Options : Chirurgie mammaire conservatrice (CMC) (tumorectomie, exérèse locale élargie) ou mastectomie.

Transcription

1 Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein : 3. Mastectomie ou tumorectomie? Quelle intervention choisir dans les cancers du sein (stades cliniques I et II) (mise à jour de 2002) Hugh Scarth, Jacques Cantin, Mark Levine, pour le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein* Le D r Scarth est professeur adjoint au Département de chirurgie, Université Dalhousie, et il est associé à la Corporation des sciences de la santé de l Atlantique, Saint John (N.-B.). Le D r Cantin est professeur agrégé au Département de chirurgie, Université de Montréal, et il est associé au Centre hospitalier de l Université de Montréal, Montréal (Qué.). Le D r Levine est professeur aux Départements d épidémiologie clinique et de biostatistique et de médecine et il est titulaire de la Chaire de recherche Buffet Taylor sur le cancer du sein, Université McMaster, Hamilton (Ont.). * Le Comité directeur fait partie de l Initiative canadienne sur le cancer du sein de Santé Canada. Résumé Objectif : Aider les patientes et leurs médecins à prendre la décision qui soit la plus judicieuse sur le plan clinique et personnel relativement au choix de la chirurgie d un cancer du sein potentiellement curable. Options : Chirurgie mammaire conservatrice (CMC) (tumorectomie, exérèse locale élargie) ou mastectomie. Résultats : Récidive locale, survie sans récidive, survie globale, résultats esthétiques. Preuves : Recherche systématique dans les bases de données MEDLINE (de 1980 à mai 2001) et CANCERLIT (de 1985 à mai 2001) et recension non systématique jusqu en décembre Avantages : Réduction de la mutilation grâce à la CMC. Inconvénients : Nécessité de la radiothérapie et coûts plus élevés de la CMC. Recommandations : Pour les cancers du sein de stades I et II, c est la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) associée à la radiothérapie qui est généralement recommandée. À moins de raisons spéciales qui justifient le recours à la mastectomie, le choix entre la chirurgie conservatrice et la mastectomie peut être fondé sur les circonstances particulières et les préférences de la patiente.

2 2 Il faut envisager la mastectomie en présence de l un ou l autre des facteurs suivants : a) des facteurs qui accroissent le risque de récidive locale comme les calcifications malignes disséminées visibles à la mammographie, la plurifocalité ou l incapacité d obtenir des marges de tissu sain; b) une incapacité physique qui empêche la patiente de s allonger ou de placer le bras en abduction et, par conséquent, exclut le recours à la radiothérapie; c) des contre-indications absolues de la radiothérapie, comme une grossesse au premier ou au deuxième trimestre ou une irradiation antérieure du sein, ou encore des contre-indications relatives, comme le lupus érythémateux disséminé ou la sclérodermie; d) une tumeur très volumineuse par rapport à la taille du sein; e) la préférence nette pour la mastectomie exprimée par la patiente. Les facteurs suivants ne sont pas des contre-indications de la CMC : une tumeur centrale, un envahissement des ganglions axillaires ou des prothèses mammaires. Dans certains cas, l administration d une chimiothérapie préopératoire peut réduire une tumeur primitive très volumineuse et permettre la pratique d une CMC. Avant de choisir entre la CMC et la mastectomie, le médecin doit présenter à la patiente des renseignements complets et objectifs quant aux avantages et aux inconvénients des deux interventions. Lorsqu on effectue une biopsie-exérèse, même si l on croit que la probabilité d un cancer est faible, il faut pratiquer une tumorectomie par exérèse locale élargie de la tumeur intacte entourée d une marge de tissu sain (déterminée par palpation et inspection visuelle). Il y a lieu de respecter les recommandations suivantes pour obtenir des résultats cliniques et esthétiques optimaux : a) les marges positives doivent être réexcisées; b) il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l exérèse de la tumeur primitive et l évidement ganglionnaire axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l aisselle; c) on recommande l adoption d incisions curvilignes autour de la plaque aréolaire ou d incisions transversales plutôt que les incisions radiées; d) les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire. 2

3 3 Validation : La version originale a fait l objet de révisions par un comité de rédaction, par des lecteurs principaux et secondaires, et par le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Le document final [1998] est le fruit d un consensus parmi tous ces collaborateurs. Un comité de rédaction a actualisé la première version du guide puis l a soumis à l examen, à la révision et à l approbation du Comité directeur. La présente mise à jour n a pas fait l objet d un examen externe. Commanditaire : Le Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein a été constitué par Santé Canada. Complété : décembre

