Substitution des antiagrégants plaquettaires (AAP) ou anticoagulants (AC) avant endoscopie digestive : quand et comment?

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1 Mini-revue Substitution des antiagrégants plaquettaires (AAP) ou anticoagulants (AC) avant endoscopie digestive : quand et comment? doi: /hpg Bridging therapy for antithrombotic therapy and anticoagulation before digestive endoscopy: when and how to do it? Denis Heresbach Centre Hospitalier de Redon, unite d endoscopie et de consultation digestive, 8 rue Etienne Gascon, Redon, France <denis.heresbach@ch-redon. fr> HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires a part : D. Heresbach Resume Les dernieres recommandations internationales de l European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) elaborees en 2011 pour les antiagregants plaquettaires et la revue de la HAS en 2013 soulignent l absence de recommandations concernant les anticoagulants en endoscopie digestive. La gestion des antiagregants plaquettaires et anticoagulants depend du risque, c est-a-dire de l invasivite du geste endoscopique et du benefice apporte par l arr^et des medicaments en fonction de leur indication. Pour les antiagregants plaquettaires, l evaluation du risque thrombotique distingue les risques majeurs et moindres selon les situations. Des facteurs associes peuvent modifier cette appreciation. Pour les anticoagulants, l indication au cours des arythmies completes est definie par le score CHADS2 et dans le cadre des accidents thromboemboliques veineux, par le score de Padua. Selon le geste, l acide acetylsalicylique sera le plus souvent maintenu et les autres antiagregants plaquettaires arr^etes. Pour les anticoagulants, l arr^et avant l endoscopie et le relai depend de la nature des produits et des indications. Les nouveaux anticoagulants oraux ont induit plus de complexite en raison de l impossibilite de verifier leur efficacite par un dosage sanguin. Cette mini-revue est une proposition qui ne peut en aucun cas se substituer a la decision du medecin en face du cas particulier de chaque patient. Elle permet cependant aux gastroenterologues de mieux cerner le compromis qu est la balance risque/benefice. n Mots-cles : antiagregant plaquettaire, anticoagulant, endoscopie digestive, nouveaux anticoagulants Abstract Last ESGE guidelines published in 2011 on anti-thrombotic therapy and recent expert review performed by French authorities in 2013 underline the absence of clear guideline on anticoagulation management during digestive endoscopy. Concerning anticoagulants, thrombotic risk determination depends on the invasiveness of the endoscopic procedure and on the benefit of stopping medication according to their indication. For anti-thrombotic therapy, the evaluation of thrombotic risk distinguishes major and minor risks in different situations. Associated factors may change this assessment. For anticoagulants, Pour citer cet article : Heresbach D. Substitution des antiagregants plaquettaires (AAP) ou anticoagulants (AC) avant endoscopie digestive : quand et comment? Hepato Gastro 2014 ; 21 : doi : /hpg

2 indication in patients with complete arythmia is defined by the CHADS2 score and in venous thromboembolism management by the score of Padua. Depending on the endoscopic procedure, acetyl-salicylic acid is most often maintained and other antiplatelet stopped. For anticoagulants, stopping them before endoscopy and the replacement depends on the nature of medication and indications. New oral anticoagulants induced more complexity as blood test monitoring is not available. This review is a suggestion which cannot be used without discussion of each particular cases in accordance with patient comorbidity. However, it could help the physician to get precise informations and to discuss risk/benefice balance. n Key words: antiplatelet, anticoagulant, digestive endoscopy, new anticoagulants Introduction La prise en compte de la prescription d antiagregant plaquettaire (AAP) et/ou d anticoagulant (AC) est necessaire afin d ameliorer les conditions de realisation des endoscopies digestives. Les dernieres publications internationales de l European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) elaborees en 2011 [1] pour les AAP et la revue en 2013 sur la prise en charge