DOSSIER D INSCRIPTION

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1 À retourner avant vendredi 03 mars 2017 CNFPT - RÉGION HAUTS DE FRANCE - DÉLÉGATION DU NORD PAS-DE-CALAIS PRÉPARATION AUX CONCOURS ET EXAMENS PROFESSIONNELS 2017 DOSSIER D INSCRIPTION B Catégorie 1 DESCRIPTIF DE LA PRÉPARATION CHOISIE À REMPLIR PAR L AGENT ATTENTION : TOUTES LES RUBRIQUES SONT À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ. Lieu de formation souhaité Lil ou ses environs Arras ou ses environs Vanciennes ou ses environs Dunkerque ou ses environs Boulogne-sur-Mer ou ses environs 2 Concours interne Concours externe 3ème Concours Examen professionnel Désignation du concours ou examen professionnel préparé : IDENTIFICATION DU CANDIDAT (Merci de bien vouloir écrire lisibment et en majuscus) Mme / M - Nom :... Prénom :... Nom de jeune fil :... Date de naissance :.../.../... Lieu :... Département :... Adresse personnel : Code postal :... Commune :... N de téléphone : Domici :... Portab :... Professionnel :... Ligne directe :... (indiquez obligatoirement un numéro de téléphone où l on peut vous joindre en cas d urgence) Adresse (obligatoire) :...@... Diplôme plus évé :... Niveau d étude : sans CEP BEPC CAP BEP BAC BAC+2 BAC+3 BAC+4 BAC>+4 Aménagement d épreuves : Pour s candidats en situation de handicap, veuilz joindre, à ce dossier, un document officiel Souhaitez-vous un aménagement d épreuve oui non Veuilz préciser l aménagement souhaité sur papier libre et joindre au présent dossier d inscription. 3 SITUATION ADMINISTRATIVE DU CANDIDAT L agent de votre colctivité est-il : (une seu réponse possib) À REMPLIR PAR LA COLLECTIVITE Stagiaire Titulaire Contractuel Contrat d apprentissage Emploi d avenir Date de fin de contrat :.../.../... Grade :... Fonction :... Date d entrée dans la fonction publique territoria :.../.../... Service :... Colctivité employeur :... Adresse du lieu de travail :... Code postal :... Commune :... Nom du responsab de formation :... Téléphone : CENTRE NATIONAL DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE 1/5

2 préparation concours B technique Technicien territorial concours (choisir une spécialité dans tabau ci-dessous) Pour quel concours? Concours interne Concours externe 3ème concours Quel spécialité? 1 Bâtiment Génie civil 5 Déplacement et transports 2 Réseaux, voiries et infrastructures 6 Espaces verts et naturels 3 Prévention et gestion des risques, hygiène, restauration 7 Ingéniérie, informatique et système d information 4 Aménagement urbain et développement durab 8 Services et interventions techniques 9 Métiers du spectac 10 Artisanat et métiers d art technique Technicien principal 2ème classe concours (choisir une spécialité dans tabau ci-dessous) Quel spécialité? 1 Bâtiment 2 Réseaux, 3 Prévention et 4 Aménagement Génie civil voiries et gestion des urbain et infrastructures risques, hygiène, développement restauration durab 5 Déplacement et transports 9 Métiers du spectac 6 Espaces verts et naturels 10 Artisanat et métiers d art 7 Ingéniérie, informatique et système d information 8 Services et interventions techniques médico-socia Assistant socio-éducatif concours Éducateur de jeunes enfants concours Moniteur éducateur et intervenant familial concours Concours externe PAS DE TEST culturel enseignement artistique Assistant d enseignement artistique Assistant d enseignement artistique principal 2ème classe sportive Éducateur des activités physiques et sportives Éducateur principal des activités physiques et sportives 2ème classe IMPORTANT : La spécialité est demandée à titre indicatif pour permettre une meilure gestion des groupes de formation. Les stagiaires seront préparés aux épreuves mais ne recevront pas une formation de type métier dans la spécialité choisie. 2/5

3 préparation examen professionnel B administrative animation culturel patrimoine et bibliothèques sportive Rédacteur principal 2ème classe examen promotion interne Rédacteur principal 2ème classe examen avancement grade Rédacteur principal 1re classe examen avancement grade Animateur principal 2ème classe examen promotion interne Animateur principal 2ème classe examen avancement grade Animateur principal 1re classe examen avancement grade Assistant de conservation du patrimoine et bibliothèque principal 2ème classe examen avancement grade Assistant de conservation du patrimoine et bibliothèque principal 1ère classe examen avancement grade Éducateur des APS examen promotion interne Éducateur principal des APS de 2ème classe examen promotion interne NB : La promotion interne est passage d'un cadre d'emplois à un autre cadre d'emplois (ex : de catégorie B vers la catégorie A). L'avancement de grade est passage d'un grade à un autre à l'intérieur d'un cadre d'emplois (ex : de Rédacteur à Rédacteur principal). plus d information rubrique se former puis la préparation aux concours et examens professionnels et dispositif NPDC 3/5