4 Jusqu au milieu des années 80, le traitement des cancers du sein de stades I et II consistait en l ablation du sein par mastectomie associée à un évidement ganglionnaire axillaire. Depuis lors, les données de six études prospectives randomisées ont montré que l exérèse de la tumeur uniquement, qui épargne la plus grande partie du sein, permet d assurer une survie comparable à celle obtenue avec la mastectomie. La chirurgie mammaire conservatrice (CMC) consiste à réséquer la tumeur et une marge de tissu sain tout en maintenant l apparence esthétique du sein. Cette intervention est aussi appelée tumorectomie ou exérèse tumorale élargie. Le terme mastectomie désigne l intervention qui consiste à exciser la totalité du sein, y compris du complexe aréolo-mamelonnaire et du fascia qui recouvre le grand pectoral, mais en épargnant les muscles et les nerfs sous-jacents. Un évidement axillaire accompagne habituellement la CMC ou la mastectomie. (Cette question est abordée dans le guide 4.) Sauf pour les exceptions mentionnées ci-dessous, dans les tumeurs de stades I et II, le choix entre la chirurgie mammaire conservatrice et la mastectomie dépend des circonstances particulières et des préférences de la patiente. Nous avons résumé dans le présent guide les innombrables données accumulées jusqu ici sur les questions entourant la survie et les récidives locales, afin d aider les patientes et leurs médecins à prendre la décision qui soit à la fois la plus judicieuse sur le plan clinique et la plus acceptable du point de vue personnel relativement à l ampleur de la chirurgie initiale. Méthodes Le présent guide repose sur un dépouillement systématique de documents en anglais trouvés dans les bases de données MEDLINE (de 1980 à mai 2001) et CANCERLIT (de 1985 à mai 2001), à l aide des mots clés «breast neoplasms», «mastectomy segmental», «lumpectomy» et «breast conservation». La recherche se limitait aux études contrôlées et randomisées, aux méta-analyses et aux articles de synthèse. Les références citées dans les articles de synthèse et les chapitres du manuel ont également été examinées. Une recension non systématique des documents sur le cancer du sein s est poursuivie jusqu en décembre Les preuves sur lesquelles s appuient les conclusions ont été classées en cinq niveaux. Le processus itératif adopté pour élaborer ce guide a été décrit précédemment 1. Un comité de rédaction a actualisé la première version du guide puis l a soumis à l examen, à la révision et à l approbation du Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. 4 Recommandations (y compris données probantes et raisons d être) Mastectomie ou chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie Avant de songer au type d intervention à recommander, il y a lieu d établir précisément la nature et l étendue de la tumeur à l aide de données cliniques et mammographiques (voir les guides 1 et 2). Une fois le diagnostic de cancer du sein de stade I ou II posé, on peut fonder le choix de la modalité chirurgicale sur les renseignements énoncés ci-dessous. Pour les cancers du sein de stades I et II, c est la chirurgie mammaire conservatrice (CMC) associée à la radiothérapie qui est généralement recommandée. À moins de raisons spéciales qui justifient le recours à la mastectomie, le choix entre la chirurgie conservatrice et la mastectomie peut être fondé sur les circonstances particulières et les préférences de la patiente. 4

5 Selon les résultats de six études prospectives contrôlées et randomisées, chez les patientes atteintes d un cancer du sein opérable, l issue de la CMC associée à la radiothérapie est équivalente à celle de la mastectomie pour ce qui est des récidives à distance et de la survie globale (preuves de niveau I) Le Tableau 1 présente un aperçu des résultats de ces études 2,3,5,6,8,9. L étude qui offre le coefficient d efficacité statistique le plus élevé est l essai multicentrique B-06 du National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), dans lequel on comparait la CMC associée ou non à la radiothérapie avec la mastectomie chez 1843 femmes présentant des tumeurs de stade I ou II pour qui la CMC était réalisable du point de vue esthétique 4,5,10. Après un suivi moyen de 12 ans, la survie sans récidive de même que la survie globale demeuraient parfaitement semblables chez les patientes ayant subi une CMC associée ou non à une radiothérapie et celles qui avaient eu une mastectomie, mais le taux de récidive locale était beaucoup plus élevé lorsque la radiothérapie avait été omise après la CMC (voir le guide 6) 4,5,10. Les résultats de l étude B-06 du NSABP ont fait l objet d un examen rigoureux en 1993 suite à des allégations selon lesquelles certaines données frauduleuses auraient été soumises par un centre participant à l essai. Les conclusions au sujet de l équivalence des interventions n ont toutefois pas changé suite à une nouvelle analyse des résultats qui excluait les données de ce centre 5,11. Étant donné que la CMC associée à la radiothérapie et la mastectomie permettent d obtenir une survie équivalente, le choix entre ces deux modalités peut être fondé sur d autres arguments. L avantage de la CMC tient au fait qu elle conserve une grande partie du sein. L inconvénient est qu elle nécessite le recours à la radiothérapie qui, outre le fait de demander du temps, peut également présenter certaines difficultés logistiques et être coûteuse si la patiente habite loin du centre de traitement. En outre, la radiothérapie entraîne parfois des effets secondaires comme l œdème, la douleur, la pigmentation de la peau et la fibrose du sein (voir le guide 6) 12,13. Selon les études présentées au Tableau 1 2,3,5,6,8,9, après la radiothérapie, les récidives locales ou un second cancer dans le même sein peuvent se produire chez 3,3 % à 20 % des femmes au cours des 15 années suivantes, selon l ampleur de la chirurgie, l âge de la patiente et les caractéristiques de la tumeur. La majorité des participantes de l étude dont ont fait état van Dongen et ses collaborateurs 6 présentaient un cancer de stade II. Le risque de récidive locale ou de propagation du cancer est comparable à celui d une récidive au niveau de la paroi thoracique après la pratique d une mastectomie seule (2,3 %-14 %) (Tableau 1). Notons cependant qu avec le recours accru à la chimiothérapie, les taux de récidive actuels sont inférieurs à ces résultats. Dans l étude B-13 du NSABP, l administration séquentielle de méthotrexate et de 5-fluoro-uracile a fait passer le taux de récidive locale de 13 % à 2,6 %, tandis que dans l étude B-19, il s établissait à 0,6 % suite à une chimiothérapie associant la cyclophosphamide, le méthotrexate et le fluoro-uracile 14. Chez les femmes ayant des tumeurs à récepteurs d estrogènes positifs, le tamoxifène a permis d obtenir des baisses équivalentes dans les taux de récidive locale 15. Ainsi, avec l usage plus répandu des traitements adjuvants systémiques, la tumorectomie associée à la radiothérapie assure un contrôle local satisfaisant à long terme. En cas de récidive, il faut pratiquer une seconde exérèse plus large ou même une mastectomie, ce qui peut être traumatisant et même dévastateur pour certaines patientes. Pour éviter cette situation, il faut évaluer l impact d une mastectomie immédiate, qui peut aussi provoquer une détresse importante. Les participants à une conférence de concertation des National Institutes of Health, qui ont évalué l information disponible sur la CMC, ont déclaré que la tumorectomie représentait le traitement de choix parce qu elle permet d obtenir une survie équivalente et qu elle préserve le sein 16. Par conséquent, la décision peut être fondée sur la préférence de la femme, même si dans certaines conditions énumérées ci-dessous, la mastectomie serait plus indiquée. 5 5

