COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE DE SOINS SPECIALISE LE CHÂTEAU DU BOY. Lanuéjols MENDE

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1 COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DU CENTRE DE SOINS SPECIALISE LE CHÂTEAU DU BOY Lanuéjols MENDE

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p. 3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p. 6 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p. 7 PARTIE 3 LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p. 8 I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p. 8 I.1 Synthèse par référentiel... p. 8 I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques... p. 16 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p. 18 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation... p. 18 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi... p. 18-2/18 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). - 3/18 -

4 III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 11 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compterendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 4/18 -

5 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence d une part une synthèse selon les 10 référentiels, d autre part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES - 5/18 -

6 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure concerne : - Le Centre de Soins Spécialisé Le Château du Boy, sis Lanuéjols MENDE. Situé en Lozère, à l0 kilomètres de Mende, le centre de soins spécialisé Le Château du Boy est un établissement privé dédendant d'une association "Les amis de la Providence". L'établissement pratique une seule activité : l'accompagnement thérapeutique des malades alcooliques en phase de post-cure. Son isolement est favorable, voire souhaitable, à cette activité. Sa capacité est de 35 lits. Le cadre de l'établissement est un château classé, don d'un sénateur aux religieuses de la Providence en D'abord réservé aux plus défavorisés, puis assurant accueil temporaire d'enfants, lieu de refuge pendant la guerre, traitement des fillettes atteintes de primo-infection puis des enfants asthmatiques (104 lits d'accueil), il a été reconverti en Les patients sont originaires à 40 % du Languedoc-Roussillon. Le conseil d'administration est en cours de renouvellement de ses membres. - 6/18 -

7 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 13 juillet Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 14 janvier 2002 au 16 janvier 2002 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en juillet Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que le Centre de Soins Spécialisé Le Château du Boy, sis Lanuéjols MENDE, a satisfait à la procédure d accréditation. - 7/18 -

8 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Les appréciations du Collège de l accréditation sont présentées selon les référentiels et les trois orientations arrêtées par ledit collège. I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I.1 Synthèse par référentiel I.1.1 Droits et information du patient L établissement développe une politique d amélioration du respect des droits et de l information du patient dont les axes figurent dans le projet d établissement et le contrat d objectifs et de moyens. La charte est présente dans le carnet de bord remis à chaque résident et le livret d accueil du personnel. Elle est affichée dans les salles de soins et les locaux réservés aux patients. L accès aux soins est assuré à tous sans aucune distinction. Le bâtiment d hospitalisation est aménagé pour l accueil des personnes handicapées. Toutefois, des travaux de voirie sont engagés et l accessibilité au premier étage est un projet en cours d étude. L'information sur les conditions de séjour est assurée par le médecin traitant et les professionnels du centre de soins. Elle est complétée par la remise de documents dont le règlement intérieur. Un contact direct avec le patient précède l admission et permet de faire le point sur les conditions de l accueil. L intégration du patient dans la structure est facilitée par la désignation d un parrain parmi les résidents et d un soignant référent. Les différents intervenants ont le souci de se présenter lors des réunions d accueil. Les coordonnées des personnes à informer sont enregistrées. Le patient peut rencontrer sa famille en présence des soignants. Des séances d information sur la prise en charge de la maladie alcoolique sont mises en place. Le suivi médical des résidents est programmé. L explication bénéfice-risque assurée par le médecin lors de la prescription permet de responsabiliser le patient dans le déroulement de la démarche thérapeutique. Le consentement éclairé est requis pour tout acte médical mais il n y a pas de document formalisé. L avis des représentants légaux du majeur protégé est sollicité selon une procédure qui est à rédiger. Le patient donne son accord pour le dépistage de maladies infectieuses, la recherche d alcool ou de produit illicite, la présence de stagiaires aux réunions et activités le concernant. Le respect des conditions d intimité dans l exercice des pratiques est facilité par l accueil en chambre individuelle. La restructuration des locaux de l infirmerie est une action prioritaire engagée visant à améliorer les mesures de confidentialité et d hygiène. L identification des besoins du patient prend en compte les aspects liés à la religion. La circulation des résidents en dehors de l établissement est soumise à des règles formalisées. L interruption du séjour est possible et fait l objet de rencontres avec l équipe, une procédure est en place. Les droits du patient et le secret professionnel font partie intégrante des formations dispensées. - 8/18 -