des AAP [2] soulignent l absence de recommandations concernant les AC en endoscopie digestive. La liste resumee des indications des AC ou AAP (tableau 1) n est qu un rappel des situations les plus classiques, destine a aider le gastro-enterologue dans l evaluation de la balance risque (hemorragique lors de la procedure) versus benefice (a poursuivre le traitement prophylactique). Il s agit d une proposition qui ne peut en aucun cas se substituer a la decision du medecin en face du cas particulier de chaque patient. Enfin, un rappel des regles de substitution [3] pourra aider a la decision et n est pas conçu pour servir de support a une quelconque opposabilite. Il devrait faciliter la traçabilite et le suivi du patient. Les dernières publications internationales soulignent l absence de recommandations concernant les anticoagulants en endoscopie digestive Les éléments de décision d un traitement substitutif Le niveau de risque hémorragique du geste endoscopique Pour les antiagrégants plaquettaires On distingue les procedures endoscopiques a risque hemorragique faible (< 0,1 %), modere (< 1%) et eleve (> 1%)(tableau 2). Pour l aspirine, sont classes a risque faible ou modere : la ponction sous echoendoscopie de lesions solides a l aiguille de 22G ou 25G ; l utilisation de coagulation par plasma argon ; la ligature de varices œsophagiennes ; les dilatations du tube digestif. En revanche, la ponction des lesions kystiques est classee a risque eleve. Pour les autres AAP (clopidogrel et prasugrel), le tableau 2 rappelle les procedures endoscopiques a risque hemorragique faible ou modere. Pour les anticoagulants La distinction des procedures endoscopiques a risque hemorragique faible (< 1,5 %) et eleve(> 1,5 %) sous AC est mal connue et mal definie. L indication des antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants Pour les antiagrégants plaquettaires A. Concernant les stents coronaires, le risque thrombotique est distingue en majeur et moindre selon les situations suivantes bien que des facteurs associes puissent modifier cette repartition (tableau 3). Apres la pose de prothese ou stent coronarien [2-4], le risque de thrombus du stent est majeur dans un delai de moins de 6 semaines pour un stent inactif et de moins de 3-6 mois (USA) ou 6-12 mois (HAS) en cas de stent actif recouvert d un polymere impregne d une substance antiproliferative. L indication des AAP est formelle durant ces periodes. En cas de syndrome coronarien aigu motivant une pose de stent ou une simple angioplastie, une bitherapie AAP est indiquee du fait d un risque thrombotique majeur. L association comporte : aspirine 75 mg/j + thienopyridine (clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor) durant au moins six semaines pour les stents nus et 12 mois pour les stents actifs. Le risque thrombotique moindre necessite en principe une monotherapie a vie par AAP. 738

3 Substitution des antiagregants ou anticoagulants avant endoscopie digestive Tableau 1. Principales indications du traitement antiagrégant plaquettaire (AAP) ou anticoagulant (AC) selon les recommandations récentes d après la 9 e édition de l American College of Chest Physicians publiée (Chest 2012) Nature de la condition médicale à risque de thrombose Indication d un traitement par aspirine ou clopidogrel Indication d un traitement par antivitamine K (AVK) oraux Indication d un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM) Thromboembolie veineuse sauf association aux AVK en cas de valve cardiaque mécanique, syndrome coronarien aig ue, stent coronaire ou bypass chirurgical récent dès J1 ou J2 de l HNF ou HBPM Objectif INR 2-3 et INR tous les 3 mois (HNF en IV avec bolus 80 U/kg puis 18 U/kg/H, ou en SC avec 333 U/kg puis 250 U/kg pour HBPM en SC) Patient immobilisé à domicile ou en hospitalisation à domicile Patient hospitalisé pour affection aigu e Thrombophilie asymptomatique sans antécédent de thromboembolie veineuse HBPM ou HNF à faible dose ou fondaparinux en préventif si risque élevé (score Padua 4) en absence de situation de risque d hémorragie Syndrome antiphospholipides, ou thromboembolie artérielle ou thromboembolie veineuse, sauf si association en cas de valve cardiaque mécanique, syndrome coronarien aigu, stent coronaire ou bypass chirurgical récent dés J1 ou J2 de l