World Pass. Votre assurance pour être remboursé de vos frais de santé à l étranger. World Pass

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1 World Pass Votre assurance pour être remboursé de vos frais de santé à l étranger World Pass

2 World Pass, votre couverture santé à l étranger Vous partez à l étranger pour un stage, vos études, un séjour linguistique ou un voyage? Vos frais de santé à l étranger peuvent vous coûter très cher. La Sécurité sociale française, comme votre complémentaire santé étudiante, vous remboursent vos soins à l étranger sur la base des tarifs de convention français. Dans certains pays, ceux-ci sont très en dessous des tarifs réellement pratiqués. Une crise d appendicite à Los Angeles? Coût de l opération aux U.S.A. : La Sécurité sociale française vous rembourse sur la base de A votre charge : Avec World Pass, à votre charge : 0. Avec World Pass, vous êtes remboursé de vos frais de santé en plus de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé si vous en avez une. Vous bénéficiez d une Assistance médicale- Rapatriement sanitaire, d un service de Soutien psychologique, d une Responsabilité civile vie privée, d une Individuelle accident et d une Assurance bagages. VOS AVANTAGES Pas de profil de santé ni de visite médicale pour souscrire. Pas de délai de carence : vous êtes couvert dès le lendemain de votre souscription si vous le souhaitez. Vous êtes couvert 24h/24 à l étranger, à l exception de la France et du pays d origine sauf lors des vacances scolaires (certains pays peuvent être exclus en fonction des événements qui s y déroulent). Vous bénéficiez d un service de soutien psychologique par téléphone ou internet avec des psychologues cliniciens 7j/7 et 24h/24. Avec la carte AIPS, vos frais hospitaliers sont pris en charge sans avance d argent de votre part dans le monde entier. Les tarifs mensuels vous permettent de choisir votre couverture en fonction de la durée de votre séjour. Vous êtes remboursé en cas d annulation avant le départ.

3 VOS GARANTIES Nature des garanties Prise en charge 1 Frais de santé* Montant maximum de remboursement des frais de santé : par an. Dans le pays de séjour : Hospitalisation chirurgicale, consultation, visite, radiographie, analyses, pharmacie Auxiliaires médicaux (suite à un accident caractérisé) Frais dentaires en cas d urgence (franchise de 30 par acte sauf si accident) Autres prothèses, optique (suite à un accident caractérisé) 100 % des frais réels (les consultations d ophtalmologie sont limitées à 130 par an) 100 % des frais réels 100 % des frais réels, jusqu à 460 par an 100 % des frais réels, jusqu à 460 par an En France et dans le pays d origine : Les mêmes garanties sont acquises pour des périodes inférieures à 30 jours consécutifs entre 2 séjours dans le pays de destination. En France : 100 % des frais réels dans les établissements ou chez les praticiens conventionnés, 75 % ailleurs. Dans les autres pays d origine : 100 % des frais réels partout et dans les mêmes limites. 2 Assistance rapatriement En cas de maladie ou d accident grave et après accord préalable et obligatoire d AIPS ASSISTANCE, organisation et prise en charge des prestations suivantes : Transport médical, rapatriement sanitaire Retour anticipé en cas de décès d un proche Rapatriement du corps en cas de décès Présence d un proche en cas d hospitalisation supérieure à 6 jours Frais de recherche et de secours sur terre ou en mer Avance de caution pénale à l étranger Assistance voyage si perte/vol effets personnels 100 % des frais réels Billet A/R + 80 par nuit, maximum 10 nuits Jusqu à Jusqu à Avance jusqu à 460 * Lorsque vous bénéficiez du régime obligatoire de la Sécurité sociale française et/ou de toute complémentaire santé ou caisse de prévoyance, ces garanties viennent en complément.

