LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE MANUEL DE PRELEVEMENT

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1 LABORATOIRE DE BIOLOGIE MEDICALE MANUEL DE PRELEVEMENT

2 SOMMAIRE I) INTRODUCTION... 3 II) LOCALISATION, HORAIRES D OUVERTURE ET COORDONNEES DU LABORATOIRE... 3 III) EXIGENCES RELATIVES A LA DEMANDE D EXAMENS ) Feuille de prescription ) Renseignements cliniques ) Consentement éclairé... 3 IV) EXIGENCES RELATIVES AUX PRELEVEMENTS ) Matériel de prélèvement ) Ordre des tubes ) Personnes autorisées à réaliser les prélèvements ) Déroulement de l acte de prélèvement... 6 a) Préalables... 6 b) Choix du matériel ) Identification des prélèvements... 6 L identification de chaque échantillon prélevé est faite :... 6 Par la personne ayant effectué le prélèvement,... 6 Immédiatement après le prélèvement et en présence du patient,... 6 Sur tous les tubes et/ou contenant,... 6 En respectant la même identité que sur l ordonnance... 6 Afin d éviter tout risque d erreur, les règles d étiquetage sont strictes. Chaque tube doit être étiqueté avec les mentions obligatoires suivantes :... 7 Nom de naissance et nom d usage si nécessaire... 7 Prénom... 7 Date de naissance... 7 Sexe... 7 Date du prélèvement... 7 Numéro d identification patient (NIP) sauf en cas de procédure dégradée... 7 V) TRANSMISSION DES ECHANTILLONS ) Conditionnement ) Transport... 7 VI) CRITERES D ACCEPTATION ET DE REJET AU LABORATOIRE... 9 VII) GESTION DES PRELEVEMENT URGENTS... 9 VIII) TRANSMISSION DES RESULTATS... 10

3 I) INTRODUCTION Le manuel de prélèvement est un document élaboré par le laboratoire de biologie médicale du Centre Hospitalier Universitaire de la Martinique (CHUM) qui décrit la prise en charge des échantillons biologiques, de leur réalisation au rendu des résultats pour toutes les UF des sites. Il contient : Le catalogue des analyses de biologie médicale, réalisées sur place ainsi que la majorité des analyses sous-traitées ; L ensemble des informations et préconisations nécessaires concernant la réalisation du prélèvement afin d obtenir un échantillon biologique conforme ; Les consignes à respecter pour l'identification, la conservation et l'acheminement des échantillons biologiques au laboratoire ; Les délais d ajout d analyses, de rendu des résultats et de prise en charge des urgences. Il décrit les consignes à respecter et les dispositions générales adoptées afin de répondre aux exigences réglementaires en vigueur ainsi qu aux exigences normatives de la norme NF EN ISO obligatoires dans le cadre de l accréditation COFRAC (Comité Français d Accréditation) des laboratoires de biologie médicale. Il est rédigé par la cellule opérationnelle du laboratoire sous la responsabilité du RAQ (Responsable Assurance Qualité) et en collaboration avec les biologistes responsables et référents qualité de chaque UF (Unité Fonctionnelle). Il est validé et approuvé par la cellule managériale (Comité Qualité Sécurité du Laboratoire) du laboratoire. Le manuel de prélèvement est diffusé sous format électronique sur l intranet à l ensemble du personnel de l hôpital ainsi que sur le site internet du CHUM. Une communication est faite à l ensemble de la communauté hospitalière concernée (médecins prescripteurs, professionnels paramédicaux.) via la CME. Il fait l objet d une révision annuelle en cohérence avec la politique d amélioration continue du laboratoire. II) LOCALISATION, HORAIRES D OUVERTURE ET COORDONNEES DU LABORATOIRE

4 SITES UNITE FONCTIONNELLE N Téléphone SECRETARIAT Du Lundi au vendredi Samedi Dimancheet jours fériés Remarques Bactériologie - Hygiène Période de permanence : Bactériologie : Hémocultures : h/24h 24h/24h 24h/24h Le laboratoire d hématologie est chargé de la bactériologie d urgence de 21h à 7h PZQ Biochimie Période de permanence : ou h/24h 24h/24h 24h/24h -1 EFS Mangot Vulcin Louis Domergue Hématologie Période de permanence : Cytologie : Hémostase : Mycologie-parasitologie Virologie Immunologie (HLA-cytométrie) Génétique PTRR Auto-immunité ; allergologie; immunohématologie ; électrophorèse de l Hb h/24h 24h/24h 24h/24h 24h/24h 24h/24h 24h/24h 8h-16h FERME FERME 7h30-18h 7h30-14h FERME PTRR h/24h 24h/24h 24h/24h Le laboratoire d hématologie est chargé de la mycologieparasitologie d urgence de 21h à 7h