HNF ou HBPM Objectif INR 2-3 et INR tous les 3 mois Cancer sans autre facteur de risque de thromboembolie veineuse et traité en ambulatoire Cancer solide et autre facteur de risque de thromboembolie veineuse HNF ou HBPM prophylactique Maladie mitrale sans fibrillation auriculaire Oreillette gauche < 55 mm Oreillette gauche > 55 mm INR à 2-3 Présence thrombus auriculaire gauche cardiaque Maladie mitrale avec fibrillation auriculaire Maladie mitrale avec antécédent de thromboembolie systémique INR à 2-3 INR à 2-3 INR à 2-3 Rétrécissement mitral avec thrombus en échographie transœsophagienne INR à 2-3 (et disparition du thrombus avant dilatation) 739

4 Tableau 1. (Suite ) Nature de la condition médicale à risque de thrombose Indication d un traitement par aspirine ou clopidogrel Indication d un traitement par antivitamine K (AVK) oraux Indication d un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM) Foramen ovale ou anévrisme septal asymptomatique et accident vasculaire cérébral et accident vasculaire cérébral récidivant malgré AAP (et occlusion chirurgicale) Endocardite infectieuse Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire sans lésion du système nerveux central, arr^et en cas de traitement en cours pour prothèse valvulaire Endocardite non infectieuse et HNF en IV ou HBPM en SC embolie pulmonaire ou systémique Bioprothèse aortique sans fibrillation auriculaire Bioprothèse aortique posée par voie transvasculaire et double pendant 3 mois Bioprothèse en rythme sinusal posée par voie chirurgicale après 3 mois ou si aortique sauf si mitral pendant 3 mois Prothèse cardiaque mécanique (associé aux AVK si pas de risque de saignement), INR à 2-3 si prothèse aortique et 2,5-3,5 si valve mitrale ou mitrale et aortique HNF ou HBPM en SC jusqu à stabilisation de l INR sous AVK Chirurgie réparatrice d une valve mitrale ou aortique en rythme sinusal (les 3 premiers mois si mitral) Thrombose d une prothèse d une valve cardiaque droite Si contre-indication à la fibrinolyse ou si thrombus de très petit diamètre Après la pose de prothèse ou stent coronarien, le risque de thrombus du stent est majeur dans un délai de moins de 6 semaines pour un stent inactif et de 6-12 mois en cas de stent actif recouvert d un polymère imprégné d une substance antiproliférative B. Le risque chez le sujet coronarien sans dilatation et sans stent est considere comme moindre mais des facteurs de comorbidite peuvent le rendre majeur. Ces facteurs sont lies au terrain : contexte de l angioplastie (syndrome coronarien aigu ou infarctus avec sus-decalage du segment ST) ; alteration de la fonction ventriculaire gauche ; diabete ou insuffisance renale ou neoplasie evolutive ; antecedent de thrombose de stent ; variantes anatomiques ou calcification des coronaires ; particularites des angiotherapies anterieures : plusieurs vaisseaux «stentes», segment «stente» long (50 mm), petit calibre du stent (2,5 mm), stent sous-dimensionne ; utilisation de stent actif en dehors des indications reconnues) ; 740

5 Substitution des antiagregants ou anticoagulants avant endoscopie digestive Tableau 2. Risque hémorragique en fonction de la procédure endoscopique et du traitement antiagrégant plaquettaire (AAP) Nature de la procédure endoscopique Endoscopie diagnostique biopsies Entéroscopie simple/ double ballon biopsies Risque faible ou modéré pour l aspirine Risque faible ou modéré pour le clopidogrel ou prasugrel Nature de la procédure endoscopique Ligature de varice œsocardiale Utilisation du plasma argon ou destruction de tumeur ou vaisseaux par coagulation Tableau 2. (Suite ) Risque faible ou modéré pour l aspirine Risque faible ou modéré pour le clopidogrel ou prasugrel Polypectomie < 1 cm Gastrostomie per-endoscopique Polypectomie > 1 cm Mucosectomie, dissection sous-muqueuse Dilatation digestive Pose de prothèse digestive CPRE sans sphinctérotomie CPRE avec sphinctérotomie, y compris si prothèse après dilatation papillaire, y compris si prothèse après dilatation papillaire Sphinctéroclasie Pose de prothèse per CPRE Échoendoscopie sans ponction Échoendoscopie avec ponction si masse solide si lésion kystique et enfin portage du genotype CYP2C19*2 associe a la resistance au clopidogrel. C. Une valve cardiaque mecanique est associee a un risque thromboembolique classe en