6 6 Raisons spéciales justifiant le recours à la mastectomie Il faut envisager la mastectomie en présence de l un ou l autre des facteurs suivants : a) des facteurs qui accroissent le risque de récidive locale comme les calcifications malignes disséminées visibles à la mammographie, la plurifocalité ou l incapacité d obtenir des marges de tissu sain; b) une incapacité physique qui empêche la patiente de s allonger ou de placer le bras en abduction et, par conséquent, exclut le recours à la radiothérapie; c) des contre-indications absolues de la radiothérapie, comme une grossesse au premier ou au deuxième trimestre ou une irradiation antérieure du sein, ou encore des contre-indications relatives, comme le lupus érythémateux disséminé ou la sclérodermie; d) une tumeur très volumineuse par rapport à la taille du sein; e) la préférence nette pour la mastectomie exprimée par la patiente. Risque accru de récidive locale La mastectomie est habituellement nécessaire lorsque le cliché mammaire révèle des foyers de calcifications de type malin disséminés dans le sein 15, lorsqu il y a de multiples tumeurs primitives 17 ou lorsqu on est incapable d obtenir des pièces opératoires présentant des marges indemnes (tissu sain), même après réexérèse. Un certain nombre de séries de cas ont examiné la question de savoir si l envahissement microscopique des marges est associé avec des taux accrus de récidive locale Dans certaines études, on n a pas signalé d augmentation des taux de récidive dans les cas où les marges contenaient des foyers tumoraux 18, tandis que dans d autres, on a relevé une augmentation des taux de récidive locale du cancer du sein lorsque les marges chirurgicales étaient envahies (preuves de niveau IV) 19. Les meilleures données probantes appuyant l opinion voulant que les marges envahies sont des prédicteurs de la récidive locale proviennent de deux études randomisées. Dans l étude Milan II, plus de 700 patientes ont été réparties au hasard pour subir soit une quadrantectomie associée à un évidement axillaire et à l irradiation du tissu mammaire, soit une tumorectomie associée à un évidement axillaire 23. En ce qui concerne les 178 patientes ayant subi une quadrantectomie dont les marges ont été examinées, il y a eu une récidive locale (12,5 %) parmi les 8 patientes présentant un envahissement des marges, comparativement à 6 récidives locales (3,5 %) parmi les 170 patientes dont les marges étaient saines. En ce qui concerne les 289 patientes ayant subi une tumorectomie dont les marges ont été examinées, ces taux se sont établis respectivement à 17,4 % et à 8,6 % (preuves de niveau II). Dans l étude effectuée par l Organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer (OERTC), des patientes atteintes du cancer du sein ont été réparties aléatoirement pour subir une mastectomie radicale modifiée ou une tumorectomie associée à un évidement axillaire et à une radiation du tissu mammaire 24. Dans le groupe des patientes ayant subi une tumorectomie, il y a eu une récidive chez 31 (14 %) des 218 participantes dont les marges étaient envahies, comparativement à 17 (8 %) des 213 participantes dont les marges étaient saines (p < 0,05) (preuves de niveau I). Enfin, les données tirées des deux études randomisées du NSABP auxquelles 6

