Restant à votre écoute, nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en nos sentiments les meilleurs.

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1 Nos réf. LP/CB/Cr6 Objet Déclaration de dérogation Maîtres d Apprentissage des apprentis mineurs Rentrée de formation 06/07 Madame, Monsieur, Vous accueillerez prochainement un apprenti mineur au sein de votre entreprise et assurerez sa formation professionnelle en collaboration avec notre Centre de Formation d Apprentis. Lors de sa formation, l apprenti sera amené à utiliser un ensemble de machines, matériels et produits «dangereux» de son futur métier tant au CFA qu en entreprise. Dans un premier temps, il est important de prendre rapidement le rendez-vous avec le Médecin du travail pour votre apprenti (un mois avant la date de début du contrat). Nous vous remercions de nous retourner la copie du certificat médical dès que vous l avez réceptionné. La réglementation pour les apprentis mineurs (à la date du début du contrat) impose qu une déclaration de dérogation soit déposée auprès de la DIRECCTE pour l exercice de ces travaux. Si vous avez déjà effectué ces démarches, nous vous rappelons que la dérogation est valable pour ans. Si vous prenez un apprenti mineur pour la première fois, nous vous invitons à compléter le dossier ci-joint. En effet, nous avons préparé un ensemble de documents pour votre déclaration de dérogation que nous vous proposons ci-après. Ces documents sont pré-remplis pour votre entreprise selon les informations dont nous disposons. Nous restons bien entendu à votre disposition pour toutes informations complémentaires que vous pourriez souhaiter sur ces démarches. Restant à votre écoute, nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en nos sentiments les meilleurs. Loïc PERON Directeur Général Votre contact à BTP CFA Vendée Cécile BROSSARD Tél Mail cecile.brossard@ccca-btp.fr

2 Principe général Dans le cadre de la réforme de la réglementation, la déclaration de dérogation, envoyée à la DIRECCTE et valable pour trois ans, CONCERNE LE LIEU DE FORMATION (CFA et Entreprise) (et non plus chaque mineur individuellement). Ainsi, vous déposez une déclaration de dérogation pour les travaux réglementés exercés dans votre entreprise. Pour la déclaration de dérogation vous devez compléter deux dossiers Déclaration de dérogation aux Travaux Réglementés en vue d accueillir des jeunes mineurs à envoyer à l Inspection du Travail en recommandé avec accusé de réception (VALABLE TROIS ANS) - Compléter et signer la demande d autorisation de dérogation aux Travaux réglementés (page ) - Identifier les travaux réglementés soumis à dérogation que les mineurs seront amenés à exercer dans l enceinte de votre entreprise ou sur vos chantiers, indiquer la qualité et/ou la fonction de la personne compétente chargée d encadrer le jeune pendant les travaux (page ) - Lister les équipements utilisés par les mineurs pour réaliser ces travaux (page /6) Attention, la déclaration doit être actualisée en cas de modification des informations concernant le secteur d activité de l entreprise, les formations professionnelles assurées et les machines requises pour les travaux interdits susceptibles de dérogation. Informations obligatoires de chaque jeune mineur accueilli à tenir à disposition des agents de contrôle - Compléter et signer la fiche d information obligatoire pour chaque jeune (page 7) - Compléter la liste annuelle du ou des mineurs accueillis dans votre entreprise (page 8) - Compléter la fiche d attestation d accueil à la formation et à la sécurité après avoir informé le jeune des risques pour sa santé et sa sécurité et les mesures prises pour y remédier (page 9) - Avoir obtenu pour le jeune un avis médical d aptitude dont la copie doit être envoyée au CFA. Ces informations ne sont pas à envoyer à l inspection du travail mais doivent pouvoir être fournies en cas de contrôle. Pour plus d informations Vous trouverez sur notre site - le contenu de la réforme du mai 0 sur la réglementation du travail des jeunes en formation - les documents sur la déclaration de dérogation

