Monsieur. NOM (usuel) :... Prénom :... NOM (naissance) :... Nationalité :...

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1 DOSSIER d INSCRIPTION Brevet Professionnel De la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport «Activités Equestres» Mention Equitation Session 2016/2017 PHOTO D IDENTITE à COLLER L'inscription sera prise en compte, sous réserve du renseignement complet de toutes les rubriques de ce dossier, de l'engagement financier, des fiches et des pièces constitutives à fournir énoncées au verso Madame Monsieur NOM (usuel) :... Prénom :... NOM (naissance) :... Nationalité :... Date de naissance : / /19 Age :... Lieu :... DEPT : l l l Numéro de sécurité sociale : l l l l l l l l l l l l l l l l l Célibataire PACSÉ Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d enfant :... Adresse : N / RUE :... CP :... VILLE :... Téléphone : l l l l l l l l l l l Portable : l l l l l l l l l l l Adresse électronique SITUATION PERSONNELLE : Vous êtes non salarié(e) : Demandeur d emploi (inscription Pôle Emploi obligatoire) Etudiant(e) Date d arrêt des études : / /201 Vous êtes salarié(e) : CDI CDD précisez (CAE-CUI-Contrat Avenir )... et Date de fin de contrat : / /201 Dernière classe suivie : --- Année :... Dernier diplôme obtenu (Education Nationale) :... Date d obtention :... Dernier diplôme obtenu (Ministère des Sports) :... Date d obtention :... J estime mon dossier complet et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à :... Signature du candidat : Le :... Retour du dossier : 20 mai 2016 CREPS - BP REIMS CEDEX

2 Cadre Réservé à L Administration PIECES A FOURNIR AVEC LE DOSSIER D'INSCRIPTION A RENVOYER Avant le 20 Mai 2016 Tout dossier incomplet sera rejeté 1 chèque de 30,00 (non remboursable) de droit d inscription et de sélection (libellé à l ordre de l Agent comptable du CREPS de REIMS). 2 photos d identité récentes à coller sur l emplacement prévu à cet effet 4 timbres autocollants au tarif rapide en vigueur (à validité permanente) 2 photocopies de la carte d identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité (le permis de conduire n est pas valable) 1 photocopie du PSC1 (Premiers Secours Civiques niveau 1) OU 1 photocopie de l AFPS (l Attestation de Formation aux Premiers Secours) Si vous n en êtes pas titulaire, le CREPS de Reims organise des sessions de formation (la fiche d inscription est disponible dans ce dossier) 1 photocopie du certificat individuel de participation à la JAPD* (Journée d Appel de Préparation à la Défense) ou l attestation provisoire Fiche de renseignement pour les demandeurs d'emploi inscrits dans un Pôle Emploi ou une Mission locale de Champagne-Ardenne L accusé de réception ci-joint dûment libellé à vos nom et adresse Photocopie de tout diplôme sportif, d animation, scolaire et/ou universitaire Le dossier pédagogique complet Le dossier d inscription DRDJSCS Le Dossier VEP «Vérification aux Exigences Préalables» complet Attestation d une structure s engageant à vous accueillir (alternance professionnelle) A fournir à l issue des tests de sélection et avant l entrée en formation. 1 Photocopie des diplômes fédéraux (tuteur de la structure) Pour les personnes handicapées, 1 photocopie de l avis de la commission prévue aux articles 55, 56, 57 de l arrêté du 30 novembre 1992 Veuillez compléter le tableau ci-dessous ainsi que la fiche d inscription à la vérification des exigences préalables à l entrée en formation et joindre obligatoirement une copie du diplôme. Des allègements seront possibles et sont toujours subordonnés à l accord de la DRJSCS sur proposition du responsable coordonnateur de la formation. VOS QUALIFICATIONS Entourez le ou les diplôme(s) obtenu(s) et joignez obligatoirement une copie. CAP BEP Baccalauréat Autre dipl. de niveau IV Brevet d Etat BAPAAT Brevet Fédéral BAC PRO CGEA Production du cheval BASE BAFA BAFD - BEATEP BAC PRO CGEA Agricole Dipl. sup. au niveau IV Je souhaite bénéficier d allègement en formation oui non Si oui, en appui sur quelle expérience, quelle(s) qualification(s)?... * Depuis le 1 er janvier 1999, pour s inscrire aux examens et aux concours soumis au contrôle de l autorité publique, il est obligatoire de satisfaire à l obligation de recensement et de participation à l Appel de Préparation à la Défense. Cette obligation concerne : Tous les candidats âgés de moins de 25 ans à la date d entrée en formation. (Loi n du 28 octobre 1997 portant sur la réforme du service national) En référence à l article L212-9 du code du sport, nul ne peut animer, enseigner ou encadrer une activité physique ou sportive s il fait l objet d une condamnation ou d un délit prévu par le code pénal. En conséquence, une personne interdite d exercice professionnel en vertu de cet article ne peut légalement s inscrire à une formation qualifiante au CREPS de Reims. Tourner la page, SVP