7 participaient des patientes atteintes d un carcinome canalaire in situ qui ont subi une tumorectomie comprennent des preuves qui appuient l établissement d un lien entre un risque accru de récidive locale et l envahissement des marges, même lorsqu il s agit d un cancer non invasif. Dans l étude B-17 du NSABP, l irradiation du tissu mammaire a été comparée avec l absence d irradiation 25, tandis que dans l étude B-24 du NSABP, l irradiation du tissu mammaire conjuguée à l administration de tamoxifène a été comparée avec l irradiation du tissu mammaire conjuguée à un placebo 26. Dans ces deux études, il y a eu une association entre la constatation de l envahissement des marges et une augmentation approximative du double des taux de récidive locale du cancer du sein. Par conséquent, selon ces facteurs, la découverte d un envahissement des marges commande une réexérèse ou une mastectomie. Il faut envisager une mastectomie si l envahissement des marges persiste, même après une réexérèse. Certains auteurs ont indiqué que des caractéristiques microscopiques de la tumeur, comme un grade nucléaire élevé, un volume important ou une extension intracanalaire (EIC) importante, sont liées à un risque accru de récidive locale (voir le guide 6) 27. En règle générale, ces caractéristiques ne constituent toutefois pas des contre-indications de la tumorectomie. La plupart des données qui lient l EIC à la récidive locale proviennent de séries de cas dans lesquelles les marges n avaient pas fait l objet d une évaluation ou d un contrôle rigoureux Dans les séries où les marges étaient bien contrôlées, il a été établi que l EIC n était pas un facteur prédictif de récidive locale 11, Les carcinomes canalaires in situ font l objet d un autre guide (guide 5). Contre-indications de la radiothérapie En l absence de contre-indications, la radiothérapie devrait être le traitement d appoint standard chez les femmes ayant subi une CMC. Dans l étude du NSABP portant sur une comparaison de la CMC avec la mastectomie, au terme d un suivi de douze ans, les taux cumulatifs de récidive s établissaient à 10 % et à 35 % pour la CMC avec et sans radiothérapie, respectivement (preuves de niveau I) 5. La femme peut toutefois être atteinte de certaines incapacités physiques qui l empêchent de s allonger, de placer le bras en abduction à 90 ou de mettre la main sur le front. Les contre-indications de la radiothérapie comprennent la grossesse ou une irradiation antérieure du sein ou de la cage thoracique. Les femmes qui en sont au troisième trimestre de grossesse pourraient subir une radiothérapie adjuvante après l accouchement. Il pourrait aussi y avoir des contreindications relatives, comme des antécédents de lupus érythémateux disséminé ou de sclérodermie (voir le guide 6). En présence de ces facteurs, il faut informer les femmes du risque accru de récidive locale si elle ne reçoivent pas de radiothérapie et de la possibilité d éviter ce risque en optant pour la mastectomie. Tumeurs volumineuses Du point de vue esthétique, les résultats de la CMC dépendent de la proportion du sein qui est enlevée et non du volume absolu de tissu excisé. Il peut arriver, rarement, qu une tumeur soit trop volumineuse par rapport au volume du sein pour qu un résultat esthétiquement acceptable soit possible avec la CMC. Il faut alors recommander la mastectomie. Les facteurs suivants ne sont pas des contre-indications de la CMC : une tumeur centrale, un envahissement des ganglions axillaires ou des prothèses mammaires. Tumeurs centrales Les tumeurs centrales ont le même pronostic que les tumeurs latérales (preuves de niveau III) et ne sont pas des contre-indications de la CMC 38. Elles doivent être excisées de la même façon que les tumeurs situées à la périphérie du sein. Il peut être nécessaire d enlever une partie ou la 7 7

8 totalité du mamelon ou de l aréole. L obtention de marges saines devrait être l objectif premier de la CMC. Après une telle intervention, au cours de laquelle un plus grand volume de tissu est enlevé, la forme, la sensation ainsi que le profil du sein demeurent généralement supérieurs à ceux d un sein reconstruit. Il est possible de reconstruire le mamelon si la femme le souhaite (preuves de niveau IV). Envahissement des ganglions lymphatiques Les études n ont pas relevé de différence entre la mastectomie et la CMC associée à une radiothérapie pour ce qui est de la survie des patientes, qu elles soient atteintes d un cancer du sein avec ou sans envahissement ganglionnaire (preuves de niveau I) 5. Implants mammaires Les prothèses mammaires ne constituent pas une contre-indication de la CMC, dans la mesure où l on peut réséquer la tumeur en gardant des marges saines sans endommager la prothèse. La prothèse ne constitue pas non plus une contre-indication d une radiothérapie subséquente 39. En revanche, la radiothérapie augmente probablement le risque d une réaction fibrotique autour de la prothèse (preuves de niveau IV) 40. Chimiothérapie (néoadjuvante) préopératoire contre un cancer du sein opérable Dans certains cas, l administration d une chimiothérapie préopératoire peut réduire une tumeur primitive très volumineuse et permettre la pratique d une CMC. Plusieurs observations appuient le recours à la chimiothérapie préopératoire chez les patientes atteintes d un cancer du sein opérable. Premièrement, au cours d études expérimentales sur les animaux, l ablation de la tumeur primaire a accéléré la croissance des métastases, modification de la cinétique de croissance des tumeurs secondaires que l administration d une chimiothérapie avant l ablation de la tumeur primaire pourrait permettre d éviter 41. Deuxièmement, l administration d une chimiothérapie dans les cas de cancer du sein localement avancé pourrait entraîner une réduction à ce point importante du volume tumoral que des tumeurs qui n étaient pas résécables auparavant pourraient être enlevées chirurgicalement Deux études cliniques ont comparé la chimiothérapie préopératoire avec l administration de la même chimiothérapie après l intervention chirurgicale chez des patientes atteintes d un cancer du sein au stade précoce L étude B-18 du NSABP visait avant tout à établir si l administration d une chimiothérapie préopératoire (quatre cycles de l association adriamycin-cyclophosphamide) offrait de meilleurs résultats relativement à la survie sans récidive et à la survie globale, comparativement à l administration de la même chimiothérapie après la chirurgie Plus de patientes ont participé à l étude clinique, et après un suivi de cinq ans, on n a pas décelé de différence entre les groupes traités aux chapitres de la survie sans récidive et de la survie globale. En deuxième lieu, l étude clinique visait à déterminer si l administration d une chimiothérapie préopératoire entraînait l augmentation du nombre de patientes subissant une CMC et à examiner le lien entre la réponse à la chimiothérapie et la survie sans récidive et la survie globale. Soixante-sept pour cent des participantes qui ont reçu la chimiothérapie préopératoire ont subi une tumorectomie, comparativement à 60 % de celles qui ont subi une chimiothérapie postopératoire (p = 0,002). Au nombre des patientes présentant des tumeurs > 5 cm de diamètre, les taux de tumorectomie se sont établis à 22 % et à 8 %, respectivement. Le taux global de réponse à la chimiothérapie préopératoire s est établi à 80 % (36 % des patientes ont eu une réponse clinique complète et 44 %, une réponse partielle). Au nombre des femmes qui ont présenté une réponse clinique complète, 26 % 8 8