3 Demande d autorisation de Dérogation aux Travaux Règlementés en vue d accueillir des jeunes mineurs âgés d au moins ans et moins de 8 ans en formation professionnelle (FP) R. - et suivants du code du travail Demande initiale Renouvellement tous les ans Date de la dernière autorisation La demande de renouvellement de l'autorisation de déroger est adressée, par tout moyen conférant date certaine, trois mois avant la date d'expiration de la décision d'autorisation de déroger en cours (article R. - du code du travail). SECTEUR D ACTIVITE code APE SIRET TYPE DE DEMANDEUR lycée professionnel/techno/agricole CFA entreprise organisme FP Ets social/médico-social Ets DPJJ Si structure importante, préciser Pour les entreprises, l atelier concerné Pour les établissements de formation, la filière concernée NOM D ETABLISSEMENT/ENTREPRISE Adresse Code postal Ville Adresse courriel Tél DECLARATION DE DEROGATION DE L EMPLOYEUR OU DU CHEF D ETABLISSEMENT Je soussigné(e),, sollicite par la présente l autorisation de déroger aux travaux réglementés en vue d accueillir des jeunes mineurs âgés d au moins ans et moins de 8 ans en formation professionnelle. Vous trouverez en page - Les travaux pour lesquels cette déclaration est demandée, - Les lieux de formations connus, - Les formations professionnelles ou métiers concernés, - Les qualités et fonctions des personnes chargées d encadrer les jeunes pendant ces travaux. Le détail des travaux concernés par la déclaration figure en pages et. J atteste avoir procédé à l évaluation des risques* pour la santé et la sécurité des travailleurs et mis en œuvre les actions de prévention dans mon établissement. Les travaux seront réalisés dans le respect des règles de santé et de sécurité prévues par le code du travail. (L. -, L. - et R. -0 du code du travail). Fait à le SIGNATURE, QUALITE DU DEMANDEUR & CACHET * consignés dans le document unique d évaluation des risques Transmission de cette demande à l inspection du travail par tous moyens permettant d établir la date de réception (Article R. - du code du travail) A défaut de réponse au plus tard mois après la date de Réception de la demande complète auprès de l inspection du travail, l autorisation de déroger est acquise. (Article R. - et R. - du code du travail) Inspecteur du travail territorialement compétent

4 Source du risque Activité Activité Milieu de travail Travaux réglementés soumis à la demande de dérogation D travaux impliquant la préparation, l emploi, la manipulation ou l exposition à des agents chimiques dangereux définis aux articles R. - et R. -60 D. -8* - opérations susceptibles de générer une exposition à un niveau d empoussièrement de fibres d amiante de niveau ou tel que défini à l article R D. -* - travaux les exposant aux rayonnements ionisants requérant un classement en catégorie B au sens de l article R. -6 D-* - travaux susceptibles de les exposer à des rayonnements optiques artificiels et pour lesquels les résultats de l évaluation des risques mettent en évidence la moindre possibilité de dépassement des valeurs limites d exposition définies aux articles R. - et R. - 6 Locaux de l établissemen t /entreprise de fumée, égouts, fosses et galeries. D. - - travaux de coulée de verre ou de métaux en fusion et de les admettre de manière habituelle dans les locaux affectés à ces travaux. soumis à valeur limite d exposition (VLEP) ; ** agricole, forestier, BTP, tout site extérieur pour un travail temporaire Lieux de formation connus Chantier Extérieur ** D. - - interventions en milieu hyperbare au sens de l article R6-, classe I, II, III D conduite d équipements mobiles automoteurs et d équipements servant au levage D travaux impliquant l utilisation ou l entretien «des machines mentionnées à l article R. -78, quelle que soit la date de mise en service ; «des machines comportant des éléments mobiles concourant à l exécution du travail qui ne peuvent pas être rendus inaccessibles durant leur fonctionnement D travaux de maintenance lorsque ceux-ci ne peuvent être effectués à l arrêt, sans possibilité de remise en marche inopinée des transmissions, mécanismes et équipements en cause D. - - montage et démontage d échafaudages D. - - travaux impliquant les opérations de manipulation, de surveillance, de contrôle et d intervention sur des appareils à pression soumis à suivi en service en application de l article L.7-8 du code de l environnement Milieu de travail Activité D. - - à la visite, l entretien et le nettoyage de l intérieur des cuves, citernes, bassins, réservoirs; à des travaux impliquant les opérations dans un milieu confiné notamment dans les puits, conduites de gaz, canaux Si locaux différents de ceux de l établissement / entreprise, préciser l adresse Intitulé des formations professionnelles ou des métiers concernés par les travaux règlementés Qualité et fonction des personnes encadrant les jeunes pendant l exécution des travaux réglementés