9 Le système de gestion des plaintes comporte : un cahier de doléances, une réunion mensuelle entre les résidents et les professionnels, une rencontre éventuelle avec la direction. Il n y a pas de commission de conciliation. L évaluation du respect des droits du patient est faite par l intermédiaire du questionnaire de sortie et au cours des réunions de coordination ou de synthèse. Les améliorations doivent porter sur : - L accessibilité de certains secteurs de l établissement aux personnes handicapées ; - la traçabilité du consentement éclairé pour tout acte médical ; - la mise en place de la commission des relations avec les usagers ; - la réalisation des travaux de restructuration de l infirmerie. I.1.2 Dossier du patient Le dossier du patient s inscrit dans une politique d amélioration visant l évolution des supports et du contenu. Il est constitué de plusieurs volets : administratif, médical, infirmier et d un dossier d équipe. Celui-ci rassemble les informations des intervenants suivants : psychologue, sophrologue, animateurs, veilleuse, conseillère sociale et familiale, moniteur d atelier, moniteur de sport, aide médico-psychologique, aidesoignante esthéticienne. Durant le séjour, les dossiers sont rangés dans des salles contiguës et accessibles. Ils sont rassemblés pour les consultations médicales et les réunions de synthèse. La tenue, le circuit et l archivage du dossier sont soumis à des procédures validées figurant dans le manuel qualité de l établissement. Le respect des règles de confidentialité est mentionné dans le livret d accueil du personnel et des stagiaires. Le patient est informé des données informatisées le concernant et de son droit d accès et de rectification. L élimination des pièces nominatives repose sur une procédure dont l application est à évaluer. Les responsabilités des différents intervenants sont établies. Les prescriptions médicales se font sur une ordonnance nominative signée du médecin prescripteur. Elles sont reportées sur une feuille de prescription du dossier de soins par le médecin. Le motif d admission unique concerne l accompagnement thérapeutique des personnes alcoolo-dépendantes en phase de post-cure. Les conclusions de la consultation médicale initiale, les données du bilan infirmier et du bilan social sont présentes dans le dossier. La feuille de suivi des traitements vient d être modifiée et intègre la validation de la préparation et de l administration des médicaments par les infirmières concernées. Les actes invasifs sont rares, seul le gastro-entérologue peut être à la fois le prescripteur et le réalisateur de l acte. Une procédure a été créée et un résumé de la réflexion bénéfice-risque doit figurer dans le dossier. Le compte rendu médical et la synthèse finale de l équipe sont adressés au médecin désigné par le patient dans un délai de quinze jours qu il conviendrait cependant d améliorer. Les différents dossiers sont accessibles en cours d hospitalisation mais le regroupement des informations doit faire l objet d une réflexion. L archivage bénéficie d un local nouvellement créé et respecte les règles préconisées. L évolution du dossier d équipe et du dossier de soins fait l objet d une réflexion régulière mais l évaluation des différentes composantes est à mettre e en œuvre. - 9/18 -