9 présentaient en outre une réponse histologique complète. La survie sans récidive et la survie globale des patientes qui ont eu des réponses histologique et clinique complètes étaient meilleures que celles des patientes dont le volume des tumeurs n avait pas diminué suite à la chimiothérapie préopératoire. On a récemment mis à jour les résultats de l étude B-18 du NSABP suite à un suivi de neuf ans 47. La survie sans récidive à neuf ans atteignait 55 % dans le groupe des patientes traitées par chimiothérapie préopératoire et 53 % dans le groupe des patientes traitées par chimiothérapie postopératoire. Les taux correspondants de survie globale se sont établis à 69 % et à 70 %. Le taux de récidive locale du cancer du sein avait tendance a être plus élevé chez les patientes qui ont reçu une chimiothérapie avant la tumorectomie que chez celles qui ont reçu une chimiothérapie postopératoire (10,7 % c. 7,6 %) (p = 0,12). Dans le groupe de traitement par chimiothérapie préopératoire, le taux de récidive locale du cancer du sein s est établi à 15,9 % chez les 69 patientes qui ont subi une tumorectomie plutôt que la mastectomie prévue au départ, comparativement à 9,9 % chez les 434 patientes dont la tumorectomie était prévue (p = 0,04). Dans une étude clinique effectuée par l OERTC, 698 patientes atteintes d un cancer du sein ont été réparties au hasard pour recevoir quatre cycles de l association fluoro-uracile-épirubicinecyclophosphamide avant ou après l intervention chirurgicale 48. Avec un recul médian de 56 mois, on n a pas décelé de différence entre les groupes sur le plan de la survie sans récidive ou de la survie globale. Une réponse objective globale a été observée chez 49 % des patientes du groupe de traitement par chimiothérapie préopératoire. D autre part, 23 patientes (6,6 %) ont présenté une réponse clinique complète. Dans le groupe de traitement par chimiothérapie préopératoire, 189 patientes devaient subir une mastectomie radicale modifiée, et 57 patientes (23 %) ont subi une CMC. On a pratiqué une mastectomie chez 14 (18 %) des 77 patientes qui devaient subir une CMC. Une analyse de sous-groupe a révélé que la survie des patientes qui devaient subir une mastectomie chez lesquelles on a plutôt pratiqué un traitement de conservation du sein était moins bonne que celle des patientes chez lesquelles la tumorectomie avait été prévue au départ. En conclusion, l administration d une chimiothérapie préopératoire n améliore pas la survie sans récidive ou la survie globale comparativement à la démarche, plus traditionnelle, qui consiste à administrer une chimiothérapie adjuvante postopératoire. Il arrive que l administration d une chimiothérapie préopératoire réduise la taille d une tumeur très volumineuse et permette la pratique d une CMC. Dans ces cas-là, il pourrait toutefois y avoir un risque accru de récidive locale du cancer du sein après l irradiation du tissu mammaire. Si la chimiothérapie préopératoire est envisagée, certaines questions chirurgicales devront être abordées 44. La première tient à la capacité de cerner avec exactitude l emplacement de la tumeur lorsqu une réponse clinique complète s est produite. La deuxième tient au volume de tissu mammaire qu il faudra exciser au cours des tumorectomies pratiquées chez les patientes qui ont répondu au traitement. Choix éclairé Avant de choisir entre la CMC et la mastectomie, le médecin doit présenter à la patiente des renseignements complets et objectifs quant aux avantages et aux inconvénients des deux interventions. L image corporelle est moins perturbée après une CMC qu à la suite d une mastectomie 49-51, et les conséquences sur les relations sexuelles sont en général moins importantes 49,51. Des données indiquent néanmoins que dans l ensemble, la morbidité psychologique et la qualité de vie sont semblables chez les patientes, qu elles aient subi une CMC ou une mastectomie Dans la plupart des cas, la peur que le cancer réapparaisse l emporte sur la peur de perdre le sein 54. Dans une étude 9 9