4 VOS GARANTIES (suite) Nature des garanties Entretiens avec un psychologue clinicien Dommages corporels 3 Soutien psychologique Prise en charge Jusqu à 5 entretiens par an par téléphone ou sur internet Ces entretiens téléphoniques ou échanges d s ont lieu avec une équipe de psychologues cliniciens accessibles 7j/7 et 24h/24. Objectif : permettre au bénéficiaire d évacuer les tensions accumulées en mettant des mots sur des situations vécues et l aider ainsi à retrouver un meilleur équilibre. Cette médiation téléphonique n est pas à confondre avec un travail psychologique effectué en face à face. 4 Responsabilité civile vie privée Sont garantis les dommages causés à autrui pendant la durée du voyage et du séjour et dans le cadre de la vie privée uniquement. Par sinistre : Jusqu à Dommages matériels Autres dommages Dommages matériels au maître de stage Protection juridique - recours Jusqu à Franchise de 76 Jusqu à Jusqu à Franchise de 76 Jusqu à Seuil d intervention : Individuelle accident Capital en cas de décès par accident Capital en cas d invalidité par accident A l occasion du transport allerretour en cas de perte, vol, destruction suite à explosion, incendie, dégât des eaux. 6 Bagages Frais d obsèques avant 16 ans Jusqu à Franchise relative de 20 % Jusqu à Franchise de 30 par sinistre Garantie limitée à 50 % pour les objets précieux DEFINITIONS Frais réels : ensemble des dépenses de santé réglées par l assuré. Praticiens conventionnés : ces praticiens s engagent à respecter le tarif fixé par la convention passée avec la Sécurité sociale française.

5 COTISATIONS 2004/2005 Pour toute date d effet antérieure au 01/10/2005 Niveau A Dans le monde entier - et en Europe si l adhérent n est pas possesseur de la Carte Européenne d Assurance Maladie (1). Niveau B Dans les pays de l Union Européenne pour tout possesseur de la Carte Européenne d Assurance Maladie. Si l adhérent bénéficie du régime obligatoire de Sécurité sociale d un pays de l Union Européenne et qu il choisit le niveau B, il s engage à se procurer avant son départ la Carte Européenne d Assurance Maladie qu il présentera à l instance médicale du pays de séjour. AIPS ne remboursera, dans ce cas, qu en complément, sur justificatif des prestations du régime obligatoire. Adhérent Smerep* 2 de frais de dossier inclus 1 mois = 38 1 mois = 30 Non Adhérent Smerep* 5 de frais de dossier inclus 1 mois = 41 1 mois = 33 * Vous êtes adhérent Smerep si vous avez adhéré pour 2004/2005 à une complémentaire santé ou au Pack Smerep. Les tarifs adhérents s appliquent également aux adhérents Sem et Smerag. (1) Depuis le 1 er juin 2004, la Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) remplace définitivement les formulaires E111 et E128. Elle atteste des droits des ressortissants européens à l assurance maladie. Elle permet, lors d un séjour temporaire dans un Etat membre, de bénéficier de la prise en charge sur place des dépenses de santé, selon la législation sociale et les formalités en vigueur localement. Sa durée de validité est de 12 mois. Cette carte est à retirer auprès de la Smerep ou de votre centre de Sécurité sociale, elle est utilisable dans les pays suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède, Islande, Liechtenstein, Norvège et Suisse. Exemple : Séjour de 5 mois aux Etats-Unis d un adhérent Smerep (Niveau A) = 5 x 38 = 190 Le contrat World Pass détaillé dans les Conditions générales valant notice d information référencées AIPS Wp 2005, regroupe les conventions d assurance ci-dessous mentionnées, souscrites par l Association des assurés AIPS auprès des organismes d assurance suivants : GAN Eurocourtage Vie (Contrat n 219/ ) GAN Eurocourtage IARD (Contrat n GCRV000003) Tour GAN Eurocourtage avenue d Alsace PARIS LA DÉFENSE CEDEX INTER PARTNER ASSISTANCE (Groupe AXA) 12 bis boulevard des Frères Voisin ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX 9 Contrat n *03