trois stades : faible : inferieur a 5 % par an ; modere : de 5 a 10 % par an ; eleve :a plus 10 % par an [4, 5]. Pour le cas particulier des valves aortiques, le risque est faible dans la plupart des cas. Il est modere en cas de valve aortique avec fibrillation auriculaire et devient eleve en cas de valve aortique a disque non semi-circulaire ou a bille, de valves cardiaques mecaniques multiples ou en cas d antecedent d accident vasculaire cerebral ou ischemique transitoire, ou thromboembolique particulierement intracardiaque. Pour les anticoagulants A. Pour les fibrillations auriculaires, le score CHADS2 [3] (tableau 4) permet de classer le risque de caillot ou thrombose en risque faible, moyen ou eleve. Le score HAS- BLED [6] permet de juger du risque hemorragique sous anticoagulant mis en place pour fibrillation auriculaire : il combine 8 criteres (HTA > 16 : 1 point, insuffisance renale avec creatinine > 200 mmol/l : 1 point, insuffisance hepatique par cirrhose ou bilirubine > 2N : 1 point, saignement : 1 point, INR labile : 1 point, ^age > 65 ans : 1 point, prise d alcool : 1 point, antiagregant ou AINS : 1 point). Le risque hemorragique quel qu il soit est de 1,2 % ; 2,8 % ; 3,6 % ; 9,5 % et 7,4 % pour un score de 0, 1, 2,3, 4 ou 5 et plus. 741

6 Tableau 3. Facteurs intervenant dans le risque thrombotique chez un patient sous antiagrégants plaquettaires Facteur Risque majeur Risque moindre Pose d un stent nu < 6 semaines > 6 semaines Pose d un stent actif Moins de 6 à 12 mois Syndrome coronarien aigu Au-delà de 6 à 12 mois < 6 semaines De 6 semaines à 12 mois B. Pour les accidents thromboemboliques veineux [7, 8],le risque est determine par le score de Padua (tableau 5) :il est faible en cas d episode thromboembolique veineux datant de plus de 12 mois sans autres facteurs de risque evolutif. Il est moyen en cas d episode thromboembolique veineux datant de 3-12 mois, en cas d episode thromboembolique veineux recidivants ou de thrombophilie non severe (mutation heterozygote pour le gene du facteur V ou de la prothrombine) [9]. Ce risque est eleve en cas d episode thromboembolique veineux datant de moins de 3 mois, en cas d episode thromboembolique veineux sans facteurs favorisants ou associe a un cancer evolutif (diagnostic de moins de 6 mois ou en cours de traitement), ou de thrombophilie severe (deficit en proteine C ou S ou en antithrombine III, syndrome des antiphospholipides avec anticorps antiphospholipides ou d anticoagulants circulants, mutation homozygote pour le gene codant pour le facteur V ou du gene codant pour la prothrombine). Tableau 4. Score de CHADS2 [3] du risque d accident vasculaire cérébral en cas de fibrillation auriculaire (taux pour 100 patients-années) Score Risque et IC à 95% Score de 0 à 2 Faible = 1,9-4,0 (1,2-5,1) Score de 3 ou 4 Modéré = 5,9-8,5 (4,6-11,1) Score of 5 ou 6, Élevé = 12,5-18,2 (8,2-27,4) ou antécédent d accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire dans les 3 mois, ou valvulopathie sévère Éléments du score de CHADS2 : 1 point si insuffisance cardiaque congestive ou HTA ou diabète, ou âge > 75 ans ; 2 points si antécédent d accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire. Pour les fibrillations auriculaires, le score CHADS2, permet de classer le risque de caillot ou thrombose en risque faible, moyen ou élevé Pour les accidents thromboemboliques veineux, le risque est déterminé par le score de Padua Arr^et en fonction de la nature du traitement antiagrégant ou anticoagulant Le delai requis pour arr^eter le traitement AAP ou AC ainsi que les tests de surveillance sont resumes dans le tableau 6. Ce delai doit ^etre le plus court possible en cas de risque eleve d accident thromboembolique arteriel ou veineux et tient compte de la nature du traitement, de la fonction renale (dabigatran, rivaroxaban, apixaban et heparine de bas poids moleculaire) ou hepatique (wafarine, rivaroxaban, apixaban) du patient [3]. La surveillance de ces traitements est bien codifiee pour les AVK, en revanche elle ne peut ^etre que suggeree pour les nouvelles molecules. La surveillance des traitements est bien codifiée pour les antivitamines K, en revanche elle ne peut ^etre que suggérée pour les nouvelles molécules Pour les antiagrégants Les indications d arr^et ou poursuite ont eteprecisees