IMPRIME DE PRESTATION ESPACES DE RENCONTRE

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1 IMPRIME DE PRESTATION ESPACES DE RENCONTRE Nom de l'équipement : Entité juridique : N SIRET : : Nom et prénom : Adresse Code postal Tél : Fax : Représentant légal : Nom et prénom : Titre : Je soussigné, de l'équipement agissant en qualité de à certifie exacts les renseignements portés ci-dessous. à le Signature manuscrite (ou scannée) du représentant légal ou de son délégataire (*1) (*1) signature précédée de la mention "par délégation"

2 Les données d'activité prévisionnelles 217 Les heures d'ouverture Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Heures de rencontres parents-enfants ("passage de bras" parents-enfants) Heures d'entretiens avec les familles (accueil physique ou téléphonique) TOTAL des heures d'ouverture : Les heures d'organisation : Janvier Préparation Débriefing Réunion d'équipe Travail en réseau Analyse de la pratique Coordination administrative Secrétariat (en dehors des heures d'ouverture) Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre TOTAL des heures d'organisation :

3 Les données financières prévisionnelles 217 CHARGES PRODUITS 6 Achats 7623 Prestation de service reçue de la Caf 61 Services extérieurs 62 Autres services extérieurs 63A Impôts, taxes liés aux frais de personnel 63B Autres impôts et taxes 7624 Fonds d'accompagnement reçus de la Caf 7641 Participations familiales (ou participation des usagers) déductibles de la PS 7642 Participations familiales (ou participation des usagers) non déductibles de la PS 78 Produit des activités annexes 64 Frais de personnel 741 Subvention et prestation de service versées par l'etat 742 Subvention et prestation de services régionales 743 Subventions et prestation de services départementales 744 Subvention et prestation de services communales 7451 Subventions exploitation et prestation de services versées par des organismes nationaux (dont PS MSA) 7452 Subvention exploitation Caf 746 Subvention exploitation et prestation de services EPCI (intercommunalité) 747 Subvention exploitation et prestation de services versées par une entreprise 748 Subvention et prestation de services versées par une autre entité publique 75 Produits de gestion 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels 78 Reprise amortissement, dépréciations et provisions 79 Transfert de charges TOTAL CHARGES TOTAL PRODUITS 86 Contributions volontaires TOTAL CHARGES ET CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 Contrepartie, contributions à titre gratuit TOTAL PRODUITS ET CONTREPARTIE CONTRIBUTIONS A TITRE GRATUIT

4 Les pièces justificatives Si des modifications vont intervenir dans le courant de l'année 217 dans une des pièces justificatives suivantes, veuillez joindre un exemplaire de chacun des documents modifiés - Le projet de service - Statuts - Liste des membres du conseil d'administration - Liste des membres du Bureau avec fonction au sein du Bureau - RIB Ces pièces sont à retourner : - par mail à l'adresse suivante :. - par courrier postal à l'adresse suivante : Caisse d'allocations Familiales. Service.

5 IMPRIME DE PRESTATION ESPACES DE RENCONTRE Nom de l'équipement : Entité juridique : N SIRET : : Nom et prénom : Adresse Code postal Tél : Fax : Représentant légal : Nom et prénom : Titre : Je soussigné, de l'équipement agissant en qualité de à certifie exacts les renseignements portés ci-dessous. à le Signature manuscrite (ou scannée) du représentant légal ou de son délégataire (*1) (*1) signature précédée de la mention "par délégation"

6 Les données d'activité réelles 216 Les heures d'ouverture Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Heures de rencontres parents-enfants ("passage de bras" parents-enfants) Heures d'entretiens avec les familles (accueil physique ou téléphonique) TOTAL des heures d'ouverture : Les heures d'organisation : Janvier Préparation Débriefing Réunion d'équipe Travail en réseau Analyse de la pratique Coordination administrative Secrétariat (en dehors des heures d'ouverture) Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre TOTAL des heures d'organisation :

7 Les données financières réelles 216 CHARGES PRODUITS 6 Achats 7623 Prestation de service reçue de la Caf 61 Services extérieurs 62 Autres services extérieurs 63A Impôts, taxes liés aux frais de personnel 63B Autres impôts et taxes 7624 Fonds d'accompagnement reçus de la Caf 7641 Participations familiales (ou participation des usagers) déductibles de la PS 7642 Participations familiales (ou participation des usagers) non déductibles de la PS 78 Produit des activités annexes 64 Frais de personnel 741 Subvention et prestation de service versées par l'etat 742 Subvention et prestation de services régionales 743 Subventions et prestation de services départementales 744 Subvention et prestation de services communales 7451 Subventions exploitation et prestation de services versées par des organismes nationaux (dont PS MSA) 7452 Subvention exploitation Caf 746 Subvention exploitation et prestation de services EPCI (intercommunalité) 747 Subvention exploitation et prestation de services versées par une entreprise 748 Subvention et prestation de services versées par une autre entité publique 75 Produits de gestion 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels 78 Reprise amortissement, dépréciations et provisions 79 Transfert de charges TOTAL CHARGES TOTAL PRODUITS 86 Contributions volontaires TOTAL CHARGES ET CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 Contrepartie, contributions à titre gratuit TOTAL PRODUITS ET CONTREPARTIE CONTRIBUTIONS A TITRE GRATUIT

8 Les pièces justificatives Si des modifications vont intervenir dans le courant de l'année 217 dans une des pièces justificatives suivantes, veuillez joindre un exemplaire de chacun des documents modifiés - Le projet de service - Statuts - Liste des membres du conseil d'administration - Liste des membres du Bureau avec fonction au sein du Bureau - RIB Ces pièces sont à retourner : - par mail à l'adresse suivante :. - par courrier postal à l'adresse suivante : Caisse d'allocations Familiales. Service.

9 Le format des heures à saisir Vous devez toujours renseigner le nombre d'heure sous le format "heures : minutes". exemples format à saisir heures : minutes format heures décimalisées (pour les Caf) 27 heure 27:: 27, 27 heure 5 minutes 27:5: 27,8 27 heure 1 minutes 27:1: 27,17 27 heure 15 minutes 27:15: 27,25 27 heure 2 minutes 27:2: 27,33 27 heure 25 minutes 27:25: 27,42 27 heure 3 minutes 27:3: 27,5 27 heure 35 minutes 27:35: 27,58 27 heure 4 minutes 27:4: 27,67 27 heure 45 minutes 27:45: 27,75 27 heure 5 minutes 27:5: 27,83 27 heure 55 minutes 27:55: 27,92