Système de santé (2), protection sociale et comptes de la santé

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1 Système de santé (2), protection sociale et comptes de la santé I FSI, UE 1.2 S2 «SANTÉ PUBLIQUE» D r F r é d é r i c D U G U É, C C A, f r e d e r i c. d u g u a p h p. f r D é p a r t e m e n t d e B i o s t a t i s t i q u e, S a n t é P u b l i q u e e t I n f o r m a t i o n M é d i c a l e HU LA P I T I É- S A L P Ê T R I È R E C H A R L E S - F O I X U F R DE M É D E C I N E P I E R R E ET M A R I E C U R I E 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 1

2 Plan 1. Protection sociale et sécurité sociale Origines, modèles et principes Organisation et financement 2. L assurance maladie, en pratique Bénéficiaires et prestations Frais et remboursement 3. Dépenses de santé et politiques de maîtrise Les comptes de la santé Principales politiques et enjeux 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 2

3 1. Protection sociale et sécurité sociale 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 3

4 Définitions et origines de la Sécurité sociale Protection sociale : «ensemble des mécanismes de protection accordés par une société à ses membres pour leur permettre de faire face aux risques sociaux de l'existence et à leurs conséquences financières» Risques sociaux : «situations susceptibles de compromettre la sécurité financière d'un individu ou de sa famille en provoquant une baisse de ses ressources ou une hausse de ses dépenses» Vieillesse : retraites Santé : maladie, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles Famille : maternité, enfants Emploi : chômage Logement Pauvretéexclusion Sécurité sociale Création en France 1944 : programme du Conseil National de la Résistance Principe de solidarité (une organisation nationale d entraide) et de redistribution du revenu national Ordonnances de 1945 : institution de la Sécurité sociale, définition des prestations offertes, rôle complémentaire confié aux mutuelles (préexistantes) 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 4

5 Logiques de protection sociale et principes possibles Deux logiques principales Assurance sociale : prévoyance collective (vs individuelle : épargne), mutualisation des risques entre cotisants Mécanisme : transfert contributions (revenus) prestations Limite : conditionné à une cotisation préalable, risque d exclusion Ex. : versement d indemnités journalières pendant le congé maternité Assistance sociale : solidarité entre individus, lutte contre la pauvreté et l exclusion Mécanisme : conditions de ressources et de besoins, pas de cotisation préalable Ex. : revenu de solidarité active (RSA) Principes possibles Caractère obligatoire ou non Couverture universelle Gestion par l État ou d autres organismes Financement par des cotisations sociales ou l impôt 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 5

6 Modèles de protection sociale Bismarckien (Allemagne, 1883) Logique : assurance sociale obligatoire Financement : cotisations sociales Régulation : partenaires sociaux sous le contrôle de l État Sécurité sociale Mixte, majoritairement bismarckien Obligation de cotisation pour tout travailleur Mécanismes complémentaires, ex. : protection maladie universelle Source principale et historique Part minoritaire mais croissante des sources de financement Gestion paritaire patronat / salariés Contrôle croissant des dépenses Beveridgien (Royaume Uni, 1942) Logiques : Universalité : couverture population complète, accès sans contribution préalable Unité : risques sociaux Uniformité : prestations identiques pour tous Financement : impôt Régulation : État 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 6

7 Organisation de la sécurité sociale Selon activité professionnelle : 3 régimes principaux spéciaux Régime général : salariés, étudiants (86% de la population) Mutualité sociale agricole (MSA, 6%) Régime social des travailleurs indépendants (RSI, 4%) Régime général = 4 branches autonomes, avec : Une caisse nationale : établissement public À la tête d un réseau de caisses territoriales : organismes de droit privé en charge d un service public Régime général Maladie + maternité + invalidité et décès + AT/MP Caisse nationale d assurance des travailleurs salariés (CNAMTS) Caisse primaire d assurance maladie (CPAM) Famille Caisse nationale d allocations familiales (CNAF) Caisse d allocations familiales (CAF) Vieillesse Caisse nationale d assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) Caisse d assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) Recouvrement Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) Union de recouvrement des cotisations de la Sécurité sociale et d allocations familiales (URSSAF) 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 7

8 Sources de financement 1 Cotisations sociales : 55% (part ) Versements obligatoires sur les revenus du travail : non-salariés, salariés et employeurs Contribution solidarité autonomie (CSA) : journée de solidarité 2 Impôts et taxes : 30% (part ) Revenus : contribution sociale généralisée (CSG) et contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) Produits : alcools, tabacs, assurance automobiles 3 Contributions publiques de l État Augmentation du chômage Financiarisation de l'économie Libéralisation des échanges et «coût» du travail «Déficit» : inadéquation entre financement ( ) et dépenses ( ) 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 8

9 2. La prise en charge d un affilié, en pratique 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 9

10 Bénéficiaires : affiliation à l assurance maladie Assuré social, sur base professionnelle : cotisations Ayant droit Conjoint, concubin ou partenaire de PACS (si non assuré lui-même) Enfants jusqu à 16 ans (ou 20 ans si études / impossibilité de travailler) Personne à charge vivant sous le même toit depuis 12 mois Protection universelle maladie (PUMA), ex-couverture maladie universelle (CMU) depuis le 1 er janvier 2016 Résidence stable et régulière depuis 3 mois en France (étrangers : titre de séjour ou attestation de demande d asile) Pas d affiliation (base professionnelle ou autre) Gratuite sous un plafond de ressources, cotisation au-dessus Aide médicale de l État Étrangers en situation irrégulière, résidence stable et régulière depuis 3 mois en France Sous conditions de ressources 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 10