6 INFORMATIONS GÉNÉRALES Assuré Tout étudiant ou assimilé de nationalité française et tout étudiant en dehors de son pays d origine, membre de l Association des assurés AIPS, âgé de moins de 35 ans, séjournant à l étranger ou dans les T.O.M. à l occasion de voyage, étude, séjour linguistique, stage professionnel, etc. Si vous êtes âgé de plus de 35 ans ou si votre rémunération est supérieure au SMIC français, renseignez-vous auprès de la Smerep. Territorialité Les garanties sont acquises 24h/24 dans le monde entier, à l exception de la France et du pays d origine (sauf pour des périodes inférieures à 30 jours consécutifs entre 2 séjours dans le pays de destination). Certains pays peuvent être exclus en fonction des événements qui s y déroulent. La liste des pays exclus est susceptible de varier. Cette liste est disponible sur le site ou sur demande au Fonctionnement L adhésion est souscrite pour une période d un mois minimum et de douze mois maximum, renouvelable deux fois, avec l accord des assureurs. Durée maximum des garanties : 3 ans. Les garanties prennent effet au plus tôt le lendemain de la réception de la demande d adhésion accompagnée du règlement correspondant. Elles prennent fin le jour du retour dans le pays d origine (sauf pour vacances scolaires) et au plus tard le jour de la fin d adhésion porté sur le Certificat d adhésion. Prise en charge directe en tiers payant des frais d hospitalisation chirurgicale dans le monde entier. Pas d avance de frais de la part de l assuré. Certaines activités sportives ou professionnelles sont soumises à l acceptation préalable des assureurs. En cas d annulation de voyage, la cotisation sera remboursée à la condition qu AIPS en soit prévenue avant la date d effet des garanties et que nous soient retournés les originaux du Certificat d adhésion et éventuellement de l attestation d assurance. Dans tous les cas, les frais d adhésion restent acquis. En cas de retour anticipé, aucun remboursement de cotisation n est effectué. Remboursement frais de santé Sont prises en charge les dépenses de santé prescrites par une autorité médicale qualifiée et qui seraient acceptées par la Sécurité sociale française. Les demandes de remboursement doivent parvenir à AIPS au plus tard 3 mois après la date des soins. Vous pouvez être remboursé : par chèque en sans frais à votre charge et expédié à l adresse de votre choix, par virement sur un compte bancaire en France (nous adresser un R.I.B.) sans frais à votre charge, par chèque émis en $ US uniquement si vous résidez aux U.S.A. et moyennant des frais bancaires à votre charge pour tout remboursement supérieur à la contre-valeur de 76, par virement sur un compte étranger quel que soit le pays concerné (R.I.B. obligatoire) et moyennant des frais bancaires à votre charge pour tout remboursement supérieur à la contre-valeur de 76.

7 Numéros d urgence Prise en charge hospitalière : depuis les U.S.A., le Canada et certaines régions du Mexique : Tél. : (+1) (N Vert) - Fax : (+1) depuis le reste du monde : Tél. : (+1) (PCV) - Fax : (+1) Assistance rapatriement : Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Soutien psychologique : Tél. : +33 (0) consultant.aips@psya.fr EXCLUSIONS Exclusions communes à tous les risques Sont exclues de toutes les garanties les suites et conséquences : directes ou indirectes des faits intentionnels de l assuré ou du bénéficiaire, de la guerre civile ou étrangère, des émeutes, des mouvements populaires, de rixes (sauf en cas de légitime défense), du suicide, de la tentative de suicide, des accidents de navigation aérienne sauf si l assuré a qualité de simple passager et se trouve à bord d un appareil pour lequel le propriétaire et le pilote sont munis de toutes les autorisations et licences ; des infractions à la législation locale ; de la pratique de la voile et de la navigation de plaisance en haute mer ; de l usage de drogues non prescrites médicalement, de l alcoolisme, de l ivresse ; les effets directs ou indirects de la modification de structure du noyau atomique ; des accidents ou des maladies, affections, malformations antérieures à la date d effet de l adhésion, sujets à rechutes ou non consolidés, des maladies et malformations congénitales. Sont également exclues les conséquences de la participation à toutes les compétitions sportives et entraînements, de la pratique des sports dans le cadre d un club ou d une fédération, à titre professionnel ou amateur. En outre, sont exclues les conséquences de la pratique des sports présentant des caractéristiques dangereuses telles que l ULM, le delta-plane, le parapente, le pilotage d auto, de moto ou de karting, le parachutisme, l alpinisme, la varappe, la plongée sous-marine sauf en apnée à moins de 50 mètres, la spéléologie, le skeleton, le saut à ski, le bobsleigh, le saut à l élastique, le rafting, le canyoning, la pratique de la montgolfière et les sports suivants pratiqués hors piste : le ski / le ski de fond / la luge / le jet-ski / le snowboard. Quelques exclusions de la garantie Frais de santé Sont exclus les frais d optique, d orthodontie ainsi que toutes les autres prothèses sauf suite à accident caractérisé (accident avec récépissé de déclaration aux autorités compétentes). Sont exclus les frais dentaires sauf en cas d urgence. Sont encore exclus les frais de vaccination, les soins de dermatologie, les maladies chroniques, mentales ou dépressives, les maladies tropicales, les bilans de santé, les cures, les frais liés à la maternité, les frais de traitement de la stérilité, l interruption volontaire de grossesse, les frais annexes en hospitalisation non pris en charge par la Sécurité sociale, ainsi que les frais qui auraient pu être effectués au retour du souscripteur dans son pays d origine.