selon la nature du geste endoscopique dans les recommandations de la SFED en 2011 et de la HAS en 2012 (tableau 2). Les faibles doses d aspirine n augmentent pas ou de façon minime le risque hemorragique y compris pour les procedures a haut risque hemorragique. Si l arr^et de l aspirine de 5 jours pour un geste endoscopique a risque eleve est recommande, il n est que de 3 jours si l indication du traitement AAP est un stent coronarien (HAS). Les risques et modalites d arr^et pour les associations de l aspirine avec d autres molecules ne sont pas etablis (risque identique a l aspirine seule?). Les inhibiteurs oraux du recepteur a l adenosine diphosphate doivent ^etre arr^etes 5-7 jours (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) ou jours (ticlopidine) avant le geste endoscopique. La HAS propose un arr^et de 5 jours pour le clopidogrel et le ticagrelor (80 % de la fonction plaquettaire restauree en 5 jours) et de 7 jours pour le prasugrel. 742

7 Substitution des antiagregants ou anticoagulants avant endoscopie digestive Tableau 5. Facteurs de risque de thromboembolie veineuse chez les patients hospitalisés selon le score de Padua d après Barbar en 2010 [9]. Le risque thromboembolique est un risque élevé en cas de score 4 ; si le score est 4, indication de HNF ou HBPM préventive 1/jour. Condition médicale du patient hospitalisé Nombre de points Cancer actif (avec métastase ou radiochimiothérapie datant de moins de 6 mois) 3 Antécédent personnel de thromboembolie veineuse* 3 Mobilité réduite (alitement > 3 jours) 3 Thrombophilie (déficit en antithrombine 3, en protéine C ou S, syndrome des antiphospholipides, mutation du facteur V ou facteur prothrombinique) 3 ^Age 70 ans 1 Traumatisme ou chirurgie récente ( 1 mois) 1 Insuffisance cardiaque ou respiratoire 1 Accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde à la phase aigu e 1 BMI 30 1 Infection aigu e ou maladie rhumatologique 1 * En cas d épisode thromboembolique veineux datant de plus de 12 mois sans autres facteurs de risque évolutifs, le risque est faible. En cas d épisode thromboembolique veineux datant de 3-12 mois, ou d épisodes thromboemboliques veineux récidivants ou de thrombophilie non sévère (mutation hétérozygote pour le gène du facteur V ou de la prothrombine), le risque est moyen [9]. En cas d épisode thromboembolique veineux datant de moins de 3 mois sans facteurs favorisants ou associé àun cancer évolutif (diagnostic de moins de 6 mois ou en cours de traitement) ou de thrombophilie sévère (déficit en protéine C ou S ou en antithrombine III, syndrome des antiphospholipides avec anticorps antiphospholipides ou d anticoagulants circulants, mutation homozygote pour le gène codant pour le facteur V ou du gène codant pour la prothrombine), le risque est élevé. Les faibles doses d aspirine n augmentent pas (ou de façon minime) le risque hémorragique y compris pour les procédures à haut risque hémorragique Pour les anticoagulants La surveillance du traitement par AVK se fait par le dosage de l INR qui correspond a une coagulation normale lorsqu il est entre 1 et 2, la zone therapeutique etant entre 2 et 3,5. Un INR < 1,5 est considere comme satisfaisant y compris pour les procedures endoscopiques a risque hemorragique eleve. Un INR < 1,5 est obtenu dans 93 % des cas apres 5 jours d arr^et des AVK. Un INR de contr^ole dans les 24 heures precedant le geste est recommande en cas d arr^et d un traitement par AVK et au besoin ajuste par apport de vitamine K sauf en cas de valve mecanique cardiaque [10]. L arr^et d un traitement par heparine non fractionnee (HNF) utilisee par voie intraveineuse se fait 4 a 6 heures avant la procedure endoscopique. Pour les heparines de bas poids moleculaire utilisees a dose anticoagulante en cas de risque thromboembolique veineux eleve, la derniere administration se fait 24 heures avant le geste endoscopique a la dose de 50 % de la dose quotidienne. Pour les nouveaux anticoagulants, les inhibiteurs directs du facteur Xa oraux (rivaroxaban, apixaban) ou sous-cutane (fondaparinux), un arr^et de la prise orale avant le geste endoscopique egal a 2 jours est recommande quand la fonction renale est satisfaisante (clairance a la creatinine > 60 ml/min) ou de 3 ou 5 jours si il existe une insuffisance renale (60-30 ou < 30 ml/min). Un arr^et de 2 jours est conseille pour la forme sous-cutanee. Un INR < 1,5 est considéré comme satisfaisant y compris pour les procédures endoscopiques à risque hémorragique élevé Pour les inhibiteurs directs de la thrombine, il est propose un arr^et 1 a 2 jours avant la procedure endoscopique en cas de fonction renale normale (clairance > 50 ml/min) ou 3 a 5 jours en cas d insuffisance renale pour la forme orale (dabigatran) et de 10 heures pour la forme sous-cutanee (desirudine). 743