4 Informations généras 1 Conditions d accès La préparation aux concours et examens professionnels est réservée aux agents territoriaux, titulaires, stagiaires, contractuels ou emplois d avenir qui rempliront, à l issue de la préparation, s conditions pour se présenter aux concours et examens professionnels. Les agents et ur colctivité devront procéder à cette vérification à partir des informations fournies par s centres de gestion. Une seu inscription par an est autorisée. Toutes s préparations sont ouvertes aux agents emplois-aidés et apprentis sous réserve de l accord et de la prise en charge de la formation par la colctivité selon s règs en vigueur au moment de l inscription. 2 Modalités d inscription Les dossiers d inscription complétés et signés devront parvenir impérativement à la délégation du Nord - Pas-de-Calais avant vendredi 03 mars 2017 (réception des dossiers par CNFPT). Aucune inscription ne sera enregistrée en préparation aux concours et examens sans l accord de la colctivité. Toutes s rubriques du dossier d inscription devront être obligatoirement renseignées y compris numéro de téléphone personnel et mail du stagiaire, ceci afin de pouvoir joindre s stagiaires de manière urgente (cours annulés ou reportés par exemp). Il est important de choisir à bon escient la catégorie de concours (interne, externe, 3ème concours) et l épreuve ou spécialité si els vous sont demandées dans dossier. Il vous est fortement conseillé de conserver une copie du dossier. Il est rappelé qu une inscription à la préparation ne vaut pas inscription au concours ou à l examen professionnel. Toute précision quant aux dates d inscription à un concours ou examen professionnel, aux conditions d accès, aux épreuves et aux programmes peut être obtenue sur s sites Internet suivants : Centre de gestion du Nord - Centre de gestion du Pas-de-Calais - Pour s catégories A + : Consultez site internet du CNFPT : 3 Tests d orientation Des tests d orientation sont organisés pour certaines préparations (ne sont pas concernées s préparations portant la mention PAS DE TEST). Les tests sont obligatoires. Ils se dérouront entre 03 et 05 avril Une session spécifique pour s personnes en situation de handicap aura lieu à Lil 06 avril Le stagiaire recevra une convocation au test ; il lui appartient de s assurer de la bonne réception de cette convocation et de se manifester avant la date du test si nécessaire et au plus tard dans s 8 jours suivant la date des tests. Les résultats d orientation seront adressés au stagiaire et à la colctivité par courrier dans courant du mois de juin Artois Bassin Minier : 03 ou 04 ou 05/04/2017 à Courrières (centre culturel) Hainaut Avesnois Cambrésis : 04 ou 05/04/2017 à Vanciennes (ENTE) Littoral : 03 ou 04/04/2017 à Gravelines (Sportica) Métropo : 04/04/2017 à Lezennes (Espace concours du CDG 59) 4 Organisation Les préparations seront mises en place sous réserve que s concours et examens soient effectivement programmés par s centres de gestion et sous réserve d effectifs suffisants. Les périodes de formation seront déterminées en fonction des dates de concours. Pour tout complément d information (régment, cursus...), consultez site de la délégation du Nord Pas-de-Calais : 5 Le DIFP - Droit Individuel à la Formation Professionnel Les préparations aux concours et examens professionnels sont éligibs au DIFP. Rappel : 20 heures/an par agent. Si la demande d'inscription est faite dans cadre du DIFP, merci de bien vouloir compléter s rubriques de la page 5 pour que ce dossier ait vaur de convention entre l'agent territorial et son employeur. 6 Frais annexes Les frais de déplacement, de restauration et d hébergement liés à une préparation ne sont pas pris en charge par CNFPT. Je certifie avoir pris connaissance des informations généras de la préparation aux concours et examens professionnels contenues dans la Charte d engagement de la préparation aux concours et examens professionnels et m engage à s respecter. J ai pris note que je dois m inscrire au concours ou à l examen professionnel choisi auprès des centres organisateurs. L agent, Le chef de service, Le service formation, Le Maire ou Président, Cachet et signature 4/5 TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ RETOUR DES DOSSIERS IMPÉRATIVEMENT POUR LE VENDREDI 03 MARS 2017 DERNIER DÉLAI AU CNFPT 15 RUE DE BAVAY - CS LILLE CEDEX

5 Le DIFP (Droit individuel à la Formation Professionnel) Désignation du concours ou examen professionnel préparé : IDENTIFICATION DU CANDIDAT Mme / M - Nom :... Prénom :... Date de naissance :.../.../... Lieu :... Adresse personnel : Code postal :... Commune :... Colctivité employeur :... Fonction : Si la demande d'inscription est faite dans cadre du Droit Individuel à la Formation Professionnel (DIFP), merci de bien vouloir compléter s rubriques suivantes pour que ce bultin ait vaur de convention entre l'agent territorial et son employeur. CARACTERISTIQUES DU DIFP UTILISE POUR CETTE ACTION Nombre d'heures capitalisées par l'agent avant l'action Nombre d'heures DIFP mobilisées pour l'action Le cas échéant, nombre d'heures demandées par anticipation du droit Le cas échéant, nombre d'heures devant être réalisées et indemnisées hors temps de travail La demande actuel d'utilisation du DIFP est la première fait suite à un premier refus 1 jour de formation = 6 heures Par la présente, l'agent et l'autorité territoria confirment ur accord sur choix et s modalités de l'action de formation cidessus mentionnée. Nom : de l agent territorial Prénom : Date : du représentant de la colctivité autorisé à signer la présente convention 5/5