10 10 prospective à laquelle ont participé 269 patientes, les participantes auxquelles les chirurgiens offraient la possibilité de choisir entre la CMC et la mastectomie étaient moins vulnérables à la dépression que celles auxquelles les chirurgiens n avaient pas offert de choix, quelle que soit la chirurgie pratiquée 54. Cela indique qu il importe de veiller à ce que les patientes participent au processus décisionnel 55,56. Technique chirurgicale La conservation du sein est possible dans presque tous les cas de cancer décelés par mammographie et dans au moins 80 % des cas de cancer décelés à l examen clinique 57. Les considérations chirurgicales clés exposées ci-après ont reçu l aval de chirurgiens ayant de l expérience dans le domaine (preuves de niveau IV) 58. Lorsqu on effectue une biopsie-exérèse, même si l on croit que la probabilité d un cancer est faible, il faut pratiquer une tumorectomie par exérèse locale élargie de la tumeur intacte entourée d une marge de tissu sain (déterminée par palpation et inspection visuelle). Un grand nombre de ces tumeurs peuvent d emblée être excisées convenablement avec des marges saines, et une seconde chirurgie n est habituellement pas nécessaire. Lorsque tel n est pas le cas et qu une biopsie se révèle positive par la suite, il faudra pratiquer une nouvelle intervention pour exciser la tumeur ou le lit tumoral et réévaluer les marges. Dans ce cas, la cavité se remplira de sang et de sérum, ce qui entraînera une décoloration des tissus sains adjacents et une induration réactionnelle, de sorte que l excision subséquente sera plus difficile et l évaluation pathologique, moins précise. Le geste chirurgical doit alors établir un équilibre entre l impératif premier, qui consiste à retirer complètement la tumeur, et l objectif secondaire, qui est d obtenir le meilleur résultat esthétique possible. L excision d une quantité excessive de tissu mammaire, comme dans la quadrantectomie, est associée à un taux inférieur de récidive locale mais aussi à un résultat esthétique moins satisfaisant. Elle ne présente aucun avantage en ce qui concerne la prévention des métastases ou le décès attribuable au cancer 15. Une marge est dite saine lorsqu elle ne contient aucune cellule cancéreuse au niveau de la coupe à l examen microscopique. Dans les résultats de l essai clinique du NSABP décrits précédemment, on a obtenu des marges saines sans qu aucune largeur minimale ne soit requise. Lors de l intervention, il est habituellement possible de repérer les limites de la tumeur à l inspection directe. Des coupes congelées peuvent se révéler utiles pour l évaluation initiale d une ou deux zones douteuses, mais l analyse détaillée nécessaire pour effectuer une bonne évaluation des marges ne peut être réalisée au moyen des coupes congelées. L orientation de la pièce opératoire dans le sein doit être indiquée au pathologiste par des sutures de repérage ou des attaches perméables aux rayons X. L excision de peau n est nécessaire que si la tumeur se trouve immédiatement sous le derme. Le pathologiste doit utiliser les techniques établies pour colorer et évaluer les marges. Il y a lieu de respecter les recommandations suivantes pour obtenir des résultats cliniques et esthétiques optimaux : a) les marges positives doivent être réexcisées; b) il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l exérèse de la tumeur primitive et l évidement ganglionnaire axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l aisselle; 10

11 c) on recommande l adoption d incisions curvilignes autour de la plaque aréolaire ou d incisions transversales plutôt que les incisions radiées; d) les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire. Lorsque le rapport final du pathologiste révèle un envahissement insoupçonné des marges, le chirurgien doit reprendre l incision originale et exciser quelques millimètres supplémentaires de tissus des marges suspectes. Il est possible de déroger à cette règle dans le cas où une autre intervention donnerait un résultat beaucoup moins satisfaisant sur le plan esthétique. De toute évidence, la patiente doit bien comprendre que le risque de récidive locale s en trouve accru. Comme nous l avons déjà souligné, une atteinte persistante des marges après une recoupe devrait faire envisager la mastectomie. Il y a lieu de faire des incisions distinctes pour l exérèse de la tumeur primitive et l évidement axillaire, à moins que le foyer tumoral ne se trouve à proximité de l aisselle. L incision pratiquée pour la tumorectomie devrait se trouver immédiatement au-dessus de la lésion. La tunnélisation à partir d une incision périaréolaire jusqu à une lésion périphérique risque d entraîner l excision incomplète de la tumeur et devrait donc être évitée. Une seule incision qui est prolongée jusqu à la région axillaire produira des cicatrices déformées et contractées. En général, les incisions ne doivent pas se prolonger au-delà du champ radiothérapique (du sternum à la ligne médiane de l aisselle). On recommande l adoption d incisions curvilignes autour de la plaque aréolaire ou d incisions transversales plutôt que les incisions radiées. Les tumeurs rétroaréolaires doivent être excisées au moyen d incisions périaréolaires. Il faut éviter la tunnélisation. Dans les quadrants supérieurs ou inférieurs du sein, les incisions radiées donnent de mauvais résultats esthétiques et il est préférable de pratiquer des incisions curvilignes ou transversales. S il faut retirer une ellipse de peau sous l aréole, une incision radiée pourrait réduire au minimum la déviation inférieure de l aréole et du mamelon 58,59. Les drains et les sutures de rapprochement ne devraient pas être utilisés dans le parenchyme mammaire. Lorsqu on n utilise ni drains ni sutures de rapprochement, la cavité se remplit d éléments physiologiques qui permettent la guérison de la plaie. Avec le temps, il est possible que la consistance du sein soit en tous points semblable à celle du tissu normal