10 Les améliorations doivent porter sur : - Le regroupement des informations durant le séjour ; - la mise en place d une réflexion visant à simplifier le procédé de la prescription ; - la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque ; - l évaluation des différentes composantes du dossier du patient. I.1.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique visant l organisation de la prise en charge du patient est définie dans le projet médical et le projet de soins. L établissement s est recentré sur une seule activité : l accompagnement thérapeutique des malades alcooliques en phase de post-cure. Le projet thérapeutique laisse une place importante à l initiative du patient afin de personnaliser la prise en charge tout au long du séjour et de mieux préparer la sortie. L établissement multiplie les journées d étude et les actions de formation avec le concours de spécialistes. Cette réflexion continue des professionnels est un point fort souligné. L information sur les activités du centre de soins est notamment faite par la diffusion du livret d accueil à tous les correspondants et l organisation de rencontres. La qualité de la prestation hôtelière est évoquée. La signalisation interne et externe est claire. Toutes les hospitalisations sont programmées et de ce fait l accueil est très organisé. Le patient est destinataire d un dossier de pré admission, à renvoyer dûment rempli, d un livret d accueil et d une lettre précisant les modalités d entrée, un contact téléphonique complète cette organisation. L investissement des professionnels dans cette mission d accueil mérite d être souligné. La politique de lutte contre le tabagisme est en voie de développement. L évaluation de l état de santé est faite à l admission et au cours de consultations médicales programmées. Des évaluations intermédiaires sont effectuées en cas de nécessité. Tous les besoins fondamentaux du patient sont identifiés et pris en compte dans le projet thérapeutique. Le référent soignant est chargé de l évaluation régulière du séjour. Les besoins spécifiques dont le risque suicidaire sont repérés et intégrés au processus de soins. La prise en charge de la douleur est bien assurée. Les actions d éducation représentent une part importante du programme de soins et concernent tous les intervenants. La disponibilité et la capacité d écoute des professionnels sont reconnues. La coordination de la prise en charge repose sur des réunions quotidiennes de concertation, des réunions de synthèse et le contenu du dossier. Des avis spécialisés sont demandés en cas de besoin. La continuité est assurée par la présence constante de professionnels de soins et d animation. Une procédure de recours à un avis médical en dehors des heures de présence des médecins salariés est opérationnelle. Le relais entre les équipes est organisé. Une réflexion sur la mise en place d un matériel d urgence minimum et la formation des professionnels est engagée. - 10/18 -

11 Une procédure définissant la collaboration entre la pharmacie et l établissement est en place. Les règles de prescription d acheminement et de délivrance des médicaments sont formalisées et connues des professionnels. Les modalités de fonctionnement avec le laboratoire sont considérées efficaces et viennent d être rédigées. L activité de radiologie est peu importante, toutefois les règles de collaboration avec le cabinet privé sont à définir. La sortie est planifiée et actualisée en fonction de la demande du patient et de l équipe. Elle est organisée avec la participation de l entourage et comporte la prévision de rendez-vous et de documents nécessaires à la continuité de la prise en charge (adresses de centres de cure ambulatoire, adresses d associations ). Le courrier est adressé au prescripteur dans un délai de 15 jours. L accompagnement du patient en fin de vie est une situation exceptionnelle et les soignants ont mené une réflexion sur ce thème avec construction d un protocole. Les médecins et les professionnels ont connaissance des recommandations de bonnes pratiques liées à la spécificité de l établissement. Des formations ciblées permettent une adaptation constante des compétences. La motivation des acteurs quant à l adéquation de la prise en charge est évoquée. L évaluation de la qualité de la prise en charge des patients est assurée à fréquence trimestrielle avec l aide d un intervenant extérieur et selon la méthode de résolution de problème. Le questionnaire de satisfaction est rempli au cours de réunions et en présence d un membre du personnel ce qui se traduit par un taux de réponse exhaustif. Les sorties anticipées sont analysées. L évaluation des pratiques professionnelles est à développer. Les améliorations doivent porter sur : - La mise en place d un matériel d urgence minimum et la formation des professionnels ; - la formalisation des conventions avec les services prestataires ; - l optimisation du délais d envoi du courrier de sortie ; - le développement de l évaluation des pratiques professionnelles. I.1.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement est complété par un contrat d objectifs et de moyens en attente de négociation avec l autorité de tutelle. Le processus de validation des orientations stratégiques a permis d associer les professionnels à la démarche mais cet effort engagé est à poursuivre. La direction et le conseil d administration collaborent étroitement. Des réunions régulières avec le corps médical sont organisées. Suite à un besoin d information exprimé par les professionnels sur le rôle des acteurs décisionnels, une réunion annuelle avec le conseil d administration vient d être mise en place. La politique de communication utilise les moyens traditionnels et internet. Une action externe porte sur la promotion du projet thérapeutique auprès des prescripteurs et des professionnels exerçant dans la même discipline. Un suivi financier permanent est constaté au travers d un plan pluriannuel des investissements, de l incidence de la - 11/18 -