8 N de garantie immédiate Fiche de souscription Assurance World Pass Smerep Remplissez cette fiche en lettres capitales recto verso, signez-la à la Smerep/Le Club Services Plus - 54 boulevard Saint-Michel Vous : Mme Mlle M. Nom : Nom de jeune fille : Prénoms : Date de naissance : jour mois année Lieu de naissance : Nationalité : Motif du déplacement : Etudes Loisirs Stages Séjour linguistique Pays de destination : Adresse de réception du contrat : Code Postal : Ville : Pays : N tél. : domicile portable Adresse

9 Cadre réservé à la Smerep Origine Lieu Agent et envoyez-la dans les 6 mois qui précèdent votre départ Paris Nom et adresse du souscripteur s il est différent de l assuré : Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Informations complémentaires : Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès : Mme Mlle M. Votre assurance World Pass : Je soussigné(e), demande à souscrire à AIPS et au contrat World Pass à compter du : jusqu au : jour mois année jour mois année soit : mois (minimum 1 mois, maximum 12 mois) Niveau de garantie choisi : Niveau A Niveau B S agit-il d un renouvellement? oui non Etes-vous adhérent Smerep*? oui non Si oui, nom de la garantie souscrite : * Vous êtes adhérent si vous avez adhéré pour 2004/2005 au Pack Smerep ou à une complémentaire santé Smerep, Sem ou Smerag. Tournez SVP

10 Votre règlement à l ordre d APRIL Mobilité/AIPS : Durée de souscription minimale : 1 mois, maximale : 12 mois. Séjour de 25 jours = souscription de 1 mois Séjour de 5 mois et 12 jours = souscription de 6 mois Le règlement doit porter sur la totalité de la période souscrite, aucun fractionnement n est accepté. Adhérent Smerep* 2 de frais de dossier inclus Niveau A Non Adhérent Smerep* 5 de frais de dossier inclus 38 par mois Nombre de mois : Soit : 41 par mois Nombre de mois : Soit : 30 par mois Nombre de mois : Soit : Niveau B 33 par mois Nombre de mois : Soit : * Vous êtes adhérent Smerep si vous avez adhéré pour 2004/2005 à une complémentaire santé ou au Pack Smerep. Les tarifs adhérents s appliquent également aux adhérents Sem et Smerag. Soit un règlement total de : Vous réglez : par chèque à l ordre d AIPS par carte bancaire A compléter uniquement si vous réglez par carte bancaire : Seules les cartes Eurocard-Mastercard et Visa sont acceptées. Montant : Euros N de carte bancaire : Date d expiration : mois année Type de carte : Eurocard-Mastercard Visa Les 3 derniers chiffres du numéro imprimé au dos (Cryptogramme Visuel) : En cas d absence du Cryptogramme, ne rien inscrire. Titulaire : Date : Signature : jour mois année

