Renseignements sur la personne. Adresse postale. Adresse municipale (si différente de l adresse postale) : Formulaire d accueil en gestion de cas

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1 Formulaire d accueil en gestion de cas Renseignements sur la personne Titre: M. Mme Mlle Nom: Sexe: Prénom: Masculin Féminin Inconnu Initiale: NAS: Date de naissance: Numéro de téléphone à la maison: Numéro de téléphone mobile: Courriel: Langue de service: Anglais Français Autre langue: Anglais Français Situation de famille: Veuf/Veuve Séparé.e Célibataire Marié.e Divorcé.e Conjoint.e de fait Autre Adresse postale Aux soins de: Adresse municipale: Ville: Province: Pays: Code postal: Adresse municipale (si différente de l adresse postale) : Adresse municipale: Ville: Province: Pays: Code postal: 1

2 Détails sur l inscription: Situation d emploi: Employé Sans emploi Détails liés à l emploi: Travailleur indépendant Saisonnier Temps partiel Temps plein Heures variables Sans objet Heures de travail par semaine: Taux horaire: Date prévue de mise à pied (si elle est connue): Êtes-vous un étudiant? Temps plein Préparation au secondaire Temps partiel Préparation au secondaire Temps plein Études secondaires Temps partiel Études secondaires Temps plein Études postsecondaires Temps partiel Études postsecondaires Avez-vous demandé ou reçu des prestations d assurance-emploi, de maladie ou de compassion au cours de 36 derniers mois? Inconnu Avez-vous demandé un congé parental ou de maternité qui a commencé au cours des 60 derniers mois? Inconnu Êtes-vous légalement autorisé à travailler au Canada? Inconnu Travaillez-vous actuellement avec un autre organisme? Dans quelle langue voulez-vous correspondre? Anglais Français Quelle est votre méthode de correspondance préférée? Courriel Téléphone Poste régulière 2

3 Information sur le renvoi: Comment avez-vous entendu parler de nous? Nom de l organisme qui vous a envoyé (si vous avez été envoyé): Personne-ressource: Numéro de téléphone de la personneressource: 3

4 Information sur le cas Statut de résident Citoyen canadien Résident permanent Autre Recevez-vous actuellement l une ou l autre des prestations suivantes? IndemnitéAccid/trav Aide au revenu RégimePensionsCDN-D Assurance-emploi RRQ-D SoutienÉtabliss(PAR) Régime rentes QC. Forfait mise à pied RPC Prêt étudiant Ass.Privée (Prol., CD) Autre Avez-vous accès à un moyen de transport? Quel type de permis de conduire avez-vous? Aucun permis ApprConduc Cl 7 Motocyclette Cl 6 VéhicOrdin Cl 5 PetBus/Taxi Cl 4 VéhicLourd Cl 3 GrandAutobus Cl 2 TrainRoutier Cl 1 Êtes-vous prêt à déménager pour trouver du travail? Si oui, où? Vous considérez-vous comme membre d un groupe désigné? Autochtones Pers ayant handicap Immigrant Minorité visible Afro-Néo-Écossais Francophone/Acadien Si vous avez coché une des réponses qui précèdent, veuillez fournir des détails supplémentaires: Y a-t-il quelque chose qui peut influer sur votre capacité à assister ou à participer à des réunions, des services de groupe et des ateliers? Si oui, veuillez expliquer. Veuillez énumérer tout partenaire communautaire avec lequel vous travaillez maintenant ou avez travaillé récemment. 4

5 Historique des études Avez-vous un diplôme de 12e année ou un GED? Année réussie: Veuillez fournir l historique de vos études ci-dessous, y compris les cours ou les programmes achevés, ceux que vous avez commencés sans les finir, ou ceux qui sont en cours. Inclure les cours de formation postsecondaire, de métiers ou d autres cours suivis. Études/Formation/Permis: Source/Endroit (p. ex., école): Études/Formation/Permis: En cours terminé Terminé Diplôme Diplôme Certificat Permis Valide Permis Expiré Titre de compétence Source/Endroit (p. ex., école): Études/Formation/Permis: En cours terminé Terminé Diplôme Diplôme Certificat Permis Valide Permis Expiré Titre de compétence Source/Endroit (p. ex., école): Études/Formation/Permis: En cours terminé Terminé Diplôme Diplôme Certificat Permis Valide Permis Expiré Titre de compétence Source/Endroit (p. ex., école): En cours terminé Terminé Diplôme Diplôme Certificat Permis Valide Permis Expiré Titre de compétence 5

6 Historique de l emploi Veuillez fournir le nom de vos trois derniers employeurs, y compris celui de votre employeur actuel si vous travaillez actuellement. Nom de l empoyeur: Titre du poste: Raison du départ: Nom de l empoyeur: Titre du poste: Raison du départ: Nom de l empoyeur: Titre du poste: Raison du départ: 6

7 COLLECTE, UTILISATION ET DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les programmes relatifs au marché du travail du gouvernement de la Nouvelle-Écosse, assurés par le ministère du Travail et de l Éducation postsecondaire, le ministère des Services communautaires et l Office de l immigration, sont régis par les principes et les exigences de la loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée (Freedom of Information and Protection of Privacy Act) de la Nouvelle-Écosse. La loi en question définit ce que sont des renseignements personnels; outre ces renseignements, il existe d autres types de renseignements personnels, notamment la date de naissance, l adresse de protocole Internet, l adresse de courriel et d autres renseignements recueillis par nos programmes ou services. Les renseignements personnels recueillis ne serviront et ne seront divulgués que conformément aux dispositions de la loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée de la Nouvelle-Écosse et la loi sur la protection contre la divulgation internationale des renseignements personnels de la Nouvelle-Écosse (Nova Scotia Personal Information International Disclosure Protection Act) régissant l'accès aux renseignements personnels et la protection de ces renseignements. Tout renseignement personnel recueilli durant le processus menant à la participation à nos programmes ou à l utilisation de nos services sert uniquement à vous assurer les services, par exemple, pour l inscription à nos programmes ou pour déterminer votre admissibilité aux services. Nous ne divulguons pas vos renseignements personnels à d autres organismes ou à d autres personnes sauf s il le faut pour réaliser les fins du programme ou du service et seulement dans les limites exigées ou autorisées par la loi. Certaines fonctions de ces programmes ou services sont assurées par des fournisseurs de services qui ne font pas partie du ministère ou des ministères. Tous les fournisseurs externes de services qui vous assurent des services en notre nom doivent répondre à nos exigences en matière de protection des renseignements personnels et ils doivent respecter les exigences de sécurité et de confidentialité ainsi que les modalités et les conditions d'utilisation. Conformément aux dispositions en matière de protection de la vie privée contenues dans la loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et, au besoin, de les faire corriger. Pour demander à consulter ou à faire corriger vos renseignements personnels, adressez-vous à l unité de l'accès à l'information et de la protection de la vie privée par courriel à l adresse IAPServices@novascotia.ca ou par téléphone au ou au J atteste avoir lu et comprendre l information ci-dessus concernant la collecte, l utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels : Nom du client [en lettres moulées] Numéro d assurance sociale Signature du client Date 7

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