Risque d infection associée aux soins et prévention chez le patient gériatrique

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1 Risque d infection associée aux soins et prévention chez le patient gériatrique Dr M-C LAURAIN Praticien Hospitalier 17 juin 2016

2 I -Données démographiques Il y a de plus en plus de personnes âgées Année % 65 ans , , ,2

3 25 % des personnes âgées de plus de 90 ans vivent en institution Parmi les ans : 2,4 % Parmi les ans : 5,7 % Parmi les ans : 12,5 % Parmi les 90 ans et plus : 26,1 % Mode de vie personnes vivent en EHPAD personnes vivent en USLD

4 Dépendance En 1999 : personnes âgées en situation de dépendance En 2030 : prévision d 1 million Surtout les femmes.

5 II Plus d infection chez la personne âgée Pneumonies Endocardite infectieuse Selton-Suty Clin Infect Dis 2012

6 Enquête de prévalence des infections nosocomiales 2012 Portant sur patients hospitalisés (pas en EHPAD, ni hospitalisation de jour) Court séjour MCO SSR USLD % de patients 54,3 % 23,6 % 8,5 % Age moyen (ans) Mac Cabe1ou 2 26,2 % 27,3 % 46,7 % S. Urinaire 12 % 4,7 % 5,1 % C. Sous cutané 1,9 % 3,4 % 15 % Prévalence infections nosocomiales 6 % 6,7 % 4,1% Acquises 4,6 % 4,1 % 3,5 % Importées 1,1 % 2,3 % 0,5 %

7 Enquête de prévalence des infections nosocomiales Patients > 65 ans (taux des infectés par type de séjour) Taux global Court séjour SSR USLD En ,87 9,1 12,6 7 En ,38 6,55 8,04 4,42

8 Enquête en EHPAD Enquête PRIAM : enquête de prévalence 2009 Sur EHPAD : volontaires Sur 1 mois, à périodes de l année Âge moyen 86 ans Taux d infections : 11,2 %: variabilité selon région, selon période 4,6 cas confirmés 6,6 cas probables Pas spécifiquement infections nosocomiales

9 Enquête de prévalence 2006 comparant sujet âgé > 65 ans et sujet âgé < 65 ans Selon le site anatomique < 65 ans > 65 ans Infection tractus urinaire 0,79 % 2,45 % Pneumopathie 0,60 % 0,94 % Infection tissus mous et peau 0,34 % 0,71 % Infection respiratoire 0,20 % 0,50 %

10 Prévalence > sujet âgé Au total Prévalence pouvant évoluer dans le temps Peu d études spécifiques dans la population gériatrique Variabilité du taux, reflet de l hétérogénéité de la population âgée.

11 III Des infections plus graves Sepsis sévère Angus Crit Care Med 2001

12 IV Prévenir, c est : 1) Connaître les facteurs de risque associés aux infections nosocomiales Etude 1 : Service aigu gériatrique Grenoble patients : âge moyen 86 ans Etude 2 : Service aigu gériatrique Bordeaux patients immobilisés Résultats 1 2 Taux d infections nosocomiales 17 % 27 % respiratoires 10 % 7 % urinaires 6 % 13 %

13 1 2 Risques : Sonde urinaire 5,8 (2,5-13,9) 4,8 (2,9-7,7) Perte d autonomie 6,5 (2,4-17,3) 5,5 (3,9-7,7) Escarre 3,3 (1,4-7,7) Pneumonie 3,3 (1,6-7,2) Morbidité 3,1 (1,3-7,1) Troubles déglutition 5,4 (2,8-10,5) Cathéter veineux 5,4 (1,3-23,3) Pas de relation entre statut nutritionnel et infection Biais de sélection?

