, en particulier les enfants diplégiques (14). Certains IMC peuvent aussi être atteints de nystagmus. Les troubles de la sensibilité : Ils ne sont pas rares chez les hémiplégiques. Il s agit en général de troubles du transfert intermodal ou astéréognosie : ils ne peuvent reconnaître les objets avec leur main sans le contrôle de la vue. - Les troubles du langage D origine diverse, ils peuvent résulter d une atteinte motrice, qui touche également les muscles de l appareil phonatoire, ou d une atteinte auditive fréquente (46). Ces troubles concernent essentiellement la parole : l enfant ne parle pas du tout ou il parle mal. On note des troubles de l articulation et du rythme de la parole (bégaiement). Les bilans du langage sont importants chez l enfant IMC en production et en compréhension Les handicaps moteurs d origine non cérébrale Ces handicaps difficiles à dénombrer sont diversifiés dans leurs causes. Ils limitent de manière variable l autonomie de l enfant et s accompagnent rarement de troubles associés. On distingue les handicaps temporaires, définitifs, évolutifs. Les handicaps moteurs temporaires

15 -Les handicaps moteurs temporaires survenant par accident : Les plus fréquents chez l enfant sont la luxation du coude ou de l épaule et les fractures dont les plus fréquentes sont celles de la clavicule et du coude. -Les handicaps moteurs temporaires d origine non traumatique : Ils concernent essentiellement trois régions corporelles : la colonne vertébrale, la hanche et le pied (scoliose, ostéochondrite de la hanche, luxation de la hanche, et pieds bot). Ce sont des handicaps souvent passagers, qui n ont pas une forte incidence sur l autonomie de l enfant et n empêcheront pas une scolarité normale. Les handicaps moteurs définitifs Il s agit essentiellement des amputations, des paraplégies et de la poliomyélite. Les amputations : elles sont congénitales ou acquises. Celles qui sont congénitales sont en général plus discrètes (main réduite à une pince, raccourcissement de la jambe portant une ébauche de pied non fonctionnel ) ; on ignore souvent la cause qui a perturbé le développement embryonnaire. Les amputations acquises sont dues à des traumatismes ou des tumeurs. Les paraplégies : il s agit d une paralysie des deux pieds dont l origine est médullaire et non cérébrale. Elles sont congénitales ou acquises. La forme congénitale la plus fréquente est le spina bifida qui consiste en une malformation de la moelle et des arcs postérieurs des vertèbres lombaires. La paraplégie peut également être acquise par compression de la moelle, par traumatisme ou rupture vasculaire. La poliomyélite ou maladie de Heine-Medin : c est une maladie infectieuse aiguë rencontrée dans la plupart des pays africains. Elle affecte habituellement les enfants de moins de cinq ans, et était l'un des plus terribles fléaux de l'enfance. Elle est causée par un virus qui se transmet par voie féco-orale ou par des postillons émis lors des éternuements. Ce virus s'attaque généralement au système digestif en provoquant des symptômes proches de ceux de la grippe ; il est éliminé par le système immunitaire mais dans environ 1 cas sur 100 celui-ci s'étend aux motoneurones des cornes antérieures de la moelle épinière qui commandent les muscles en laissant intacts les neurones qui commandent les fonctions sensitives, urinaires, sexuelles. L atteinte massive provoque des paralysies locales, mortelles dans environ 10% des cas, et des atrophies musculaires souvent irréversibles. La poliomyélite n'a pas de traitement, seule la vaccination protège efficacement : chez l enfant, elle assure une immunité pour 5 ans si un rappel après 12 mois est effectué ; chez l adulte le rappel se fait tous les 10 ans. Au Sénégal, le programme élargi de vaccination (PEV), a permis de baisser la fréquence de la maladie. Le «type 2» a disparu de la planète en Le «type 3» semble confiné à l'afrique, hors Égypte (43). Les handicaps moteurs définitifs se caractérisent donc par leur rareté et leur gravité et peuvent retentir sur le développement affectif et cognitif de l enfant. Les handicaps moteurs évolutifs De nombreuses maladies neuromusculaires sont désignées couramment sous le terme de «myopathies». Elles sont héréditaires sauf les myosites d étiologie inconnue. La transmission est dominante ou récessive, liée ou non au sexe. Généralement, les manifestations cliniques débutent dans l enfance mais, elles peuvent apparaître plus tard et évoluer. Ces atteintes motrices peuvent être primitives ou secondaires (toxiques ou endocriniennes), isolées ou associées à des troubles sensitifs et/ou du système nerveux. On cite différentes catégories : - les dystrophies musculaires progressives (de Duchenne de Boulogne) ;