12 réduction du temps de travail, de la masse salariale et des consommations. L association plus étroite des services utilisateurs à cette démarche est un point de progrès à retenir. Des outils de pilotage de gestion sont en voie de développement. Les prestations des secteurs d activité sont définies et évaluées. La coordination est organisée et la traçabilité de l information fait l objet d actions d amélioration. Les fiches de postes des différents métiers sont en cours de généralisation. Une action d information sur le suivi des ressources des services est engagée et sera systématisée. L évaluation des objectifs de l établissement et des secteurs d activité est partielle et reste donc à développer. Les améliorations doivent porter sur : - Le renforcement de la participation des professionnels à la politique générale de l établissement ; - l association des professionnels à la procédure budgétaire et au fonctionnement financier ; - l information relative aux ressources de fonctionnement utilisées par les services ; - le développement de l évaluation des objectifs de l établissement et des secteurs d activité. I.1.5 Gestion des ressources humaines Le projet social est en cours de réactualisation et un effort de coordination avec les instances est à poursuivre. Le dialogue social est favorisé par la taille de la structure, les réunions avec le comité d entreprise et les rencontres fréquentes avec les délégués du personnel. La gestion prévisionnelle des ressources humaines a été repensée à l occasion de la mise en place de l aménagement et de la réduction du temps de travail. Les fiches de postes se généralisent et représentent l un des éléments de la procédure de recrutement. L accueil personnalisé des salariés nouvellement recrutés s appuie sur une procédure rappelant notamment les obligations liées au secret professionnel. L évaluation des compétences fait l objet d un groupe de travail impliquant la direction et les représentants du personnel. La politique de formation continue est un point fort souligné par les experts. Toutefois la mise en place de l entretien d évaluation permettra d affiner le repérage des besoins individuels. L établissement propose de mettre en place une analyse du retour sur investissement dans la pratique professionnelle. Les dossiers administratifs sont actualisés et archivés en lieu sécurisé. Un comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail est crée et la traçabilité des sujets traités est organisée. La politique de gestion des ressources humaines est en voie de développement et comporte la réalisation à court terme d une enquête de satisfaction. Les améliorations doivent porter sur : - Le suivi du fonctionnement du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ; - le suivi des comptes-rendus de réunions ; - la mise en place de l entretien annuel d évaluation des compétences ; - le recensement des besoins en formation et l évaluation des actions conduites ; - l évaluation de la satisfaction du personnel. - 12/18 -