5 III) EXIGENCES RELATIVES A LA DEMANDE D EXAMENS 3.1) Feuille de prescription «La feuille de prescription est constituée de l ordonnance ou de la demande d examen et des éléments cliniques pertinents» (SH-REF-02). Au laboratoire, la feuille de prescription est constituée : Pour les patients hospitalisés : d un bon de demandes d examens biologiques, Pour les externes : d une ordonnance. Les personnes autorisées à prescrire des examens de biologie médicale sont les médecins, les sagesfemmes et les biologistes. La feuille de prescription doit indiquer à minima les informations suivantes : L identification univoque du patient : o Nom de naissance, o Nom d usage (= nom marital), o Prénom, o Date de naissance, o Sexe, o IEP. L identification du prescripteur : o Nom en toutes lettres, o Signature, o Poste/téléphone auquel le laboratoire peut le joindre, o Date de la prescription. L identification de l établissement de soins prescripteur et l UF de séjour du patient, Le nom du préleveur, La date et l heure du prélèvement, Le nombre et le type d échantillon primaire, Si nécessaire le site anatomique d origine, Les examens demandés, Les renseignements cliniques nécessaires L enregistrement des cas particuliers (ex : fœtus...) fait l objet de protocoles définis par le logiciel spécifique du bureau des admissions, GAM, du CHUM. Toute demande urgente doit être spécifiée afin d assurer un délai de rendu compatible. Les bons de demande utilisés dans les services ou unités de soins du CHU sont spécifiques à chaque discipline exécutante. Ils sont identifiés par un bandeau de couleur spécifique avec le nom de l UF en en-tête. Ce sont des supports qui font partie de la structure documentaire du laboratoire et sont soumis à une revue annuelle avec changement du numéro de version si nécessaire.

6 3.2) Renseignements cliniques Certains renseignements cliniques sont obligatoires et/ou indispensables pour la réalisation des analyses. Ils figurent : Soit sur la feuille de prescription, Soit font l objet de fiches de renseignements cliniques spécifiques disponibles sur l intranet et le site internet du CHUM. 3.3) Consentement éclairé La réalisation de certaines analyses nécessite la signature d un consentement éclairé du patient. Le prescripteur doit impérativement joindre ce consentement à la feuille de prescription pour répondre aux exigences réglementaires de réalisation. Cette information figure dans le catalogue des analyses spécifiques à chaque UF.

7 IV) EXIGENCES RELATIVES AUX PRELEVEMENTS 4.1) Matériel de prélèvement Les exigences concernant les prélèvements sont précisées dans le catalogue des examens : Type de tubes, Nombre de tubes, Volume de remplissage. 4.2) Ordre des tubes L ordre de prélèvement des tubes doit impérativement être respecté par les préleveurs.

8 4.3) Personnes autorisées à réaliser les prélèvements Conformément aux textes en vigueur : Infirmières diplômées d état, Sages-femmes, Médecins, Techniciens de laboratoire après l obtention du certificat de prélèvement sanguin, Pharmaciens biologistes après l obtention du certificat de prélèvement, Décret N du 30 Août 1991 modifié fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer certains actes de prélèvement en vue d analyse de biologie médicale (JO 13 mars 2006). IDE TECHNICIEN BIOLOGISTE INTERNE Ponction de moelle osseuse + + Frottis cervico-vaginaux + + Prélèvements urétraux + + Recueil aseptique des urines + Sondage pour prélèvement urinaire + Sang artériel pour gazométrie + + Sang veineux et capillaire Tests dynamiques avec injection + + Tests dynamiques ans injection Téguments, phanères et muqueuses facilement accessibles Téguments, phanères et muqueuses directement accessibles Test à la sueur + +

9 4.4) Déroulement de l acte de prélèvement a) Préalables -Accueil et installation du patient ; -Vérification de l identité du patient : nom de naissance, nom d usage s il y a lieu, prénom, date de naissance ; -Vérifier la concordance entre l ordonnance et l identité du patient ; -Interrogatoire : état de jeûne du patient si nécessaire, renseignements cliniques, renseignements thérapeutiques en fonction des analyses demandées. Les facteurs ayant une influence sur la qualité du prélèvement et/ou les résultats sont spécifiés dans le catalogue des analyses. b) Choix du matériel Le matériel est choisi scrupuleusement en fonction du type de prélèvement et du patient : -Types et nombre de tubes en fonction des analyses demandées : cf catalogue ; -Matériel de ponction en fonction de l âge du patient ou du site de ponction : aiguille avec corps de prélèvement ou unité de prélèvement à ailettes ; -Siège, garrot, antiseptique, coton, écouvillons, pansements, compresses. -Equipement de protection adapté : gants, blouse, masque, lunettes L inventaire doit être fait périodiquement par les préleveurs afin de respecter la péremption des consommables. L ensemble des étapes liées de réalisation d un prélèvement biologique est détaillé dans une procédure spécifique PRC-EXT_CDT ) Identification des prélèvements L identification de chaque échantillon prélevé est faite : Par la personne ayant effectué le prélèvement, Immédiatement après le prélèvement et en présence du patient, Sur tous les tubes et/ou contenant, En respectant la même identité que sur l ordonnance.