3 1. Vous êtes demandeur d'emploi POSSIBILITE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS PEDAGOGIQUES DE VOTRE FORMATION Aide de la Région Alsace -Champagne Ardenne -Lorraine : Vous êtes inscrit dans un Pôle Emploi ou une Mission locale de Champagne-Ardenne: Votre projet de formation devra obligatoirement être validé et prescrit sur RESAFORM par : - 26 ans : la Mission Locale ou PAIO de la ville où vous résidez ans : le Pôle Emploi dont vous dépendez. A l issue de cette validation de projet, le CREPS de Reims étudiera la possibilité d une prise en charge en fonction du nombre de places attribuées par la Région Alsace - Champagne Ardenne - Lorraine. Seuls les parcours complets sont financés. Cette prise en charge n est pas automatique. Vous résidez dans une autre région : Renseignez-vous auprès de la Direction de la Formation et de l'emploi ou de votre Conseil Régional 2. Vous êtes salarié du secteur privé Plan de formation de l'entreprise : renseignements : employeur, organisation de votre branche professionnelle Congé Individuel de Formation : après accord de l'employeur, la formation peut être prise en charge par un Organisme Paritaire Collecteur Agréé, auquel cotise l employeur. 3. Vous êtes travailleur indépendant Mesures réglementaires liées à la catégorie professionnelle d'appartenance. Renseignements : organisation professionnelle. 4. Autres situations Vous signez 1 contrat de professionnalisation ou 1 contrat avenir, votre employeur pourra faire une demande de prise en charge de vos frais pédagogiques auprès de l Organisme Paritaire Collecteur Agréé auquel il cotise. (Pour de nombreuses informations consulter le site : Bourse de formation du Centre National pour le Développement du Sport réservée aux licenciés d'une association sportive. Renseignements : Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale de votre Région. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter le secrétariat des formations du CREPS de Reims (13)

4 ENGAGEMENT FINANCIER Déclaration sur l'honneur La demande d inscription ne sera effective que si les rubriques suivantes sont dûment complétées et signées. Il est de la responsabilité du demandeur d engager les démarches nécessaires au financement de la formation, merci de nous transmettre les résultats de vos demandes pour nous permettre d actualiser votre dossier. Frais de positionnement : 70,00 (A régler au plus tard le 1 er jour du positionnement) Dans tous les cas, ces frais restent à la charge du candidat. Frais pédagogiques : 8 508,00 (en parcours complet) pour les salariés 8 133,00 (en parcours complet) pour les autres situations 1 - Vous êtes demandeur d emploi et résidez en Champagne Ardenne (complétez la fiche stagiaire formation) NOM et Prénom du candidat :... Fait à :... le :... Je sollicite une prise en charge des frais pédagogiques par le Conseil Régional de Champagne Ardenne. Signature du candidat : Dans le cas où ma demande ne pourrait pas être prise en compte : Je m engage à prendre en charge les frais pédagogiques. J annule ma candidature à l entrée en formation. 2 - Vous financez vous-même votre formation : NOM et Prénom du candidat :... Fait à :... le :... Je m engage à prendre en charge les frais pédagogiques. Signature du candidat : 3 - Votre employeur ou votre structure prend en charge les frais pédagogiques : Nom de l employeur ou de la structure :... Fait à : le :... Adresse complète :... Signature et cachet de l organisme Téléphone :... s engage à prendre en charge les frais pédagogiques de M ou Mme démarche OPCA en cours : oui non Nom et qualité du signataire si oui, nom et adresse de l OPCA : Retour du dossier : 20 mai 2016 CREPS - BP REIMS CEDEX