16 - les dystrophies congénitales ; - les myopathies congénitales ; - les myosites (maladies inflammatoires aiguës ou chroniques des muscles) ; - les myopathies métaboliques ; - la myasthénie qui est un trouble de la transmission neuromusculaire qui frappe en particulier les muscles oculaires, les muscles de la bouche et les muscles cervicaux Les handicaps sensoriels Ce sont des déficiences atteignant surtout l audition et la vue Les déficiences auditives Elles correspondent à une insuffisance de l acuité auditive et se définissent en fonction de leur profondeur, de la partie de l oreille qui est atteinte et de leur étiologie. Selon la profondeur on distingue la surdité et l hypoacousie ou insuffisance de l acuité auditive qui correspond à une déficience auditive légère ou moyenne. Elles altèrent la qualité et l intensité de la perception sonore. Elles gênent l individu dans tous les domaines où l audition joue un rôle, notamment dans la vie relationnelle surtout la communication verbale, où l acquisition du langage va être impossible ou difficile (15). Selon la partie de l oreille qui est atteinte on distingue la surdité de transmission et la surdité de perception - La surdité de transmission : le problème se situe dans le réseau de transmission du son quand l oreille externe ou moyenne (la caisse du tympan) est atteinte. Elle est plus fréquente chez l enfant. Généralement, elle est légère ou moyenne, et de ce fait retentit peu sur le langage. Elle est une conséquence d infection de l oreille comme les obstructions tubaires et les séquelles d otites chroniques ou mal traitées. Le plus souvent l affection est acquise et pouvait être évitée avec des soins adéquats de la sphère ORL. -La surdité de perception : elle survient lorsque l oreille interne (siège de l analyseur sensoriel), notamment la cochlée est mal formée ou atteinte (exceptionnellement les voies auditives). Elle est souvent congénitale et la gêne pour l acquisition du langage peut être considérable. Elle est classée selon l intensité appréciée par l audiométrie qui envisage la répercussion de la surdité au plan linguistique. Ainsi : de 0 à 25 décibels (db) de perte auditive au-dessous du seuil normal, l audition est normale ; de 26 à 40 db de perte, la déficience est dite légère, et n entraîne pas de retentissement sur le plan linguistique chez un enfant normalement intelligent ; de 41 à 55 db la déficience est moyenne, l articulation sera altérée et le retard de langage constant ; au delà de 56 db de perte, la déficience auditive est dite sévère ; entre 71 et 91 db de perte la déficience auditive est très sévère, il faut crier pour provoquer une sensation auditive. Le langage ne peut être acquis spontanément mais, l appareillage et une éducation spécialisée, seront relativement efficaces ; à partir de 91 db ou plus de perte, on parlera de déficience auditive profonde. Il n y a pas de développement du langage, la surdi-mutité est spontanée. La surdi-mutité totale est peu fréquente, difficile à évaluer.

17 Dans les surdités de perception, c est essentiellement les fréquences aiguës qui sont touchées, ce sont les fréquences graves dans les surdités de transmission. Selon les étiologies elles sont diverses aussi bien au niveau des surdités de transmission que des surdités de perception. - Dans les surdités de transmission, les étiologies sont acquises dans 99% des cas. Les principales sont l otite séreuse, la cathare tubaire, les lésions traumatiques, les otites aiguës ou chroniques, l obstruction du conduit auditif par un corps étranger. Les étiologies congénitales sont rares (1%) : il s agit de l aplasie de l oreille. - Pour les surdités de perception plusieurs étiologies (anténatales, néonatales ou postnatales) peuvent être impliquées. Parmi elles on peut citer : la souffrance intra-utérine ou les hémorragies du début de la grossesse ; l anoxie et la réanimation néonatales, la prématurité, les infections (méningites), l ictère par incompatibilité sanguine et plus rarement l utilisation des médicaments ototoxiques ; après la naissance, les méningites purulentes en sont la cause la plus fréquente ensuite les oreillons. Dans 30% des cas, l origine de la surdité de perception est inconnue Les déficiences visuelles Elles sont évaluées par deux critères à partir du meilleur œil après correction : la mesure de l acuité visuelle ou aptitude d un œil à apprécier les détails et l état du champ visuel ou étendu de l espace qu un œil immobile peut embrasser. La classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10) de l OMS distingue les déficiences de l acuité visuelle, les déficiences du champ visuel et les autres déficiences (41). Les déficiences de l acuité visuelle : Il y a cinq catégories de déficiences visuelles selon l acuité visuelle binoculaire : catégorie 1 : acuité visuelle corrigée, située entre 1/10 et 3/10 et un champ visuel d au moins 20 degrés. La lecture en gros caractère est possible ; catégorie 2 : acuité visuelle corrigée, comprise entre 1/20 et 1/10 ; catégorie 3 : acuité visuelle corrigée, comprise entre 1/50 et 1/20 et un champ visuel inférieur à 5 degrés et 10 degrés. La lecture de caractères typographiques de la taille des grands titres des journaux est encore possible ; catégorie 4 : acuité visuelle corrigée inférieure à 1/50 et un champ visuel inférieur à 5 degrés. La personne possède juste une perception lumineuse ; catégorie 5 : c est la cécité totale et la personne n a aucune perception lumineuse. Ces normes n apprécient pas finement une déficience visuelle. Il faut aussi quantifier la vision de près, la vision des couleurs, et la vision nocturne. Une même déficience visuelle peut aussi avoir des retentissements différents selon qu elle est congénitale ou acquise, précoce ou tardive, isolée ou associée à d autres pathologies.