5 Si votre liste est plus longue que prévue ci-dessous, la reporter sur une photocopie à annexer à la demande de dérogation Nature des travaux nécessaires aux formations professionnelles indiquées en page s concernés par la demande (c'est-à-dire visés par la réglementation rappelée en page ) Nom des équipements de travail Informations sur la plaque signalétique de chaque équipement Marque, type, n de série Année de fabrication Observations Exemples presse plieuse, pont élévateur pour véhicules, rotobroyeur

6 Si votre liste est plus longue que prévue ci-dessous, la reporter sur une photocopie à annexer à la demande de dérogation Interventions en milieu hyperbare D. - Nature des interventions nécessaires aux formations professionnelles indiquées en page Type de milieu hyperbare, valeur de pression (hectopascals) et durée des interventions (h) Observations Travaux en milieu confiné ou cuves, réservoirs D. - Nature des travaux nécessaires aux formations professionnelles indiquées en page Type de milieu confiné ou cuves & durée des interventions (h) Observations Activités impliquant l'exposition à des agents chimiques dangereux (ACD, cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction (CMR) D. -7 Nature des travaux nécessaires aux formations professionnelles indiquées en Nom des ACD & Marque ou Distributeur* page Observations * Information disponible sur l étiquette du contenant ou sur la fiche de données sécurité (FDS) + existence de VLEP règlementaire Nature des opérations nécessaires aux formations professionnelles indiquées en page Activités impliquant l'exposition à l amiante D. -8 Type de matériau amianté* Niveau d empoussièrement prévu (fibres/litre) Observations * calorifugeage, fibrociment, béton hydrofuge, garniture de freins amiantés A envoyer à DIRECCTE des Pays de la Loire - Unité territoriale de la Vendée Cité administrative TRAVOT - BP LA ROCHE SUR YON 6

7 Informations obligatoires pour chaque jeune âgé d au moins ans et de moins de 8 ans en formation professionnelle accueillis dans l entreprise ou l établissement R. -7 & 8 du code du travail Information initiale Actualisation des informations sur la liste des jeunes SECTEUR D ACTIVITE code APE SIRET TYPE D ETABLISSEMENT lycée professionnel/techno/agricole CFA entreprise organisme FP Ets social/médico-social Ets DPJJ NOM D ETABLISSEMENT/ENTREPRISE Adresse Code postal Ville Adresse courriel Tél Fax TRANSMISSION D INFORMATIONS RELATIVES AUX JEUNES* PAR LE CHEF D ETABLISSEMENT OU L EMPLOYEUR Je vous informe de l accueil dans mon établissement des jeunes mineurs listés en page comprenant les renseignements suivants - nom, prénom et date de naissance de chaque jeune, - date d avis médical d aptitude** établi par le médecin du travail ou médecin chargé du suivi médical pour effectuer les travaux règlementés et autorisés nécessaires à la formation professionnelle, - formation professionnelle suivie (nom de diplôme ou métier) et durée, - nom et localisation de l entreprise ou de l établissement de formation d où le jeune vient, - lieux de formation connus, - date d information et de formation à la sécurité aux jeunes, - nom et prénom, qualité ou fonction des personnes compétentes chargées d encadrer les jeunes pendant l exécution des travaux réglementés. En application de l article R. - du code du travail, mon établissement possède l autorisation de déroger aux travaux règlementés nécessaires à la formation professionnelle des présents mineurs, accordée par l inspecteur du travail M/Mme, date de la dernière autorisation / /0. Si structure importante*** Pour les entreprises, l atelier concerné Pour les établissements de formation, la filière concernée Fait à le SIGNATURE, QUALITE DU DEMANDEUR & CACHET * le tableau en page doit être représentatif de l ensemble des jeunes travailleurs mineurs présents dans l établissement (par classe/filière) ou dans l entreprise (par atelier) ** avis médical annuel d aptitude à tenir à disposition de l inspecteur du travail en cas de contrôle *** uniquement si la demande de dérogation spécifiait la filière ou l atelier concerné Transmission des informations à l inspection du travail dans un délai de 8 jours à compter de l affectation aux travaux réglementés Observations en cas d inadéquation entre la dérogation accordée et le(s) jeune(s) Inspecteur du travail territorialement compétent * agricole, forestier, BTP, tout site extérieur pour un travail temporaire 7