10 Afin d éviter tout risque d erreur, les règles d étiquetage sont strictes. Chaque tube doit être étiqueté avec les mentions obligatoires suivantes : Nom de naissance et nom d usage si nécessaire Prénom Date de naissance Sexe Date du prélèvement Numéro d identification patient (NIP) sauf en cas de procédure dégradée L étiquette ne doit pas cacher l intérieur du tube. V) TRANSMISSION DES ECHANTILLONS 5.1) Conditionnement Les prélèvements sont transportés dans des contenants conformes à la réglementation en terme de sécurité et confidentialité et adaptés selon qu il s agit d un transport intrasite ou intersites comme défini dans les procédures en vigueur (Acheminement des échantillons PRC-EXT_CDT-001 et Maitrise de conditions de transport PRC-LABORAT-025). -En sachet : 1 prélèvement par sachet ; feuille de prescription +/- fiches de renseignements cliniques +/- consentement dans la pochette kangourou sur le côté. Il existe des sachets rouges pour les urgences vitales. Ces sachets sont ensuite mis dans des sacoches souples de transport. -En boîtes pour le transport groupé par nature de prélèvement : urines, hémocultures 5.2) Transport A l exclusion des demandes urgentes et des échantillons à température contrôlée l acheminement des échantillons biologiques des services de soins vers les centres de tri du laboratoire se fait selon des circuits et des horaires définis dans la procédure de transport institutionnelle PRC- TRANSPSL-001. Le transport est assuré en intrasite par le service transport du CHUM ou les soignants jusqu au centre de tri du laboratoire et en intersites par la société prestataire TRANSLAB (Hôpital Louis Domergue et Hôpital Mangot Vulcin) et le service transport du CHUM (Clarac, CEV). Les modalités de transport, délai et température d acheminement, sont spécifiées dans le catalogue des analyses et figurent sur les bons de demande.

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12 VI) CRITERES D ACCEPTATION ET DE REJET AU LABORATOIRE La conformité des demandes d examens, échantillons et prescriptions, est systématiquement vérifiées à l arrivée au centre de tri du laboratoire selon la procédure en vigueur Réception des échantillons PRC-LABORAT-001. Ces non-conformités pré-analytiques ainsi que les conduites à tenir qui en découlent sont décrites dans un document spécifique ENR-LABORAT-074 CRITERES D ACCEPTATION ET DE REJET DES PRELEVEMENTS figurant en Annexe. Elles sont enregistrées dans le SIL (Système Informatique de Laboratoire) dans le dossier du patient. VII) GESTION DES PRELEVEMENT URGENTS La prise en charge des prélèvements urgents fait l objet d une procédure spécifique au laboratoire PRC-LABORAT-004. Urgences vitales : -Sachet rouge pour les urgences vitales ; -Prélèvement amené en main propres au centre de tri du laboratoire ; -Enregistrement immédiat dans le système informatique du laboratoire ; -Intrasite : secteur appelé immédiatement pour venir récupérer le prélèvement et le techniquer en suivant ; -Intersites : coursier appelé pour acheminement en urgence. -Résultats téléphonés au médecin prescripteur selon des critères définis par les biologistes de chaque UF. Demandes urgentes, cliniques, analytiques ou organisationnelles : -Spécifiées sur le bon de demande ; -Enregistrement en priorité ; -Secteur appelé immédiatement.

13 VIII) TRANSMISSION DES RESULTATS Le délai de rendu des résultats ainsi que le délai d ajout d une analyse sont spécifiées dans le catalogue des analyses. Le LBM a également établi une procédure spécifique de Gestion du rendu des résultats PRC- LABORAT-011 qui définit les différentes modalités de transmission : -serveur de résultats, -comptes-rendus papier, -fax, -téléphone, -mail. Chaque mode de transmission doit répondre aux exigences normatives et réglementaires en termes de sécurisation des données et de confidentialité (accès avec mot de passe sur le serveur, fax en zone sécurisée ). Elle précise également qui est habilité au sein du laboratoire à rendre des résultats et selon quels critères.

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