12 12 Références 1. Comité directeur des guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. Guides de pratique clinique pour la prise en charge et le traitement du cancer du sein. JAMC 1998;158(3 Suppl):SF Arriagada R, Lê MG, Rochard F, Contesso G. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: Patterns of failure with 15 years of follow-up data. Institut Gustave- Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol 1996;14: Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axelsson GK, Andersen KW, et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy: six years of life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11: Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N, Wickerham L, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320: Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark M, Wickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333: Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer trial. J Natl Cancer Inst 2000;92: Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De Lena M, et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981;305: Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R, et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990;26: Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, D Angelo T, Steinberg S, Pierce L, et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med 1995;332: Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, Pilch Y, Redmond C, et al. Five-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985;312: Christian MC, McCabe MS, Korn LE, Abrams JS, Kaplan RS, Friedman MA. The National Cancer Institute audit of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B- 06. N Engl J Med 1995;333: Bedwinek JM, Brady L, Perez CA, Goodman R, Krammer S, Grundy G. Irradiation as the primary management of stage I and II adenocarcinoma of the breast: analysis of the RTOG breast registry. Cancer Clin Trials 1980; 3: Kantorowitz DA, Poulter CA, Rubin P, Patterson E, Sobel SH, Sischy B, et al. Treatment of breast cancer and segmental mastectomy alone or segmental mastectomy plus radiation. Radiother Oncol 1989;15: Fisher B, Dignam J, Mamounas EP, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond C, et al. Sequential methotrexate and fluorouracil for the treatment of node-negative breast cancer patients with estrogen receptor-negative tumors: eight-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-13 and first report of findings from NSABP 12

13 B-19 comparing methotrexate and fluouracil with conventional cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil. J Clin Oncol 1996;14: Margolese R. Surgical considerations in selecting local therapy. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11: Consensus statement: treatment of early-stage breast cancer. National Institutes of Health Consensus Development Panel. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11: Leopold KA, Recht A, Schnitt SJ, Connolly JL, Rose MA, Silver B, et al. Results of conservative surgery and radiation therapy for multiple synchronous cancers of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;16: Solin LJ, Fowble BL, Schultz DJ, Goodman RL. The significance of pathology margins of the tumor excision on the outcome of patients treated with definitive irradiation for early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21: Fortin A, Larochelle M, Laverdiere J, Lavertu S, Tremblay D. Local failure is responsible for the decrease in survival for patients with breast cancer treated with conservative surgery and postoperative radiotherapy. J Clin Oncol 1999;17: Freedman G, Fowble B, Hanlon A, Nicolaou N, Fein D, Hoffman J, et al. Patients with early stage invasive cancer with close or positive margins treated with conservative surgery and radiation have an increased risk of breast recurrence that is delayed by adjuvant systemic therapy. Int J Rad Oncol Biol Phys 1999;44: Klimberg VS, Harris S, Korourian S. Assessing margin status. Surgical Oncology 1999;8: Obedian E, Haffty BG. Negative margin status improves local control in conservatively managed breast cancer patients. Cancer Journal from Scientific American 2000;6: Veronesi U, Luini A, Galimberti V and Zurrida S. Conservation approaches for the management of stage I/II carcinoma of the breast: Milan Cancer Institute trials. World J Surg 1994;18: Van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman J, Lerut T, Mignolet F, Olthuis G, et al. Factors influencing local relapse and survival and results of salvage treatment after breast-conserving therapy in operable breast cancer: EORTC trial 10801, breast conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer. Eur J Cancer 1992;28A: Fisher ER, Dignam J, Tan-Chiu E, Constantino J, Fisher B, Paik S, et al. Pathologic findings from the NSABP eight-year update of protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 1999;86: Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Wickerham DL, Fisher ER, Mamounas E, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: NSABP B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999;353: Voogd AC, Nielsen M, Peterse JL, Blichert-Toft M, Bartelink H, Overgaard M, et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled results of two large European randomized trials. J Clin Oncol 2001;19: Schnitt SJ, Connolly JL, Harris JR, Hellman S, Cohen RB. Pathologic predictors of early local recurrence in stage I and II breast cancer treated by primary radiation therapy. Cancer 1984;53: Bartelink H, Borger J, van Dongen J, Peterse J. The impact of tumour size and histology on local control and breast conserving therapy. Radiother Oncol 1988;11: Jacquemier J, Kurtz JM, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Spitalier JM. An assessment of extensive intraductal component as a risk factor for local recurrence after breast conserving therapy. Br J Cancer 1990;61:

14 31. Kurtz J, Jacquemier J, Amalric R, Bra H, Ayme Y, Hans D, et al. Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer 1991;27: Lindley R, Bulman A, Parsons P, Phillips R, Henry K, Ellis H. Histologic features predictive of an increased risk of early local recurrence after treatment of breast cancer by local tumor excision and radical radiotherapy. Surgery 1989;105: Fourquet A, Campana F, Zafrani B, Mosseri V, Vielh P, Durand JC, et al. Prognostic factors of breast recurrence in the conservative management of breast cancer: a 25-year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17: Fowble B, Solin L, Schultz D, Rubenstein J, Goodman R. Breast recurrence following conservative surgery and radiation: patterns of failure, prognosis, and pathologic findings from mastectomy specimens with implications for treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19: Hurd TC, Sneige N, Allen PK, Strom EA, McNeese MD, Babiera GV, et al. Impact of extensive intraductal component on recurrence and survival in patients with stage I or II breast cancer treated with breast conservation. Ann Surg Oncol 1997;4: Holland R, Connolly JL, Gelman R, Mravunac M, Hendriks J, Verbeek A, et al. The presence of an extensive intraductal component following a limited excision correlates with prominent residual disease in the remainder of the breast. J Clin Oncol 1990; 8: Schnitt SJ, Abner A, Gelman R, Connolly JL, Recht A, Duda RB, et al. The relationship between microscopic margins of resection and the risk of local recurrence in patients with breast cancer treated with breast-conserving surgery and radiation therapy. Cancer 1994;74: Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N, Wickerham L, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985;312: Ryu J, Yahalom J, Shank B, Chaglassian TA, McCormick B. Radiation therapy after breast augmentation or reconstruction in early or recurrent breast cancer. Cancer 1990;66: Evans GR, Schusterman MA, Kroll SS, Miller MJ, Reece GP, Robb GL, et al. Reconstruction and the radiated breast: Is there a role for implants? Plast Reconstr Surg 1995;96: Fisher B, Gunduz N, Saffer EA. Influence of the interval between primary tumor removal and chemotherapy of kinetics and growth of metastases. Cancer Res 1983;43: Hortobagyi GN, Singletary SE, Strom EA. Treatment of locally advanced inflammatory breast cancer. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors: Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Bonadonna G, Veronesi U, Brambilla C, Ferrari L, Luini A, Greco M, et al. Primary chemotherapy to avoid mastectomy in tumors with diameters of three centimeters or more. J Natl Cancer Inst 1990;82: Mamounas EP, Fisher B. Role of preoperative systemic therapy for operable breast cancer. ASCO Educational Book 2001, p Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand S, Robidoux A, Margolese RG, et al. Effect of preoperative chemotherapy of local-regional disease in women with operable breast cancer: Findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15: Fisher B, Bryant J, Wolmark N, Mamounas E, Brown A, Fisher ER, et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:

15 47. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;30: Van der Hage JA, van de Velde CJH, Julien J-P, Tubiana-Hulin M, Vandervelden C, Duchateau L, et al. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial J Clin Oncol 2001;19(22): Beckmann J, Johansen L, Richardt C, Blichert-Toft M. Psychological reactions in younger women operated on for breast cancer. Amputation versus resection of the breast with special reference to body-image, sexual identity and sexual function. Dan Med Bull 1983;30(Suppl 2): Ganz PA, Schag CC, Polinsky ML, Heinrich RL, Flack VF. Rehabilitation needs and breast cancer: the first month after primary therapy. Breast Cancer Res Treat 1987;10: Schain WS, d Angelo TM, Dunn ME, Lichter AS, Pierce LJ. Mastectomy versus conservative surgery and radiation therapy. Psychosocial consequences. Cancer 1994;73: De Haes JCJM, van Oostrom MA, Welvaart K. The effect of radical and conserving surgery on the quality of life of early breast cancer patients. J Eur Surg Oncol 1986;12: Sacks NPM, Baum M. Primary management of carcinoma of the breast. Lancet 1993;342: Fallowfield LJ, Hall A, Maguire GP, Baum M. Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial. BMJ 1990;301: Lerman C, Daly M, Walsh WP, Resch N, Seay J, Barsevick A, et al. Communication between patients with breast cancer and health care providers. Cancer 1993;72: Roberts CS, Cox CE, Reintgen DS, Baile WF, Gibertini M. Influence of physician communication on newly diagnosed breast patients psychologic adjustment and decisionmaking. Cancer 1994;74: Margolese RG and Lasry JM. Ambulatory surgery for breast cancer patients. Ann Surg Oncol 2000;7: Margolese RG, Poisson R, Shibata H, Pilch Y, Lerner H, Fisher B. The technique of segmental mastectomy (lumpectomy) and axillary dissection: a syllabus from the National Surgical Adjuvant Breast Project workshops. Surgery 1987;102: Taylor ME, Perez CA, Halverson KJ, Kushke RR, Philpott GW, Garcia DM, et al. Factors influencing cosmetic results after conservation therapy for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:

16 16 Tableau 1 : Sommaire de la survie et de la récidive dans les études prospectives randomisées comparant la mastectomie avec la chirurgie mammaire conservatrice Groupe d étude Intervention Veronesi et al. (Milan), CMC + RT MT Fisher et al. (NSABP), CMC CMC + RT MT Blichert-Toft et al. (Danemark), Van Dongen et al. (OERTC), CMC + RT MT CMC + RT MT Jacobson et al. (NCI), CMC + RT MT Arriagada et al. (Institut Gustave-Roussy), CMC + RT MT N bre de patientes Suivi (années) Survie globale ( %) Survie sans récidive ( %) Récidive locale ( %) Note : NSABP = National Surgical Adjuvant Breast Project, NCI = National Cancer Institute, OERTC = Organisation européenne de recherche sur le traitement du cancer; CMC = chirurgie mammaire conservatrice, RT = radiothérapie, MT = mastectomie totale ,3 2,