N d inscription : FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE A INSERER DANS LE REGISTRE DES CANDIDATURES

Transcription

1 Annexe 4 Formulaire unique de candidature N d inscription : FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE A INSERER DANS LE REGISTRE DES CANDIDATURES V O L E T A ( A R E M P L I R P A R L E D E M A N D E U R ) A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DU MENAGE CANDIDAT CONJOINT OU COHABITANT Nom : Nom : Prnom : Prnom : Sexe : masculin - fminin Sexe : masculin - fminin Date de naissance : / / Date de naissance : / / Lieu de naissance : Lieu de naissance : Etat civil (1) : Etat civil (1) : Nationalit (2) : Nationalit (2) : Registre national : Registre national : : : : - : - Tlphone : Tlphone : Adresse : Rue... N... Code : Localit : Pays : Adresse : Rue... N... Code : Localit : Pays : MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprendre le candidat et le conjoint/ou le cohabitant) Nom et prnom Date de naissance Sexe parent 1 Nom et prnom Date de naissance Sexe parent 2

2 Nom et prnom Date de naissance Sexe parent 3 Nom et prnom Date de naissance Sexe parent 4 Nom et prnom Date de naissance Sexe parent 5 Nom et prnom Date de naissance Sexe parent 6 A.2. SOCIETES AUPRES DESQUELLES LE MENAGE DESIRE EGALEMENT ETRE CANDIDAT A L ATTRIBUTION D UN LOGEMENT (ET AUXQUELLES LE PRESENT FORMULAIRE SERA EGALEMENT TRANSMIS): Ville, ancienne commune Socits de logement A.3. LOGEMENT SOUHAITE Studio Appartement Maison Jardin Garage

3 Extrême urgence sociale Caravane plan H.P. Logement inhabitable Expropri Surpeupl Mari de 8 ans 1 enfant ou plus Personne divorce instance + enfant(s) Personne seule avec enfant(s) ou femme seule enceinte Mnage de 30 ans Prisonnier Invalide de guerre ancien ouvrier mineur / personne à mobilit rduite Bail rsili Maladie professionnelle ou Accident de travail Dchirage Demandeur d emploi inoccup Anciennet TOTAL V O L E T B ( A R E M P L I R P A R L A S O C I E T E Q U I R E Ç O I T L A C A N D I D A T U R E ) B.1. D A T E S (4) de dpôt d admission de radiation de refus de confirmation d attribution../../. B.2. PRIORITES (5) B.3. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE COMPORTE (6) 1 chambre 2 chambres 3 chambres 4 chambres 5 chambres B.4. LOGEMENT ADAPTE (7) OUI NON Revenus : B.5. REVENU D ADMISSION (8) Mnage à revenus modestes en tat de prcarit B.6. VOIES DE RECOURS (9) Le candidat locataire qui s estime ls par une dcision de la socit peut introduire une rclamation au siège de celle-ci, par envoi recommand, dans les trente jours qui suivent la notification de la dcision. A dfaut de rponse dans les trente jours de la rclamation ou en cas de rclamation rejete, le candidat locataire peut introduire un recours, par envoi recommand, auprès de la Chambre de recours dont le siège est situ à la Socit wallonne du logement, rue de l Ecluse, 21, à 6000 Charleroi. Il est galement possible, pour le candidat locataire, d adresser une rclamation individuelle auprès du Mdiateur de la Rgion wallonne à l adresse suivante : rue Lucien Namêche, 54, à 5000 Namur.

4 Fait à...., le... Signature(s) du(des) candidat(s) prcde(s) de la mention «lu et approuv» : Ainsi qu il est prvu par la loi sur la protection de la vie prive, les donnes à caractère personnel communiques dans le cadre de la prsente candidature et du bail sont traites à des fins de maintenance des fichiers des candidats. Le responsable du traitement est la S.C.., dont le siège est à.. Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqus comme prvu par la loi du 8 dcembre 1992 sur la protection de la vie prive. Raisons de votre demande : Avez-vous un moyen de locomotion? Habitez-vous actuellement dans un logement appartenant à un autre socit d habitation sociale, ou à une agence immobilière sociale? Si oui, laquelle? Avez-vous un chien? Si oui, merci de prciser la race. Avez-vous d autres animaux? Si oui quel type et combien?

5 Signification des renvois avec rfrences, selon la rubrique, au Code Wallon du Logement et à l arrêt du Gouvernement wallon relatif à la location des logements sociaux grs par la Socit Wallonne du Logement ou par les socits de logement de service public. (1) indiquer : C... pour la personne clibataire; M... pour la personne marie ou la personne cohabitante; D... pour la personne divorce; S... pour la personne spare. V. pour la personne veuve (2) indiquer : B... pour les ressortissants belges; U... pour les ressortissants de l Union Europenne autres que belges; A... pour les autres ressortissants. (3) indiquer : S... s il s agit d un salari; I... s il s agit d un indpendant; C... s il s agit d une personne percevant des allocations de chômage; P... s il s agit d une personne pensionne; MU.. s il s agit d une personne percevant des revenus de sa mutuelle ou assimils; MI... s il s agit d une personne percevant le revenu d intgration sociale. (4) Arrêt du Gouvernement wallon du 6 septembre 2007 organisant la location des logements grs par la Socit wallonne du Logement ou par les socits de logement de service public, articles 12 à 16. (5) Arrêt du Gouvernement Wallon du 6 septembre 2007 organisant la location des logements grs par la Socit wallonne du Logement ou par les socits de logement de service public, article 17. (6) Arrêt du Gouvernement Wallon du 6 septembre 2007 organisant la location des logements grs par la Socit wallonne du Logement ou par les socits de logement de service public, article 1er, 15. a) une chambre pour la personne isole; b) une chambre pour le couple mari ou compos de personnes qui vivent ensemble maritalement ; c) - deux chambres si chacun des membres du couple, mari ou compos de personnes vivant ensemble maritalement, est âg de moins de 35 ans ; - deux chambres pour le couple mari ou compos de personnes vivant ensemble maritalement, lorsque l un des membres est handicap ou, dans les cas spcifiques de même nature, sur dcision motive de la socit ; d) pour les enfants, - une chambre pour les enfants de même sexe et âgs de moins de dix ans, - deux chambres pour les enfants de sexe diffrent, si l un d entre eux a plus de six ans, - une chambre supplmentaire par enfant handicap ; (7) Code Wallon du Logement, article 1 er, 25 : logement dans lequel des travaux ont t effectus en vue de permettre une occupation adquate par un mnage dont un des membres est handicap.

6 (8) Indiquer le revenu et le type de mnage (Code Wallon du logement, article 1er, 9, 29, 30 ) (9) Arrêt du Gouvernement wallon du 6 septembre 2007 organisant la location des logements grs par la Socit wallonne du Logement ou par les socits de logement de service public, articles 7 à 11. Vu pour être annex à l arrêt du Gouvernement organisant la location des logements grs par la Socit wallonne du Logement ou par les socits de logement de service public Le Ministre-Prsident, R. DEMOTTE Le Ministre du Logement, des Transports et du Dveloppement territorial, Andr ANTOINE