18 Les déficiences du champ visuel : Elles sont totales ou légères quand le champ visuel varie de 60 à moins de 120 degrés. Les principales affections entraînant ce handicap sont : - la cataracte ou opacification du cristallin due souvent au vieillissement. Chez l enfant elle peut être causée par la rubéole maternelle ou la trisomie21 ; - le glaucome qui est une augmentation de la pression intraoculaire entraînant une altération du nerf optique et de la cornée. Il existe également plusieurs autres affections telles que le rétinoblastome, les traumatismes oculaires, la rétinite pigmentaire, l aniridie, le kératocône et l albinisme. Les autres déficiences visuelles : Elles sont nombreuses et concernent : les troubles de la réfraction : myopie, hypermétropie et astigmatisme ; le strabisme : trouble de la motricité oculaire à l origine de la plupart des amblyopies unilatérales mais, peut aussi en être la conséquence ; le nystagmus : mouvement rapide et involontaire du globe oculaire ; les déficiences de la vision des couleurs : totale (rare) ou partielle en particulier le daltonisme ; confusion du rouge et du vert qui peut donc être un obstacle professionnel ou un handicap dans la vie quotidienne ; la déficience de la vision nocturne ; la sensibilité à la lumière : phobie de la lumière qui provoque une gène ou une douleur, pouvant s accompagner de larmoiement ; les atteintes de la vision périphérique : les personnes ne voient que ce qu elles fixent ; leur champ visuel est réduit Les handicaps mentaux Définition Pour l OMS le retard mental est un arrêt du développement mental, caractérisé par une insuffisance des facultés et du niveau global d intelligence, notamment au niveau des fonctions cognitives, du langage, de la motricité et des performances sociales. Le concept de handicap mental a subi de nombreuses modifications liées à l évolution des courants de pensée sur le plan scientifique. En conséquence, la classification a également évolué au cours du temps Classification La classification internationale des troubles mentaux et du comportement (CIM10) qui fait partie de la classification internationale du handicap, distingue les catégories suivantes (39) : les troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques ; les troubles mentaux et du comportement dus aux substances psychoactives ; la Schizophrénie, les troubles schizotypiques et les troubles délirants ; les troubles de l'humeur [affectifs] ; les troubles névrotiques, les troubles liés au stress et les troubles somatoformes ;