5 D.R.D.J.S.C.S ACAL Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine Dossier d inscription administrative A la Vérification des Exigences Préalables du Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport «Activités Equestres» Mention Equitation Session 2016/2017 PHOTO D IDENTITE L'inscription sera prise en compte, sous réserve du renseignement complet de toutes les rubriques de ce dossier et des pièces constitutives à fournir à COLLER Madame Monsieur NOM (usuel) :... Prénom :... NOM (naissance) :... Nationalité :... Date de naissance : / /19 Age :... Lieu :... DEPT : l l l Célibataire PACSÉ Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Nombre d enfant :... Adresse : N / RUE :... VILLE : CP : Téléphone : l l l l l l l l l l l Portable : l l l l l l l l l l l Adresse électronique :...@..... Dernière classe suivie : -- Année :... Dernier diplôme obtenu (Education Nationale) :... Date d obtention :... Dernier diplôme obtenu (Ministère des Sports) :... Date d obtention :... J estime mon dossier complet et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à :... Signature du candidat : Le :... Retour du dossier : 20 mai 2016 CREPS - BP REIMS CEDEX

6 D.R.D.J.S.C.S ACAL Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Alsace-Champagne-Ardenne- Lorraine FICHE D INSCRIPTION A LA VERIFICATION DES EXIGENCES PREALABLES Nom :... Prénom :... Les personnes titulaires de l une des qualifications citées ci-dessous seront susceptibles de satisfaire aux exigences préalables, elles recevront, le cas échéant, une attestation de réussite aux exigences préalables délivrée par le Directeur Régional de la Jeunesse et des Sports et de la Cohésion Sociale (textes législatifs en cours de rédaction): Je remplis l une des conditions suivantes et demande l attestation de réussite aux exigences préalables : Diplôme* délivré par la Fédération Française d Equitation (préciser BAP, ATE, GTE) : et reconnu par le Ministère des Sports B.A.P.A.A.T. support Poney et/ou support Randonnée équestre Epreuves techniques, pédagogiques ou théoriques du BEES Spécifique 1 degré option Activités Equestres dans l option souhaitée BEPA Activités Hippiques «entraînement du cheval de compétition, support sports équestres» sous réserve de l obtention d une note supérieure ou égale à 12 à l épreuve de pratique professionnelle épreuve du 1 er groupe et à l épreuve F du deuxième groupe. Attestation de réussite au BAC CGEA - Production du cheval CQP Animateur Soigneur Assistant (*) Joindre obligatoirement la copie lisible des diplômes. Je ne réponds à aucune des conditions précédentes et demande la vérification des exigences préalables : Les candidats non titulaires d une des qualifications mentionnées ci-dessus, doivent remplir la fiche d inscription (au verso) et devront passer les tests organisés par l organisme de formation. Cochez les cases correspondantes et si besoin complétez l'inscription administrative Tests liés aux exigences préalables à l entrée en formation : Mention Equitation : 1. Etre Capable d effectuer le travail d un cheval, ou poney, sur le plat incluant la reprise fixée. 2. EC d effectuer le travail d un cheval à l obstacle, incluant un parcours déterminé. 3. EC d effectuer un travail d un cheval, ou poney, non monté. Retour du dossier : 20 mai 2016 CREPS - BP REIMS CEDEX

7 DOSSIER PEDAGOGIQUE Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Éducation Populaire et du Sport "Activités Equestres" BP JEPS AE Session A joindre au dossier d'inscription accompagné d un curriculum vitæ Ce document servira de support pour votre entretien de sélection (voir fiche de présentation de la formation). Renseignez les rubriques de A à E A - Rappel de vos coordonnées Madame Monsieur NOM (usuel) :... Prénom :... Date de naissance :... Profession :... B - Rappel de votre niveau de formation Quel diplôme scolaire - universitaire avez-vous obtenu (BEPC ou brevet des collèges, BEP, bac, DEUG ). Citez-le plus élevé, indiquez la mention, l option ou la spécialité et son année d obtention : Quels diplômes professionnels ou qualifications avez-vous obtenus (Brevet d État, BAPAAT BAP, BAFA, brevet fédéral, Etc. )? Retour du dossier : 20 mai 2016 CREPS - BP REIMS CEDEX

8 Votre expérience professionnelle dans le domaine des activités équestres (insérer les justificatifs en annexe) Nom et coordonnées de la structure Durée Fonctions (1) Missions (2) (1) Exemple : animateur, éducateur, directeur, agent de développement, élu du conseil d administration (2) Exemples liés au développement, à l accueil, à l animation, à la conception, promotion, commercialisation etc. 2/6