13 I.1.6 Gestion des fonctions logistiques La gestion des approvisionnements permet de répondre aux besoins des services. Les procédures de groupement d achats des fournitures sont en voie d extension. La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est soumise aux visites périodiques des organismes officiels. La maintenance préventive et curative est efficace. Cette activité est intégrée au projet thérapeutique. La mise en place d une astreinte de maintenance technique le week-end est à concrétiser. La restauration a développé une démarche d assurance de la qualité qui doit être complétée par le réaménagement à court terme des locaux de stockage. Les préoccupations diététiques liées aux pathologies des patients sont prises en compte. Les mesures d hygiène et les conduites à tenir en cas d incident sont formalisées et appliquées. La fonction blanchisserie respecte les circuits du linge propre et du linge sale. La formation des professionnels aux procédures de traitement du linge contaminé est à renouveler. Le nettoyage des locaux s appuie sur des protocoles mis à la disposition des utilisateurs. Toutefois, l entretien des secteurs réservés aux professionnels est à revoir. La fonction transport est planifiée et répond aux besoins de l activité dans le respect des règles de sécurité. Le traitement des déchets respecte les consignes en place. La sécurité des biens et des personnes est organisée. La sécurité incendie fait l objet d une vigilance accrue compte tenu de la population accueillie. La réglementation est appliquée et anticipée. L évaluation des prestations logistiques est faite par le biais du questionnaire de satisfaction remis au patient, toutefois, elle reste à développer auprès des clients internes. Les améliorations doivent porter sur : - L organisation de la maintenance technique le week-end ; - l évaluation des fonctions logistiques ; - l évaluation de la satisfaction des utilisateurs des prestations logistiques. I.1.7 Gestion du système d information La gestion de l information est facilitée par l activité mono disciplinaire et la taille de la structure. De plus, il existe une réelle volonté de coopération avec les utilisateurs pour rechercher des produits informatiques adaptés. La protection de la confidentialité des données informatisées est organisée. La déclaration des logiciels à la commission nationale informatique et libertés est en voie de régularisation. Le recueil et le traitement de l information médicale sont assurés par un médecin en charge de cette fonction et assisté d une référente exerçant dans plusieurs établissements. Le centre de soins est informé des évolutions du projet de médicalisation du système d information. L évaluation qualitative du système d information est difficile en l absence de schéma directeur, toutefois les dysfonctionnements sont pointés et traités. Les améliorations doivent porter sur : - La déclaration obligatoire de tous les logiciels à la commission nationale informatique et libertés ; - la recherche de logiciels adaptés à l activité de l établissement. - 13/18 -

14 I.1.8 Qualité et prévention des risques L établissement a remanié sa démarche qualité en 1996 à l occasion d une reconversion. La politique qualité est présente dans le projet d établissement. Les objectifs qui en découlent ont été définis de manière concertée et sont intégrés au contrat d objectifs et de moyens. La politique de formation a permis une adaptation des compétences internes aux soins en alcoologie et a favorisé une réelle dynamique de progrès. L effort des professionnels dans le cadre de ce changement d activité est à souligner. La politique de communication permet de suivre l évolution de la démarche et valorise les actions menées notamment au cours de réunions institutionnelles. Il est à noter que le directeur est le responsable de la gestion de la qualité et de la prévention des risques. Au niveau structurel la démarche s appuie sur un comité de pilotage auquel participe un membre de chaque service. Il se réunit à fréquence mensuelle, l ordre du jour est établi et le compte rendu est affiché. Des réunions intermédiaires associent d autres professionnels aux réflexions menées. Des groupes de travail pluridisciplinaires œuvrent sur les neuf thèmes prioritaires identifiés dans la politique qualité. Au niveau technique, la démarche intègre différents outils de recueil des besoins des patients. Parmi ceux-ci figurent : la lettre de motivation et des attentes rédigée par chaque résident avant l admission, le cahier des suggestions disponible au salon, le questionnaire de satisfaction remis au patient dès la sixième semaine du séjour et le questionnaire adressé au médecin prescripteur avec le compte rendu de sortie. Les besoins des correspondants médicaux sont aussi évalués lors des journées portes ouvertes. Un bilan annuel des enquêtes menées est fait par un intervenant extérieur avec restitution des résultats à l ensemble du personnel. La prise en compte des besoins des patients s est concrétisée par différentes actions et notamment l embauche d une diététicienne, l augmentation du nombre de consultations médicales fixes, la mise en place de réunions de synthèse et du dossier d équipe. L écoute et la disponibilité de l équipe de soins et de la direction sont des éléments soulignés. La gestion documentaire est organisée et permet un accès facile aux protocoles, aux procédures du manuel qualité et aux textes réglementaires. Les professionnels conduisent une réflexion sur les risques liés au comportement des résidents (fugue, suicide, agression ), les risques à caractère thérapeutique (sorties, activités d ateliers ) et les risques de contamination (hépatite, virus d immunodéficience humaine ). Les événements indésirables sont répertoriés et signalés chaque matin lors de la réunion de concertation. Des actions d amélioration sont mises en place. Au niveau culturel, une formation spécifique aux concepts et méthodes d amélioration de la qualité a été dispensée à l ensemble du personnel. La formation a un poids essentiel dans la démarche de l établissement et a, en particulier, accompagné la période de changement d activité. Elle est présente dans la plupart des référentiels et concerne l accueil, le respect des droits du patient, la prise en charge de la souffrance physique et psychique, la lutte contre le tabagisme, l hygiène, la relation soignant soigné, l animation d un groupe de parole Il est important de la préserver pour la bonne évolution de la démarche qualité. - 14/18 -