8 Mineurs affectés aux travaux règlementés NOM & Prénom Date de naissance Date de l avis médical Avis médical d aptitude Favora ble Favora ble avec réserve s Défavorabl e Formation professionnelle suivie Nom du diplôme ou du métier préparé Etablissement de formation professionnelle ou entreprise d où le jeune vient - Pour lycée, CFA, organisme de FP nom de l entreprise + Ville - Pour l entreprise nom du lycée, CFA, org. de FP+Ville Durée Année scolaire ou période(s) de formation Lieux de formation connus Locau x Ets/ entrepri se Autres locaux Chantier extérieur * Formation à la sécurité Date formation Personne(s) chargée(s) de l encadrement des travaux règlementés Nom & Prénom + Qualité ou Fonction

9 ATTESTATION ACCUEIL ET FORMATION A LA SECURITE Formation année Cette attestation de formation concerne l apprenti (-e) Nom Prénom apprenant, né (-e) le Domicile Contrat d apprentissage dans l Entreprise Maître d apprentissage Dates du contrat en cours Dans le cadre de sa formation professionnelle, l apprenti (-e) désigné (-e) ci-dessus reconnaît avoir été informé (-e) des consignes générales de sécurité en vigueur dans l entreprise ainsi que des règles de vie applicables sur Les installations sanitaires (vestiaires, sanitaires, lavabo, poubelles) L utilisation obligatoire des équipements de sécurité mis à disposition et le port obligatoire des EPI Les règles de sécurité et les explications complémentaires, en particulier sur les risques encourus au sein de l atelier, des locaux de formation et sur les machines présentes Les consignes à suivre en cas d accident ainsi que la liste du/des sauveteur(s) secouriste(s) du travail présent(s) dans l entreprise et le(s) lieu(x) où se trouve(nt) la/les trousses à pharmacie Le règlement intérieur de l entreprise La propreté des chantiers et des différents lieux Les consignes en cas d incendie Les zones de circulation au sein de l établissement Les zones de livraison au sein de l établissement Les principales installations ont fait l objet d une visite commentée à l apprenti par son maitre d apprentissage. L apprenti reconnait avoir à sa disposition l ensemble des s de Protection Individuelle et de Protection Collective. Attestation établie en double exemplaire (dont un pour l apprenti) A, le. L Entreprise formatrice L apprenti en formation 9

10 INFORMATIONS A DONNER AU MEDECIN DU TRAVAIL LORS DE LA VISITE MEDICALE Ce document doit être complété par le Maître d Apprentissage de l apprenti mineur et remis pour information au médecin du travail lors de la visite médicale. Le rendez-vous de visite médicale est prévu le A la médecine du travail de..... Nom de l apprenti Prénom L Entreprise Les horaires EN ENTREPRISE Pendant la formation en entreprise, les horaires de l apprenti seront A faire remplir par le Maître d Apprentissage Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi de à et de à de à et de à de à et de à de à et de à de à et de à AU CFA Pendant la formation au CFA, les horaires de l apprenti seront La sécurité Lundi de 8h0 à h0 et de h0 à 7h00 Mardi de 8h0 à h0 et de h0 à 6h0 Mercredi de 8h0 à h0 et de h0 à 6h0 Jeudi de 8h0 à h0 et de h0 à 6h0 Vendredi de 8h0 à h0 et de h0 à 6h0 Pour l exercice du métier, l apprenti portera les équipements de sécurité individuelle suivant Le travail en entreprise Dans le cadre du travail en entreprise, l apprenti sera amené à Travailler en hauteur Porter des charges lourdes Travailler sur des machines ou avec des matériels et produits «dangereux» 0

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