11 Déclaration de bonne santé à remplir dans les 6 mois précédant la date d effet souhaitée : EXEMPLE DE DÉLAI MAXIMAL POUR COMPLÉTER LA DÉCLARATION DE BONNE SANTÉ : Si vous partez le 01/07/2005, vous pouvez signer cette déclaration entre le 01/01/2005 et le 30/06/2005. Je déclare être en bonne santé, n être atteint d aucune incapacité ou invalidité, d aucune maladie en cours de traitement, sujette à rechute ou à caractère évolutif. Je déclare ne pas avoir subi récemment de traitement médical et ne pas prévoir de traitement dans le pays de séjour pendant la période d adhésion au contrat. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle changeant l objet du risque ou en diminuant l opinion pour les assureurs entraîne la nullité de l assurance, les primes demeurent alors acquises à l assureur (art. L113-8 du Code des assurances). J autorise le médecin conseil GAN à prendre toutes les informations qu il jugera nécessaires auprès des médecins qui m ont soigné ou que j ai consultés. J autorise ces médecins à fournir au médecin conseil les renseignements demandés sous pli confidentiel. Je m engage à reverser à AIPS toute somme qui me serait remboursée par la Sécurité sociale et/ou toute mutuelle ou organisme de prévoyance. Je, soussigné(e), certifie l exactitude et la sincérité des présentes déclarations servant de base à l adhésion au contrat World Pass et j en prends la responsabilité, même si elles sont écrites par une autre personne. Fait à : Le : Signature, précédée de la mention Lu et approuvé : Pour les mineurs, signature obligatoire des parents ou du tuteur légal. Loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 : Les réponses à ce bulletin sont toutes nécessaires pour le traitement de vos dossiers. Les destinataires d informations vous concernant sont les services techniques de la Smerep et de AIPS. Vous bénéficiez d un droit de rectification des données nominatives vous concernant et pouvez vous opposer à ce que vos nom, prénom et adresse soient communiqués à des tiers en cochant la case ci-contre ou en vous adressant par courrier à la Smerep - BP Paris cedex 14.

12 t e Courrier VOS ACCUEILS Ouverts du lundi au vendredi VOS PERMANENCES d leclub@smerep.fr Smerep / Le Club Services Plus 54 bd Saint-Michel Paris 3 rue Lacépède Paris M Jussieu - 9h-17h50 (17h20 le vendredi) 54 bd Saint-Michel Paris RER Luxembourg - M Cluny-La Sorbonne ou Saint-Michel 9h-17h50 (17h20 le vendredi) Université de Marne-la-Vallée Bât. Lavoisier - Cité Descartes - Champs sur-marne - 5, bd Descartes Marne-la-Vallée Cedex 2-9h-16h45 (16h30 le vendredi) Université Paris-Sud Centre Orsay - Bât ème étage Orsay Cedex RER Bures-sur-Yvette - 9h-16h45 (16h30 le vendredi) Université de Nanterre Bât. E, salle E2, rez-de-chaussée - 200, avenue de la République Nanterre - RER Nanterre-Université 9h-16h45 (16h30 le vendredi) Université Paris Nord Couloir B - Avenue J.-B. Clément Villetaneuse Gare SNCF Villetaneuse - 9h-16h45 (16h30 le vendredi) Université Vincennes - Saint-Denis Rue Georges Guynemer Saint-Denis M Saint-Denis Université - 9h-16h45 (16h30 le vendredi) Université Paris-Val-de-Marne Hall du restaurant de la Pointe Jaune - Bât. du Crous 61, avenue du Général de Gaulle Créteil M Créteil-Université - 9h-16h45 (16h30 le vendredi) Université de Cergy Pontoise Pôle scientifique de St Martin - Bureau 114-2, avenue Adolphe Chauvin Cergy Pontoise - RER Cergy Préfecture 9h-16h45 (16h30 le vendredi) Situées dans les écoles et les universités, elles sont ouvertes à tous les étudiants. Leurs horaires d ouverture et leurs coordonnées au AIPS 106, rue de la Folie-Méricourt Paris - France Renseignements / adhésions / remboursements : Télécopie : De l étranger, vous composez le 33-1 puis les 8 derniers chiffres du numéro. Internet : p bro-1 La Société mutualiste des étudiants de la région parisienne (SMEREP), RNM N , est adhérente à l'union nationale des sociétés étudiantes mutualistes régionales (USEM), RNM N , et à l'union mutualiste générale de prévoyance (UMGP), RNM N , soumises aux dispositions du livre II du code de la Mutualité.