19 les syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques ; les troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte ; le retard mental ; les troubles du développement psychologique : les troubles spécifiques de la lecture, l autisme infantile ; les troubles du comportement et les troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence : les troubles hyperkinétiques, les troubles des conduites, les tics ; le trouble mental sans précision. Le retard mental est également appelé arriération mentale ou déficience intellectuelle et peut être associé à un trouble physique, ou survenir isolément. Les capacités intellectuelles réduites sont le trait dominant de ce trouble, mais on ne pose le diagnostic que si elles s'accompagnent d'une moindre capacité d'adaptation aux exigences quotidiennes de l'environnement social. En fonction du Quotient Intellectuel (QI) normal compris entre 90 et 109 on distingue plusieurs degrés : le retard léger : QI entre 50 et 69 ; caractérisé par des difficultés scolaires mais une capacité de s intégrer à la société de façon autonome à l âge adulte, le retard moyen : QI entre 35 et 49 ; retards de développement importants dans l enfance mais avec de bonnes capacités de communication et une indépendance partielle. A l âge adulte, des soutiens de différents niveaux pour s intégrer dans la société sont nécessaires, le retard grave : QI entre 20 et 34 ; ces personnes ont besoin d un soutien prolongé, le retard profond : QI inférieur à 20; peu de capacités à communiquer, à se déplacer et à prendre soin d elles-mêmes La CIM-10 distingue deux grandes catégories de troubles spécifiques à l'enfance et à l'adolescence : ceux du développement psychologique et les troubles comportementaux et émotionnels Etiologies Les étiologies génétiques et prénatales Environ 30% des retards mentaux sont attribuables à des facteurs prénataux. Les aberrations chromosomiques sont les plus fréquentes : un chromosome supplémentaire figure sur les paires (18 et 21). La trisomie 21 ou syndrome de Down est la cause de retard mental ayant la plus importante prévalence, soit 1 naissance sur 770 environ. La probabilité d avoir un enfant trisomique augmente avec l âge de la mère. L étiologie périnatale Il s agit de la souffrance fœtale aiguë : certaines complications au moment de l accouchement : exposition à des toxines ou à des infections (herpès génital), trauma subi par le bébé (blessure à la tête due à une pression excessive), asphyxie (manque d oxygène souvent dû

20 au cordon ombilical). Les étiologies post natales Elles représentent près de 10% des cas de déficience mentale, il s agit : des encéphalopathies aiguës convulsivantes qui peuvent laisser de lourdes séquelles chez un enfant de moins d un an ou encore des méningites. de causes environnementales pouvant être contrôlées par les parents : nutrition stimulation physique et sensorielle, sécurité physique et psychologique, consommation de drogue et d alcool durant la grossesse, déficit en iode.

21 Chapitre2. INTERACTION ENTRE HANDICAP ET AFFECTIONS BUCCO-DENTAIRES

22 2.1. Les pathologies bucco-dentaires de l enfant La santé bucco-dentaire de l enfant est fréquemment atteinte par des pathologies comme la carie, les parodontopathies ou par des traumatismes ou d autres anomalies. Ces pathologies peuvent avoir des conséquences plus graves à cause de l immaturité des systèmes de défense de l enfant, son état de croissance et la minéralisation moindre des dents Les lésions carieuses C est une maladie infectieuse, non spécifique, multifactorielle (28). Quatre facteurs sont impliqués dans la survenue de la carie : -les hydrates de carbone fermentescibles issus du métabolisme bactérien ; -les bactéries pathogènes de la plaque (surtout le streptococcus mutans) qui se nourrissent d hydrates de carbone provenant de l alimentation et produisent des acides organiques. Ces acides diffusent à travers l émail et dissolvent ses éléments minéraux. -la susceptibilité de l émail (hôte) ; -le temps : il faut que ces attaques acides se répètent et se prolongent dans le temps (12, 30, 53). Au cours de ce processus dynamique, des périodes de déminéralisation alternent avec des phases de minéralisation, donc de réparation. Si la déminéralisation l emporte, la lésion carieuse apparaît sous la surface d abord invisible (sub clinique) puis devient cliniquement décelable, caractérisée par une cavitation de l émail et de la dentine (12, 30,53). Chez l enfant, le système bucco-dentaire se trouve dans des conditions favorables au développement de la carie. En effet sa denture est relativement immature et en conséquence fragile vis à vis des acides cariogènes et le régime alimentaire prédominé par les sucreries, la boisson gazeuse et sucrée ainsi qu un grignotage intense. Cette carie peut revêtir plusieurs formes cliniques Les formes cliniques de la carie de l enfant Les caries évolutives (38, 44) Elles siègent principalement sur les faces proximales des molaires, canines et incisives. Les localisations les plus fréquentes sont la carie distale de la première molaire temporaire et la carie mésiale de la deuxième molaire temporaire. Peu étendues, elles se propagent rapidement en profondeur sans formation de dentine réactionnelle pour aboutir à une nécrose pulpaire asymptomatique. Les lésions évoluent vers l'effondrement des crêtes marginales favorisant ainsi un tassement alimentaire au niveau de la papille interdentaire. Cette compression va entraîner des douleurs vives. C'est le syndrome du septum Les caries arrêtées (38, 44) Elles siègent surtout sur les faces occlusales des molaires ainsi que les faces vestibulaires des incisives et canines. Elles se propagent en surface avec des pertes de substances importantes caractérisées par une coloration claire ou marron presque noire. L évolution est lente, ce qui permet la formation de dentine réactionnelle. L exploration met en évidence une surface lisse, brillante mais pas sensible Les caries précoces de l enfance ou polycarie infantile (22, 44) Anciennement appelées «syndrome du biberon», c'est une atteinte polycarieuse de la denture temporaire, secondaire à une prise régulière et prolongée, le soir en particulier, de biberons riches en hydrates de carbone. Les lésions sont sévères, à évolution aiguë, appelées «caries rampantes» avec des répercussions fonctionnelles, esthétiques, médicales et financières. Les incisives