15 L'amélioration doit porter sur : - L évaluation du système de signalement des événements indésirables et du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques. I.1.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle comporte : la mise en place du recueil des incidents et des alertes sanitaires de pharmacovigilance et de matériovigilance, le signalement des effets indésirables de pharmacovigilance au centre régional, l identification des patients ayant reçu des produits sanguins dans les trois mois précédant l admission et une procédure de suivi post-transfusionnel en lien avec les établissements adresseurs. L établissement n utilise ni produits sanguins, ni dispositifs médicaux. L information sur la suppression de certains médicaments est assurée par les laboratoires pharmaceutiques et la direction départementale de l action sanitaire et sociale. La sensibilisation des professionnels à leurs obligations de signalement des événements indésirables est à renforcer. De même l évaluation des activités de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est à mettre en place. Les améliorations doivent porter sur : - Le suivi du recueil des événements indésirables et des alertes sanitaires de pharmacovigilance et de matériovigilance ; - le renforcement de la sensibilisation des professionnels à leurs obligations de signalement des événements indésirables. I.1.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est élaborée de manière participative par la direction et des représentants des différents secteurs d activité : chef de service, pharmacienne, biologiste, médecin du travail et infirmiers. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est actif, son règlement intérieur est rédigé. Il établit un programme d activité annuel dont la mise en œuvre est placée sous la responsabilité de la présidente et du directeur. La taille de l établissement permet une coordination efficace des actions menées. Une équipe opérationnelle d hygiène hospitalière vient d être créée. La communication entre les services et le comité de lutte contre les infections nosocomiales est structurée. Celui-ci est consulté sur tous les projets d aménagement des locaux et des circuits. Il rédige un rapport d activité et en assure une diffusion ciblée. Le bilan annuel et les comptes rendus de réunions sont mis à la disposition des professionnels. Il a mis en place une procédure d alerte et de gestion d un phénomène épidémique, impliquant de documenter les réponses apportées. La formation des professionnels fait l objet d actions renouvelées. Des protocoles sont répertoriés et utilisés. Le patient est associé aux actions de prévention du risque infectieux et reçoit notamment une information sur l hépatite, le virus d immunodéficience humaine, l hygiène corporelle, le lavage des mains. L utilisation des antibiotiques relève de la pratique courante. Les rares indications d antibiothérapie et d antibioprophylaxie sont faites par des spécialistes. La consommation d antibiotiques fait l objet d un bilan annuel. Les médecins respectent les références - 15/18 -