9 Votre expérience bénévole dans le domaine des activités équestres Nom et coordonnées de la structure Durée Fonctions (1) Missions (2) (1) Exemple : animateur, éducateur, directeur, agent de développement, élu du conseil d administration (2) Exemples liés au développement, à l accueil, à l animation, à la conception, promotion, commercialisation etc. 3/6

10 C Votre projet personnel professionnel 1 Après la formation, vous souhaiteriez travailler au sein de quel type de structure? 2 Vous souhaiteriez avoir en charge quel type de missions? 3 Avez-vous pour projet la création ou la reprise d un centre équestre ou de toute structure en lien avec les activités équestres? D La faisabilité de l alternance 1 Le choix de la structure d alternance (impliquée dans les domaines d intervention proposés par le Brevet professionnel). Il s agit de déterminer la structure d accueil dans laquelle le stagiaire sera en situation d alternance tout au long de sa formation. Le stagiaire peut proposer une ou plusieurs structures lors notamment de l entretien individuel qui se tient lors des tests de sélection. Lorsque le choix est validé par l organisme de formation, celui-ci est définitivement acté à l occasion du positionnement. Les candidats qui ne formulent pas de proposition seront orientés vers les structures adéquates par le responsable de la formation. Nom et adresse de la structure : Oui Nom du responsable (directeur, président) : Nom du tuteur : Non Recherche en cours Pas de proposition 4/6

11 2 Le tutorat : Les caractéristiques du ou des tuteurs : Les tuteurs doivent être titulaires d une qualification d un niveau minimum égal au BP JEPS AE (exemple : BEES 1 spécifique équitation) ou bien avoir une expérience professionnelle ou bénévole minimale de trois ans dans l activité en rapport avec la spécialité concernée. Les tuteurs font partie intégrante de l équipe pédagogique qui accompagnera le stagiaire tout au long de la formation : IL devra convenir avec le responsable de la formation, d un rendez-vous (au cours des mois de juillet ou août) préalable à l entrée en formation en vue du positionnement, quatre réunions pédagogiques seront organisées dans le courant de la formation. Chaque tuteur, dans le cadre d une action de formation déléguée par le CREPS, aura la mission d accompagner et d aider le stagiaire tout au long de sa formation dans des domaines tels que : pratique équestre, valorisation de la cavalerie, gestion et développement d entreprise, accueil de la clientèle, prise en charge technique et pédagogique des cavaliers Ses frais de déplacement et de repas lors des réunions pédagogiques au centre de formation seront pris en charge. Précisez la situation qui vous concerne ci-dessous : a b (cochez et renseignez le paragraphe) a Vous avez un tuteur possible au sein de cette structure qui couvre le champ de l animation dans des activités équestres (si besoin, voir "contenus de formation" de la fiche de présentation de la formation) - Son nom et ses coordonnées : Son niveau de qualification :... - Ses expériences professionnelles et/ou bénévoles : Sa fonction actuelle au sein de la structure : b Vous n avez pas actuellement de tuteur potentiel et êtes en cours de recherche 5/6

12 E Vos motivations Pourquoi voulez-vous entreprendre cette formation? Rédigez un document de motivation sur papier libre de 2 pages maximum à insérer dans ce dossier pédagogique 6/6

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14 Programme Régional de Formation FICHE STAGIAIRE - FORMATION : Nom : Date de naissance : Lieu de naissance : Tel portable : Prénom : Adresse : CP - VILLE : Tel fixe : Statut à l entrée : Bénéficiaire du R.S.A Handicapé Demandeur d emploi avec allocation Sortant scolaire sans bourse Demandeur d emploi sans allocation Sortant scolaire avec bourse Autre situation Date de sortie de Formation Initiale (fin d études) : Dernière classe suivie : Diplôme le plus élevé : Année d obtention : Parcours antérieur : Dernière formation professionnelle (Hors Education Nationale) Dates / Durée Diplôme ou examen Préparé Résultat Succès Echec Dernier emploi Dates / Durée Type de contrat Poste occupé Inscription Pôle Emploi ou Mission Locale Date de la dernière inscription N d inscription PE uniquement Nom et ville du Pôle Emploi ou de la Mission Locale P E de : Nom du conseiller M L de : La formation a été connue ou conseillée par : Pôle Emploi... Agence : Mission Locale... Nom du Conseiller : FORUM JEUNESSE / SPORTS CLUB SPORTIF/ASSOCIATION ORGANISME DE FORMATION INTERNET AUTRE : Titulaire du permis B : oui non Si oui : vous rendez-vous au CREPS de Reims en voiture? : oui non Si non : comment vous rendez-vous au CREPS de REIMS? en train en bus en tramway en covoiturage autre (à préciser) : Région Alsace Champagne-Ardenne Lorraine (ACAL) Commande régionale de formation