23 supérieures, les canines et molaires temporaires sont les principaux sièges. Le processus carieux débute par les faces proximales des molaires. Ces polycaries s étendent rapidement en surface et en profondeur, au niveau de toutes les dents. Seul le groupe incisivo-canin inférieur reste épargné car protégé par la langue et le flux salivaire chez ces enfants qui déglutissent sur le mode infantile (22). Ces grands délabrements sont très inesthétiques et il ne reste souvent en bouche que des petits moignons de couronnes noirâtres Les maladies parodontales (19, 21) Elles sont souvent d origine bactérienne, chroniques et affectent les tissus de soutien de la dent. Elles sont d origine multifactorielle et leur apparition nécessite l association de germes pathogènes et les facteurs de risque liés au patient. Les facteurs étiologiques sont locaux (extrinsèques), fonctionnels ou systémiques (intrinsèques). -Les facteurs locaux sont constitués par le biofilm ou plaque bactrienne très riche en bactéries (aérobies et anaérobies). A côté de ce biofilm, des facteurs prédisposant favorisent la formation ou l accumulation de la plaque bactérienne, notamment le tartre sus ou sous gingival qui se fixe sur le biofilm, l encombrement dentaire, la carie, les restaurations dentaires iatrogènes, les traitements orthodontiques fixés ou amovibles, la mauvaise hygiène buccale et le tabagisme. -Les facteurs fonctionnels sont constitués par les dents absentes non remplacées, les malocclusions et les parafonctions (bruxisme, succion digitale, morsure et succion des lèvres, persistance de la déglutition infantile). -Les facteurs systémiques ou intrinsèques associés à des facteurs locaux, facilitent la destruction des tissus parodontaux. Il peut s agir de maladies métaboliques (diabète), génétiques (trisomie 21, Syndrome de Papillon-Lefèvre, Syndrome de Chediak-Higashi), de la prise de médicaments (immunosuppresseurs, anticonvulsifs, contraceptifs oraux) de maladies hématologiques (leucémies, thrombopénies, neutropénies), de la malnutrition (carence en vitamines C). De nombreux facteurs de risque peuvent déclencher ou aggraver la maladie parodontale ; ils peuvent être environnementaux ou comportementaux (stress, tabac), psychologiques, socio-économiques, constitutionnels (hérédité, âge, sexe), physiologique (puberté, grossesse). La prise en compte de ces facteurs de risque donne des indications sur l évolution de la maladie, mais aussi sur le choix de la thérapeutique. Les parodontites ont fait l objet de nombreuses classifications par des critères variés comme l âge d apparition, l étiopathogénèse, la vitesse d évolution. Mais leurs applications cliniques manquaient parfois de précision ou, dans certains cas, une même manifestation clinique appartenait à deux catégories différentes. La conférence de consensus internationale de novembre 1999 a établi une nouvelle classification de l état et des maladies parodontales, elle est résumée par Armitage (1989) (Voir tableau II) (2). Tableau II : Classification de l état et des maladies parodontales (2)