14 Etude 3 : survenue de bactériémies nosocomiales. Etude cas contrôle patients - âge moyen 74,1 ans Facteurs de risque : Score de Mac Cabe 1,67 (1,22-2,29) Voie centrale 1,59 (1,37-2,61) Gastrostomie 2,8 (1,33-5,86) Incontinence urinaire 1,65 (1,18-2,29)

15 Etude 4 : survenue d ISO à Staphylococcus aureus. Etude cas contrôle patients âge moyen 73,4 ans. Facteurs de risque : Score de Charlson > 3 5,72 (1,94-16,86) Dépendance 2,73 (1,16-6,46) Chirurgie sale 9,12 (1,86-44,07)

16 Etude 5: Facteurs de risque pneumopathie acquise en institution (El Solh, 2010) Age 1,7 1,1 2,6 Masculin 1,9 1,1 3,5 Troubles de la déglutition 2,0 1,2 3,3 Impossibilité traitement par voie orale 8,3 1,4 50,3 Hygiène bucco-dentaire Sédatifs 2,6 1,2 5,4 Comorbidités 1,2 1,0-1,4 Statut fonctionnel Sonde naso-gastrique Sonde urinaire OR

17 Au total :. Statut fonctionnel -reflet co-morbidités et de la fragilité - marqueur du risque d IN. Co-morbidités associées le terrain. Dispositifs invasifs

18 Action sur le statut fonctionnel? - Mobiliser les patients lever -Prise en charge globale (non centrée uniquement sur la pathologie aigue) -Maintenir l autonomie -Développement coopération gériatre-autres disciplines. Ex : orthogériatrie Réflexion sur les dispositifs invasifs poser à bon escient et retirer respect des protocoles Respecter les règles d hygiène de base

19 2) Lutter contre la dénutrition Prévalence: -30 à 60% selon les études, en institution et en hospitalisation -5% sujets âgés autonomes Relation dénutrition infection : Ex. : étude française 1637 patients hospitalisés ( Scheider, 2004 ) -Dénutrition modérée : risque 1,46 ( 1,21 2,11) -Dénutrition sévère : risque 4,98 ( 4,6 6,4 )

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21 3) Contrôler l environnement Ex. : épidémie de diarrhées à Clostridium difficile ( Mc Farland1989 ) 487 patients hospitalisés, recherche CD systématique pendant le séjour. 112 CD+ 83 CD Nosocomiaux Porteurs 52 ( 63%) Malades 31 ( 37%)

22 Recherche de la contamination des chambres Source Patients négatifs Patients porteurs Patients malades Lit Commode Sol Bouton d appel Fenêtre Toilettes Autres TOTAL 7 (8%) 11 ( 29 %) 44( 49% )

23 4) Réévaluer les traitements Politique d antibiothérapie Révision d ordonnance : IPP, neuroleptique, anticholinergique Solutions alternatives

24 5) C est éviter la transmission croisée Patient patient Personnel patient Exemple : la gale entre 2001 et 2007 : 120 épisodes de gale Personnel soignant concerné dans 37 épisodes Exemple : la grippe Entre 2011 et 2007 : 43 épisodes de grippe = 601 cas (dont 20 décès) 6 épisodes documentés; répartition des cas entre patients et personnels : 223 patients 58 personnels 1 épisode : cas index infirmière 2 épisodes : couverture vaccinale 41,6 % et 7,6 % personnels 100 % patients Intérêt de la vaccination des soignants

25 6) C est la vaccination Effet de la vaccination contre la grippe chez le sujet âgé de la réponse vaccinale % de la durée de la réponse? % Morbidité % Nb d hospitalisation % Mortalité De causes respiratoires (pneumonie, décompensation respiratoire) cardiovasculaire (AVC et infarctus du myocarde)

26 complications létales et non létales de la grippe - 30 % grippe clinique - 40 % grippe confirmée virologiquement - 50 % Infection grippale biologique - 60 % Efficacité immunologique faible < 50 % La tolérance du vaccin est bonne Confirmation Avis HSCP 2014 La balance bénéfice/risque de la vaccination reste positive chez les personnes âgées

27 Institution 80 à 95 % variabilité selon les EHPAD Communauté Hôpital.. 60 %.. en diminution (< 50 %?) 58 % Couverte vaccinale antigrippale études en France Mais peu de traçabilité 53 % (Enquête SPILF SFGG) 2011

28 Impact de la Vaccination des Professionnels de Santé chez les sujets âgés en institution Mortalité de 18% 31% des infections d'allure grippale 42% des arrêts maladie (prof) Indépendant vaccination /statut fonctionnel Lemaître M 2009

29 PREVENTION Générale Spécifique Recherche Approche multidimensionnelle Nutrition, fonction, environnement social Mesures d hygiène de base Recherche Fondamentale et clinique Améliorer la couverture vaccinale Individus Education Intervenants