15 BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT «Activités Equestres» ATTESTATION D ACCUEIL D UN STAGIAIRE EN ALTERNANCE (sous réserve d admission du candidat à entrer en formation) La structure d alternance du BP JEPS Equestres doit pouvoir répondre au champ des activités équestres. Je soussigné(e), Madame Monsieur Nom :... Prénom :... Qualité :... Nom de la structure :... Adresse complète : Tel. Fixe : l l l l l l l l l l l Télécopie : l l l l l l l l l l l Tel Portable : l l l l l l l l l l l Adresse électronique :...@... M engage à accueillir Nom et prénom du candidat :... Dans le cadre de la formation BPJEPS «Activités Equestres» Statut du stagiaire au sein de la structure (ex : contrat Pro Formation continue )... Nom du tuteur que vous proposez :..... Fonctions actuelles :... Diplôme (en relation avec la spécialité préparée) :.. A..., le... Signature du Tuteur Cachet de la structure et signature (Document à remettre à l issue des tests de sélection et avant l entrée en formation)

16 Le Directeur du CREPS de Reims à Affaire suivie par : Christine DADI Vanessa RICHARD Nom et prénom... Adresse CP + Ville... ACCUSÉ DE RÉCEPTION A remplir par le candidat et à joindre impérativement au dossier d inscription Le CREPS de Reims a bien reçu votre dossier d inscription au BP Activités Equestres 2016/2017. Une convocation précisant l'heure et les dates des tests de sélection vous sera adressée ultérieurement. Dossier vérifié le / / Celui-ci est Cadre réservé à l administration Complet : Votre dossier sera définitivement complet lors de la réception du certificat médical ci-joint que vous devez faire compléter à partir de la date indiquée sur celui-ci. Aucun autre accusé réception ne vous sera adressé à cet effet Incomplet : Vous devez faire parvenir dans les plus brefs délais, les pièces cochées ci-dessous ainsi que le certificat médical ci-joint : Aucun autre accusé de réception ne vous sera adressé. JOINDRE LA PRESENTE FEUILLE A VOTRE ENVOI DE DOCUMENTS Qté DESIGNATION Qté DESIGNATION Photo d'identité (pas de photocopie, scan, timbre-poste ) Curriculum Vitæ Timbres autocollants au tarif rapide en vigueur Chèque de Photocopie de la carte d'identité (recto verso) ou passeport Photocopie de recensement à la J.A.P.D. Photocopie de participation à la J.A.P.D. Dossier pédagogique Photocopie diplômes fédéraux (tuteur) Fiche de renseignements Conseil Régional dûment complétée Engagement Financier du dossier dûment complété Attestation d accueil d un stagiaire en alternance dûment complétée Photocopie du PSC1 ou équivalent (ex : AFPS) Autres : A défaut de présentation des pièces manquantes au plus tard avant l entrée en formation, votre dossier sera rejeté. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées. CREPS de Reims route de Bezannes BP REIMS

17 CREPS DE REIMS Route de Bezannes BP Reims Cedex Tél : Fax : FICHE D INSCRIPTION PREVENTION ET SECOURS CIVIQUES NIVEAU 1 (PSC1) le mercredi 25 mai Horaires : 9h00 12h00 / 13h30 17h30 Lieu : CREPS de Reims Dates : (cochez la date de votre choix) Tarif : 55 (non remboursables en cas d absence et reportables sur une autre session à titre exceptionnel et sur justificatif). RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM :.. Prénom :... Date de naissance : / / Lieu de naissance :... Adresse (domicile) : Code postal :.. Ville :.. Adresse mail :.. Numéro de téléphone : A.., le / / Signature Dans le cas d'une prise en charge par votre entreprise ou un organisme indépendant, veuillez préciser ses coordonnées pour facturation :... PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT la présente fiche complétée la copie de votre carte d identité (recto-verso) ou de votre passeport en cours de validité le règlement par chèque à l'ordre de l'agent Comptable du CREPS de Reims À retourner au minimum 2 semaines avant le début de la session de formation souhaitée