24 Gingivite associée à la plaque dentaire uniquement sans facteurs locaux favorisants avec facteurs locaux favorisants Maladies gingivales modifiées par les facteurs systémiques Maladies gingivales modifiées par la prise de médicaments (hyperplasies gingivales, médicamenteuses) Maladies gingivales liées à la malnutrition (gingivite associée à une carence en vitamine C) Maladies gingivales non induites par la plaque Pathologies gingivales d origine bactérienne Pathologies gingivales d origine virale Infections dues au virus herpès (gingivostomatite de la primo-infection herpétique, récurrence herpétique, infections liées au virus varicelle-zona, autres) Pathologies gingivales fungiques (infections candidosiques, candidose gingivale généralisée, gingivite érythémateuse à Candida, histoplasmose, autres) Lésions gingivales d origine génétique (fibromatose gingivale héréditaire, autres) Manifestations gingivales de désordres généraux (atteintes cutanéomuqueuses, réactions allergiques) Lésions traumatiques (artificielles, iatrogènes ou accidentelles) Réactions à un corps étranger Non encore déterminé. Parodontite chronique - Sévérité : légère (niveau d attache clinique < 3mm), modérée (niveau d attache clinique à 3-4mm), sévère (niveau d attache clinique 5mm, caractérisé par la perte d attache clinique) - Destruction en rapport avec les facteurs locaux, associée à des schémas microbiens variables, progression de la maladie lente à modérée, mais avec de possibles périodes de progression rapide, peut intervenir à tout âge, sous forme localisée ou généralisée. Parodontite agressive, localisée et généralisée (dite parodontite précoce, comprend les parodontites juvéniles, les parodontites de la puberté, et les parodontites à évolution rapide) - Perte rapide d attache clinique et d os, importance des dépôts microbiens sans rapport avec la sévérité de la destruction tissulaire, familiale - La forme localisée touche les molaires et les incisives Parodontites de manifestations de maladies systémiques, hématologiques ou génétiques. Maladies parodontales nécrosantes - gingivite ulcéro-nécrotique - parodontite ulcéro-nécrotique Abcès parodontaux (Abcès gingival, Abcès parodontal, Abcès péricoronaire) Parodontites associées à des lésions endodontiques Anomalies de développement ou acquises, défauts muco-gingivaux, traumatismes occlusaux A côté de ces pathologies infectieuses, nous retrouvons chez l'enfant d autres pathologies non infectieuses telles que les traumatismes et les anomalies dentaires Les traumatismes bucco-dentaires (13)

25 Ils constituent avec les infections les vraies urgences en odontologie pédiatrique. Ces traumatismes ont des caractéristiques particulières à cause de l immaturité des dents, de l instabilité des arcades et de la présence de germes sous jacents. Leur fréquence varie selon l âge, le sexe (plus forte chez les garçons), la dent considérée (l incisive centrale maxillaire étant la plus touchée) et le type de denture. Les causes les plus fréquemment évoquées sont : le jeu, le sport, la chute. Ces chutes sont surtout très fréquentes en cas de crises épileptiques, de malvoyance ou d incoordination motrice chez les enfants handicapés Les anomalies dentaires Concernent les anomalies de nombre, de position, de forme ou de structure des tissus dentaires. Ce sont des anomalies congénitales qui existent dés le début de la première ou deuxième dentition Interaction entre handicap et affections bucco-dentaires De nombreux handicaps n ont pas d incidence sur la santé orale de l enfant. D autres par contre font perdre à l enfant son autonomie et son habileté à pratiquer les méthodes d hygiène (1, 28). Ils peuvent également s accompagner de troubles (bavage, perturbation de la sécrétion salivaire, bruxisme, malocclusions, déséquilibre neuromusculaire, troubles fonctionnels ) ou font l objet d une prise régulière de certains médicaments néfastes sur la gencive tels que la phénitoïne. Ainsi, on note chez ces enfants, une mauvaise hygiène buccale et une augmentation des caries et des parodontopathies (17). Ces affections, en raison de leur fréquence élevée, leur sévérité et leurs complications, interfèrent à leur tour avec le handicap ou la santé générale de l enfant Les handicaps moteurs (18, 47) L IMC Chez le sujet porteur d une IMC, les troubles bucco-dentaires peuvent s agir : d une hypertrophie gingivale due essentiellement aux médicaments ; de malocclusion telle qu une classe II avec une béance antérieure ; de bruxisme ; d étalement de la langue associée à une respiration buccale ; de la présence de caries avec une fréquence généralement plus élevée que dans la population générale ; d une hypoplasie de l émail, de traumatismes dentaires : fractures dentaires (surtout les incisives) dues aux chutes liées à l incoordination musculaire ; d un reflex nauséeux et d une augmentation de la sensibilité péri buccale ; d une mauvaise hygiène bucco-dentaire accentuée par les difficultés de brossage ; d un bavage important Handicaps moteurs d origine non cérébrale Handicap des deux membres supérieurs (8) Le port d une prothèse amovible pose un problème en cas de handicap lié à l amputation, à la paralysie ou à la dysmorphose des deux membres supérieurs). L enfant ne pourra pas pratiquer non