16 médicales opposables applicables en secteur libéral. La prévention du risque infectieux touchant les professionnels repose sur l existence d une procédure de prise en charge des accidents par exposition au sang, l utilisation de matériel adéquat et le suivi des vaccinations. Une formation dispensée à l ensemble des acteurs est renouvelée annuellement par les médecins du centre de soins spécialisé. Le matériel à usage unique est largement utilisé, toutefois, une procédure d entretien et de désinfection est en place pour les quelques matériels existants. La prévention du risque infectieux lié à l environnement repose sur des procédures validées et appliquées. La formation, dans ce domaine, est à généraliser. La démarche d assurance de la qualité mise en place en restauration sera complétée par le réaménagement des locaux de stockage en fin d année. Le bilan annuel du comité de lutte contre les infections nosocomiales est basé sur les objectifs atteints et ceux à mettre en œuvre l année suivante. L évaluation des pratiques reste à développer. Les améliorations doivent porter sur : - L évaluation des formations assurées ; - la formalisation des situations d alerte ; - l évaluation des pratiques professionnelles. I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques I.2.1 Satisfaction des besoins du patient L organisation de la prise en charge des patients alcoolo-dépendants, le contenu du dossier et l adoption des principes de la charte dans les pratiques s inscrivent dans un processus d amélioration continue. Le développement des compétences est un point fort de la démarche comme en témoigne la politique de formation qui a accompagné le changement d activité et la mise en œuvre de multiples projets qualité. L investissement des professionnels dans l accueil des patients, l écoute et la disponibilité dont ils font preuve sont des éléments soulignés. Des améliorations visant l accessibilité de certains secteurs aux personnes handicapées sont engagées. Le respect de l intimité du patient et de la confidentialité constitue une règle de base lors des entretiens et des soins. Le secret professionnel est un principe auquel les acteurs sont très sensibilisés. Le consentement éclairé et le résumé de la réflexion bénéfice-risque menée avec le patient gagneraient à être plus présents dans le dossier. De nombreux intervenants œuvrent en complémentarité pour une prise en charge personnalisée. Celle-ci, définie dans un projet thérapeutique, prend en compte tous les besoins du résident et respecte sa participation aux décisions qui le concernent. L organisation de la prise en charge de l urgence vitale est un point en cours d amélioration. Le regroupement des différentes pièces du dossier durant le séjour devrait faire l objet d une réflexion. La continuité et la coordination interdisciplinaire sont organisées. Le développement de l évaluation du dossier et des pratiques professionnelles contribuera à faire vivre la dynamique lancée. - 16/18 -

17 I.2.2 Maîtrise des situations a risques La gestion des approvisionnements et des équipements répond aux besoins de l activité de l établissement. La sécurité des bâtiments, des matériels et installations est soumise aux contrôles réglementaires. La restauration a mis en place une démarche d assurance de la qualité en voie de finalisation. Les prestations logistiques reposent sur l existence de procédures opérationnelles et la formation du personnel. Celle-ci est toutefois à développer en ce qui concerne le traitement du linge. De même, l organisation de l entretien des locaux réservés aux professionnels est à réajuster. La sécurité incendie fait l objet d une vigilance accrue compte tenue de la population recueillie. L établissement n utilise ni produits sanguins, ni dispositifs médicaux mais la politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle le concernant gagnerait à être mieux formalisée. La déclaration des événements indésirables et le suivi post-transfusionnel sont à évaluer. La sensibilisation des professionnels à leurs obligations de signalement, notamment en pharmacovigilance, est à renforcer. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales est actif. Il met en œuvre un programme d activités, rédige un rapport annuel, veille à la formation des acteurs et à la sensibilisation des résidents au risque infectieux. Un bilan annuel est réalisé et des objectifs pour l année suivante sont déterminés. I.2.3 Dynamique de gestion de la qualité L établissement a reconsidéré sa démarche qualité en 1996 et a mis en œuvre une intense politique de formation pour accompagner le changement d activité. Le développement des compétences aux soins en alcoologie a permis une remise en question individuelle favorable à l évolution de la dynamique interne. Celle-ci impulsée par la direction est soutenue par l implication réelle de tous les acteurs. Les structures d encadrement de la démarche qualité sont opérationnelles et les bases nécessaires à la conduite de projets sont en bonne voie d appropriation par les professionnels. Le renforcement de la politique de communication interne permettra, notamment à l ensemble du personnel, de mieux connaître le rôle des instances décisionnelles. Le dialogue social facilité par la taille de la structure et l organisation mise en place est considéré comme un élément important de la dynamique instaurée. Le climat institutionnel et le niveau de responsabilisation des acteurs sont des atouts essentiels à l évolution de la démarche. La participation de l ensemble des professionnels à l autoévaluation témoigne de leur intérêt pour le processus engagé. - 17/18 -

18 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandation formulée par le Collège de l accréditation Formaliser, structurer et évaluer la politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet de la recommandation mentionnée ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure. La prochaine procédure d accréditation aura lieu à l échéance d un délai de 5 ans. - 18/18 -

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