DOSSIER D'INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION. Titulaires du diplôme infirmier obtenu hors état membre union européenne

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1 REGROUPEMENT DES CENTRES DE NOM DE FAMILLE : FORMATION AUX METIERS DE LA SANTE (Jeune fille) 1 DE LA REGION NORD-PAS-DE-CALAIS NOM D USAGE : (Epouse) 1 Prénom : Regroupement D du Littoral N de DOSSIER : CENTRE DE FORMATION AUX METIERS DE LA SANTE DE BOULOGNE-SUR-MER Portes ouvertes Le mercredi 4 février 2015 de 14 Heures à 17 heures. Ou le mercredi 18 février 2015 de 14 Heures à 17 heures. DOSSIER D'INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION Titulaires du diplôme infirmier obtenu hors état membre union européenne Quota places pour les candidats de droit commun 21 places pour les titulaires du diplôme d Etat aide soignant et auxiliaire de puériculture 10 places pour les candidats ayant validé les unités d enseignement de la 1 ère année commune aux études de santé 3 places supplémentaires pour les titulaires du diplôme d Etat d infirmier ou autre titre ou certificat permettant la profession d infirmier obtenu en dehors d un Etat membre de l Union européenne Clôture des Inscriptions : Lundi 16 mars 2015 minuit cachet de la poste faisant foi- Date des épreuves : Mercredi 15 avril 2015, -matin- 1 Circulaire n 5575/SG du 21/02/2012 relative à la suppression des termes «Mademoiselle, nom de jeune fille, nom patronymique, nom d épouse et nom d époux» des formulaires et correspondances des administrations

2 RESERVE A L'ADMINISTRATION Dépôt de dossier : au centre de formation par courrier N du reçu : Envoi convocation : Présent aux épreuves d'admissibilité : oui non Notes obtenues Epreuve d'admissibilité : * Etude d un cas clinique en rapport avec l exercice professionnel infirmier suivi de cinq questions /20 Admissible : oui non Epreuve d'admission : * Entretien : /20 * Mise en situation pratique /20 TOTAL GENERAL : /60 Rang : Situation du candidat vis à vis de l'affectation : Affectation définitive : Affectation en liste complémentaire : Rang :.. Confirmation : Oui : Non : Situation du candidat en liste complémentaire : Maintien en liste complémentaire : Désistement :

3 FICHE D INSCRIPTION (ECRIRE EN MAJUSCULE) Lire attentivement la notice d information avant de constituer le dossier NOM DE FAMILLE :.. PRENOMS (indiquer tous les prénoms) :. NOM D USAGE : (Eventuellement) DATE ET LIEU DE NAISSANCE : 1 pour masculin SEXE : 2 pour féminin TELEPHONE : FIXE PORTABLE ADRESSE : Numéro : Bâtiment :..Escalier : Etage :. Résidence :. Rue : Code postal : Commune :.. Adresse mail :.. J autorise la publication des résultats sur le site internet de l institut OUI NON - J accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves de sélection - Je soussigné(e) atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. A Le, Signature :

4 PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT NE PAS COCHER (réservé au Centre de formation) 1) Le dossier d inscription rempli en majuscule et signé 2) La photocopie du diplôme d infirmier (l original devra être fourni lors de l admission en formation) 3) Un relevé du programme des études suivies précisant le nombre d heures de cours par matière et par année de formation, la durée et le contenu des stages cliniques effectués au cours de la formation ainsi que le dossier d évaluation continue, le tout délivré et attesté par une autorité compétente du pays qui a délivré le diplôme (ne s applique pas aux candidats bénéficiant de la qualité de réfugié politique) 4) La traduction en français par un traducteur agréé auprès des tribunaux français de l ensemble des documents énumérés en 2 et 3 5) Un curriculum vitae 6) Une lettre de motivation 7) Un chèque de 95,30 Euros à l'ordre du Trésor Public, (Nom et Prénom du candidat au dos du chèque, au crayon de bois) 8) 3 enveloppes format 162 x 229 (format impératif) libellées à votre adresse munies de 3 avis de recommandé avec accusé de réception le tout rempli affranchis à 4,72 euros LES AVIS NE DOIVENT PAS ETRE COLLES SUR LES ENVELOPPES Date : Signature de la personne qui réceptionne le dossier :

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