8 Tableau 6. Principes d utilisation des antiagrégants plaquettaires (AAP) et anticoagulants (AC) Nature du traitement par AAP ou AC selon les indications et le type de procédure endoscopique Délai recommandé entre la dernière prise ou dose et le geste endoscopique Modalités de surveillance biologique Agent neutralisant en cas de saignement sévère Aspirine : Kardégic 1, 5 jours Aucun Transfusion de plaquettes Solupsan 1, Asasantine 1 Pravadual 1 (aspirine + pravastatine) Agrenox 1 (aspirine + dipyridamole) 7 jours Aucun Transfusion de plaquettes Plavix 1 (clopidogrel) 5 jours Aucun Transfusion de plaquettes Efient 1 (prasugrel), 7 jours Aucun Transfusion de plaquettes Brilinta 1 (ticagrelor) 10 jours Aucun Transfusion de plaquettes Association (aspirine + clopidogrel),? (7-10 jours) Aucun Transfusion de plaquettes DuoPlavin 1, DuoCover 1 Antivitamine K (AVK) : Sintron 1, Préviscan 1, Coumadine 1 2à7 jours selon INR, 5 jours si INR entre 2 et 3 INR Vitamine K en IV ou oral, plasma frais congelé, concentré de complexe prothrombinique à 4 facteurs (II, VII, IX, X) Antitrombine oral : Pradaxa 1 1à2 jours si fonction rénale normale ou > 50 ml/min Temps de thrombine Ou temps de thrombine partiellement activé (Hemoclot 1 ) Aucun mais activité de l inhibiteur du bypass du facteur VIII (apport de facteur II et Xa) Antitrombine sous-cutané : Iprivask 1 10 heures Antifacteur Xa sous-cutané : Arixtra 1 1 ou 2 jours si fonction rénale normale ou > 60 ml/min Aucun ou temps de prothrombine Aucun ou apport de facteur VIIa recombinant si patient à risque élevé avec saignement actif Antifacteur Xa oral : Xarelto 1, Eliquis 1 1 ou 2 jours si fonction rénale normale ou > 60 ml/min Aucun ou activité anti-xa Aucun ou apport de concentré de complexe pro-thrombinique à 4 facteurs (II, VII, IX, X) (Kanokad 1 ou Octaplex 1 voire activés (Feiba 1 ) Héparine de bas poids moléculaire : Lovenox 1, Inohep 1, Fragmine 1 24 heures Aucun ou activité anti-xa Sulfate de protamine (action partielle) Héparine non factionnée 12 à 24 heures Aucun ou en sous-cutané : Calciparine 1 activité anti-xa Sulfate de protamine (action partielle) Héparine non factionnée en IV continue : Héparine 6 heures Temps de thrombine partiellement activé Sulfate de protamine 744

9 Substitution des antiagregants ou anticoagulants avant endoscopie digestive Tableau 7. Risque hémorragique en fonction de la procédure endoscopique et du traitement antiagrégant plaquettaire (AAP) Nature de la procédure endoscopique Endoscopie diagnostique biopsies Entéroscopie simple/double ballon biopsies Polypectomie < 1 cm Ligature de varice œsocardiale Utilisation du plasma Argon ou destruction de tumeur ou vaisseaux par coagulation Dilatation digestive Pose de prothèse digestive Échoendoscopie sans ou avec ponction de masse solide CPRE sans sphinctérotomie Gastrostomie per-endoscopique Polypectomie > 1 cm Mucosectomie, Dissection sous-muqueuse CPRE avec sphinctérotomie Sphinctéroclasie Ampullectomie Échoendoscopie avec ponction de masse kystique *à arr^eter 5 jours avant le geste endoscopique. Risque thrombotique faible ou moindre monothérapie AAP Maintien de l AAP Maintien de l AAP Maintien de l aspirine* substitution du clopidogrel ou du prasugrel par l aspirine* Risque thrombotique élevé ou majeur bithérapie AAP Maintien de l AAP Maintien de l AAP ou arr^et du clopidogrel 5 jours ou prasugrel 7 jours avant Différer l endoscopie ou discussion du maintien de l aspirine et de l arr^et du clopidogrel 5 jours ou prasugrel 7 jours avant La nécessité d un traitement substitutif et/ou d une reprise rapide du traitement antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants Un relai therapeutique est requis en cas de sujet a risque eleve de thromboembolie en fonction de l indication du traitement AAP ou AC et de la nature du