11 Prestations Versements aux individus En espèces : revenus de remplacement (assurés seulement) Indemnités journalières : ex. incapacité temporaire (arrêt de travail), après un délai de carence de 3 jours, moitié du salaire habituel (plafond), limites dans le temps Pension : ex. invalidité, selon revenu, capacité de travail et aide nécessaire d un tiers En nature : remboursement de dépenses engagées Consultations de médecine, soins dentaires Médicaments, dispositifs, appareillages, vaccinations obligatoires/recommandées Analyses biologiques et examens médicaux Hospitalisations Transports de malades Le plus souvent : sur prescription Prestations de services sociaux : gratuité ou prix réduits Services : consultations de prévention dans les centres de l Assurance Maladie, etc. 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 11

12 Prise en charge des soins Tarif de base (fixé au niveau national) Taux de remboursement Ticket modérateur Consultations : +/- dépassements d honoraires Participation forfaitaire de 1 : consultations médicales, examens de biologie, actes de radiologie (max. 50 /an) Franchise médicale : 0,50 /boîte de médicaments et acte paraméd., 2 /transport sanitaire hors urgences (max. 50 /an) Hospitalisation : forfait hospitalier Ex. : consultation de médecine générale, secteur 1, parcours de soins coordonnés = 23 Inclus : participation forfaitaire de 1 Taux = 70%, montant remboursé = 15,10 Ticket modérateur = 30%, valeur = 6,60 Ex. : taux de remboursement des médicaments = vignette bleue 35%, blanche 65%, blanche barrée 100% Ex. : taux de remboursement des actes infirmiers = 60% Dans certains cas, exonération ou prise en charge possibles, par ex. : Ticket modérateur : grossesse Dépassements : mutuelle / complémentaire Forfait hospitalier : AME 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 12

13 Dispositions particulières Parcours de soins coordonnés (depuis 2004) Déclaration d un médecin traitant (assuré de plus de 16 ans) : rôle de coordination, orientation et suivi (en pratique : courrier d adressage) Hors parcours : consultations remboursées à 30% (vs 70%) Sauf : urgences, éloignement du lieu de résidence, gynécologie, stomatologie, ophtalmologie, psychiatrie Affection de longue durée (ALD) Exonération du ticket modérateur = «prise en charge à 100%» pour les soins en rapport avec l affection (ordonnances bizones) Liste de 30 maladies + forme grave ou invalidante d une autre maladie + polypathologie invalidante Demande adressée à l assurance maladie, protocole de soins rédigé par le médecin traitant (selon recommandations HAS), partagé avec les autres intervenants Tiers-payant Dispense de l avance des frais pris en charge : paiement assurance maladie +/- complémentaire établissement / professionnel 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 13

14 3. Dépenses de santé et politiques de maîtrise 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 14

15 Comptes de la santé Comptes satellites de la comptabilité nationale «Fonction santé» : l ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d une perturbation de l état de santé Évaluation rétrospective, chaque année De sa consommation De son financement 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 15

16 Agrégats Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) Valeur des biens et services consommés sur le territoire national (résidents ou non), pour des besoins de santé individuels, réponse à une perturbation provisoire de l état de santé = Soins hospitaliers + ambulatoires + médicaments et dispositifs médicaux + transports Dépense courante de santé (DCS) Ensemble des dépenses engagées par les financeurs : Sécurité sociale, État, collectivités locales, complémentaires, ménages = CSBM + prévention individuelle et collective + autres dépenses pour maladies (indemnités journalières, établissements médico-sociaux) + recherche / formation / subventions et gestion du système Dépense totale de santé (DTS) Utilisation pour comparaisons internationales (OCDE/Eurostat/OMS) = DCS - indemnités journalières, prévention, recherche / formation + handicap / dépendance, investissements 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 16

17 Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) Structure de la CSBM en 2014 Principaux postes de la CSBM exprimés en % du PIB 190 milliards en 2014, mais ralentit 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 17

18 Dépenses de santé en % du PIB, OCDE, 2013 Partout : part du PIB, ~11% en France, derrière 16% États-Unis 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 18

19 Déterminants de la croissante des dépenses de santé 1. Vieillissement de la population et transition épidémiologique = pathologies aiguës, pathologies chroniques et dégénératives 2. Progrès scientifiques et industriels Innovation technologique Innovation : gain de moins en moins important pour un coût de plus en plus élevé! Spécialisation des professionnels / multiplication des intervenants 3. Défauts de coordination 4. Amélioration de l accès aux soins + développement de l offre de soins Marché libéralisé comme aux États-Unis : augmentation importante! 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 19

20 Politiques de régulation Début : années 1970 (chocs pétroliers, crise économique) 1. Logique de déremboursement (cf. prise en charge) Limite : développement des complémentaires Risques : iniquité d accès aux soins + comportements de renoncement ou de recours différé 2. Logique d encadrement Offre de soins : ex. numerus clausus des études médicales, 1971 Tarifs et volumes : ex. objectif national des dépenses d assurance maladie (ONDAM) voté chaque année avec la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), négociation de la convention médicale 3. Logique d incitation Assurés : ex. parcours de soins coordonnés Professionnels : ex. prescription de génériques, rémunération sur objectifs de santé publique 15 septembre 2016 PROTECTION SOCIALE ET COMPTES DE LA SANTÉ 20