geste endoscopique. Pour les antiagrégants plaquettaires Les regles de maintien ou de substitution sont resumees au tableau 7. Dans le cas particulier des valves cardiaques, un traitement relai apres arr^et des AAP est requis dans les situations suivantes : au moins 2 valves mecaniques ; une valve mecanique aortique ; un remplacement de valve mitrale ; ou en cas de facteurs de risques (antecedent d accident vasculaire cerebral, d accident ischemique transitoire, ou d accident thromboembolique d origine cardiaque ou de thrombus intracardiaque). La reprise du traitement AAP peut ^etre realisee dans les 24 heures suivant la procedure endoscopique en retenant que l action du prasugrel ou du ticagrelor est plus rapide que celle de l aspirine ou du clopidogrel. En cas de risque thrombotique eleve, une dose de charge de clopidogrel (300 mg) peut ^etre proposee le premier jour de la reprise du traitement AAP. De façon generale, au cours d un traitement thrombotique il faut : a. Verifier l indication du traitement et savoir si le risque de thrombose est majeur, mineur ou mineur «majore» par des facteurs de risque. b. Determiner le risque hemorragique de la procedure endoscopique. c. En cas d endoscopie a risque mineur le traitement par aspirine peut ^etre poursuivi et celui par les autres AAP relaye par l aspirine. d. En cas d endoscopie a risque majeur avec risque thrombotique mineur, les AAP peuvent ^etre arr^ete 3a 5 jours apres accord pluridisciplinaire. e. En cas d endoscopie a risque majeur avec risque thrombotique majeur, les AAP ne peuvent pas ^etre arr^ete 3 a 5 jours et l arr^et de l aspirine doit ^etre le plus court possible. Une discussion pluridisciplinaire est indispensable et le patient particulierement ^etre informe des risques de la procedure. Pour les anticoagulants Lorsque le traitement AC est arr^ete et que l INR est en dessous de la fourchette therapeutique (INR < 1,5 dans 93 % des cas apres un arr^et de 5 jours), un relai est realise par heparine non fractionnee par voie intraveineuse ou heparine de bas poids moleculaire par voie sous-cutanee pour une duree de 3 a 5 jours. Ce traitement relai est arr^ete 745

10 selon la nature du traitement par heparine : en cas d heparine de bas poids moleculaire utilisee a dose anticoagulante toutes les 12 heures, la derniere administration est realisee 24 heures avant le geste et en cas d heparine non fractionnee par voie SC 8 a 12 heures avant et 6-8 heures avant en cas d heparine non fractionnee intraveineuse. Ce traitement relai est repris 24 a 48 heures apres le geste endoscopique (72 heures pour certains apres sphincterotomie endoscopique) alors que le traitement AC par voie orale est repris des le jour du geste endoscopique. Le traitement relai est arr^ete quand l INR a atteint la fourchette therapeutique (INR entre 2 et 3) qui usuellement est atteinte 5 jours apres la reprise du traitement AC. En cas d antecedent de maladie thromboembolie veineuse, un traitement relai est requis si le dernier episode thromboembolique veineux date de moins de 3 mois ou en cas de thrombophilie severe (deficit en proteine C ou S ou en antithrombine III, syndrome des antiphospholipides avec anticorps antiphospholipides ou d anticoagulants circulants, mutation homozygote pour le facteur V ou pour le gene codant pour la prothrombine). De façon generale, au cours d un traitement anticoagulant, il faut : a. Mesurer l INR 7 a 10 jours avant l endoscopie Si l INR est en zone therapeutique, arr^et des AVK 5 jours (J-5) avant l intervention et introduction des heparines a dose curative : 48 heures apres la derniere prise (J-3) de fluindione (Previscan 1 ) ou de warfarine (Coumadine 1 ) 24 heures apres la derniere prise (J-4) d acenocoumarol (Sintrom 1 ) Trois options sont possibles pour le relais : Heparine non fractionnee en IV a la seringue electrique Heparine non fractionnee sous-cutanee (2 ou 3 injections/j) Heparines de bas poids moleculaire sous-cutanees (2 injections/jour). b. Mesurer l INR la veille de l intervention Les patients ayant un INR superieur a 1,5 la veille de l endoscopie (J-1) reçoivent 5 mg de vitamine K per os. Un INR de contr^ole est realise le matin de l intervention. c. L arr^et avant le geste des heparines est recommande comme suit : Heparine non fractionnee intraveineuse a la seringue electrique : arr^et 6 heures avant l endoscopie ; Heparine non fractionnee sous-cutanee : arr^et 8 a 12 heures avant l endoscopie ; Heparines de bas poids moleculaire : derniere dose 24 heures avant l endoscopie. d. Que faire en cas d endoscopie ou de procedure invasive chez un patient sous anticoagulants oraux non AVK. T ake home messages & Le risque thrombotique est a mettre en balance avec le risque hemorragique de la procedure endoscopique. & Le risque thrombotique au cours des traitements antiagregants depend de l indication de ce traitement et de facteurs associes de comorbidite. & Le traitement antiagregants peut ^etre poursuivi selon le geste endoscopique en particulier pour l aspirine. & Le risque de thrombose lors d un traitement anticoagulant doit ^etre evalue par des scores. & Le score CHADS2 permet d evaluer le risque de thrombose ou d AVC au cours d une ACFA traitee par anticoagulant. & Le score de Padua permet d evaluer le risque de thrombose lors d un traitement anticoagulant pour maladie thromboembolique. & L arr^et du traitement anticoagulant relaye parheparine est bien codifie etdoit^etre de 6 heures, 12 heures et 24 heures en cas respectivement de traitement par heparine non fractionne intraveineuse, non fractionne sous-cutanee et heparine debaspoidsmoleculaire. & Les nouveaux anticoagulants doivent ^etre arr^etes 48 heures avant l endoscopie voire 72 a 96 heures en cas d insuffisance renale (clairance a lacreatinine < 60 ml/mn). En regle generale, il est preferable d interrompre le traitement pendant 24 a 48 heures avant de faire une intervention entraînant un risque de saignement mineur. Si le risque est modere ou majeur, l interruption avant l intervention sera d au moins 48 heures. Avec le dabigatran (Pradaxa 1 ), le rivaroxaban (Xarelto 1 ) et l apixaban (Eliquis 1 ), si la fonction renale est alteree, ces delais doivent ^etre prolonges en proportion de l insuffisance renale, et ^etre d au moins 72 heures jusqu a 96 heures pour les patients a haut risque de saignement et clairance a lacreatinine entre 30 et 50 ml/mn. Si l hemostase est immediate et complete, la reprise du traitement est possible 6 a 8 heures apres l intervention. Dans la plupart des cas cependant, en l absence d antidote specifique, il est preferable d attendre 48 a 72 heures. La prevention anti-thrombotique peut alors ^etre assuree par l utilisation d heparine a partir de 6 ou 8heuresapres l endoscopie, notamment si le patient est immobilise. 746

11 Substitution des antiagregants ou anticoagulants avant endoscopie digestive En règle générale, il est préférable d interrompre le traitement anticoagulant oral «non AVK» pendant 24 à 48 heures avant de faire une intervention entraînant un risque de saignement mineur. Si le risque est modéré ou majeur, l interruption avant l intervention sera d au moins 48 heures Liens d inter^ets : l auteur declare n avoir aucun lien d inter^et en rapport avec l article. & Références Les references importantes apparaissent en gras. 1. Boustiere C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline. Endoscopy 2011 ; 43: HAS Anti-agregant-plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hemorragique lors d une endoscopie digestive chez le coronarien. Juin Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 2013 ; 368 : HAS. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations a risque hemorragique et des accidents hemorragiques chez les patients traites par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. Avril Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 ; 14 : 576S- 600S. 6. LipGYH,FrisonL,HalperinJL,Lane DA. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/ Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol 2011 ; 57 : Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. American College of Chest Physicians. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 ; 141 : 152S-84S. 8. Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 ; 141 : 195S-226S. 9. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010 ; 8: Lam J, Schulman S, Witt DM, et al. Anticoagulation Control with Daily Low- Dose Vitamin K to Reduce Clinically Adverse Outcomes and International Normalized Ratio Variability: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmacotherapy 2012 ; 33 :