Le développement de la chirurgie ambulatoire en France. Mme Marinette Olivier-Thomas Dr Elisabeth Gaertner

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1 Le développement de la chirurgie ambulatoire en France Mme Marinette Olivier-Thomas Dr Elisabeth Gaertner

2 Définition de la chirurgie ambulatoire Mode de prise en charge raccourcissant à une journée (de moins de 12h) l hospitalisation Actes chirurgicaux Programmés (et urgences éventuellement) et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d un bloc opératoire, Sous anesthésie de mode variable, Suivis d une surveillance postopératoire Permettant sans risque majoré la sortie du patient le jour même de son intervention

3 G. Bontemps

4 Références juridiques - Législation Association Française de Chirurgie ambulatoire o Documentation/références-juridiques-législation

5 Comparaison internationale Enquête HAS 2009 Pour 37 procédures le taux de chirurgie ambulatoire est de : 45% en France 65% en Belgique, Danemark, Finlande, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède Pour l ensemble de la chirurgie le taux de chirurgie ambulatoire est de : 36% en France 50% en Belgique, Danemark, Finlande, Norvège, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède 80% aux USA

6 Le contexte en France Historiquement l hébergement des patients a précédé les progrès de la médecine, conséquence de la tarification (lits et services) Actuellement l évolution technologique inverse la tendance (chirurgie et anesthésie) Hôpital de demain = plateau technique Nécessité de faire évoluer les pratiques professionnelles, les organisations Se centrer sur un processus de prise en charge adaptée au patient plutôt que sur le médecin et sur le système d hébergement

7 2009: Priorité nationale en France Objectif national fixé à + de 50 % en 2016 En 2011 : France entière, public et privé : 38,6% Politique de contractualisation renforcée avec les ARS au travers des CPOM avec des objectifs en terme de taux de chirurgie ambulatoire Volonté affichée de réduction des capacités en lits en Hospitalisation Conventionnelle

8

9 19 (2009) puis 38 gestes (2012) C. Vons Présidente AFCA Mis Sous Accord Préalable (MSAP) par l Assurance Maladie (202 actes CCAM au total dont 73 nouveaux en 2012 )

10 Bénéfices pour le patient Confort de pouvoir retourner à son domicile le soir Garantie (condition pour la sortie) de la maîtrise des douleurs, nausées, vomissements postopératoires, d une réhabilitation rapide Moindre exposition, par la réduction de son séjour à l hôpital o Au risque thrombo embolique o Au risque d infections nosocomiales

11 Bénéfices de cette prise en charge Pour le patient Confort, morbidité et complications postopératoires Pour le personnel Amélioration des conditions de travail (horaires fixes, pas de WE ni nuit ) Sur le plan économique DMS actes complémentaires Gains de productivité taux d absentéisme du personnel

12 Différents types de structures Structure intégrée Locaux d accueil et de séjour dédiés dans une unité d hospitalisation classique Structure autonome Locaux d accueil et de séjour dédiés avec un bloc opératoire spécifique ambulatoire situé dans le bloc opératoire traditionnel Structure satellite Possède l ensemble des moyens humains et matériels exigés par la pratique ambulatoire, le bloc opératoire est dédié, situé en dehors du bloc traditionnel Structure indépendante Possède l ensemble des moyens humains et matériels exigés par la pratique ambulatoire Complètement détachée d un établissement de soins classiques

13 ANAP 2013

14 Concept fondamental de la chirurgie ambulatoire Triptyque Acte Patient Structure et Analyse du bénéfice / risque Patient : Critères médicaux : ASA 1 et 2 ou 3 stables Critères chirurgicaux : acte chirurgical, pour certains durée op > 1 h, chirurgie hémorragique, caractéristiques des suites op prévisibles Critères ψ sociaux : o Evaluation conditions de vie du patient, Accompagnant, enfants, disponibilité du conjoint Critères environnementaux : Durée transport et distance, conditions de vie Information, Acceptation des modalités prise en charge Contre-indications : o Concept de l ambulatoire inacceptable pour le patient o Instable psychologiquement o Ages extrêmes de la vie Adhésion du chirurgien et anesthésiste et personnel+++ ASA Physical Status Classification System. 1 : Patient normal 2 : Patient avec anomalie systémique modérée 3 : Patient avec anomalie systémique sévère

15 Concept fondamental de la chirurgie ambulatoire Triptyque Acte Patient Structure et Analyse du bénéfice / risque Organisation : Organisation de l UCA, du bloc et du brancardage dédié Convention interhospitalière, procédure appel 24h/24 IDE libérale, ordonnances + consignes de prise antalgiques, Passeport ambulatoire, DPPA Lit de repli Appel J-1 et J+1

16 La permanence et la continuité des soins Troisième décret d octobre 1992 Article D Continuité des soins «lorsque la structure de soins pratique l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire, chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure - Signé par l un des médecins de la structure, - mentionne l identité des personnels médicaux ayant participé - recommandations sur les conduites à tenir - coordonnées de l établissement de santé assurant la continuité des soins»

17 Information des patients Il est recommandé, au cours de la CS, de dispenser une information adaptée à la spécificité de la prise en charge en anesthésie ambulatoire concernant le jeûne et la gestion des traitements pris par le patient Éviction des solides 6 heures avant l induction Liquides clairs jusqu à 2-3 heures avant l induction les méthodes d analgésie postop et les exigences liées aux différentes techniques d anesthésie et analgésie Interdiction de conduire les conditions de sortie et la nécessité d être accompagné Nécessité d un tiers accompagnant pour la nuit qui suit Nécessité de la visite du médecin traitant le lendemain (+/-) les modes de recours en cas d évènements non prévus les moyens d accès à une information complémentaire avant et après op Il est recommandé de remettre au patient un document écrit concernant les consignes de l ambulatoire et d archiver ce document dans le dossier du patient, attestant de la réalité de l information délivrée RFE 2009

18 Unité : Une unité d accueil dédiée = UCA avec un personnel et des places dédiées Médecin Coordonateur Cadre soignant Personnel formé Préparation du patient (information, antibioprophylaxie, visite préanesthésique) Encadrement dédié impliqué dans la gestion des données Circuit du patient Appel J-1 Rappel des consignes écrites et orales en consultation Evite l annulation ou retard de prise en charge Confort du patient, règles de jeune, Heures d arrivée et de départ Accueil J0 Ultime vérification avant entrée du circuit ambulatoire

19 Une sortie organisée et informative D une sortie d un patient dépend l arrivée d un autre patient Brancardage Critères de sortie Validation sortie, CRO, ordonnance, information SSPI UCA Sortie Accueil IDE + collation Déambulation Attente

20 Suivi du patient au-delà de sa sortie Dès la sortie : Structure et spécialistes joignables Conventions interhospitalières Si admission ou intervention extérieure: Dossier ambulatoire (CRO, CRA, ordonnances) Appel de la structure à J+1 Information, conseils Évaluation prise en charge Satisfaction du patient Corrections (douleur postopératoire)

21 Chirurgie ambulatoire si Maîtrise du rapport bénéfices/risques Maîtrise du Parcours patient Maîtrise des suites postopératoires Motivation des acteurs du parcours du patient Chirurgiens Anesthésistes Personnel soignant Patient Médecin Traitant, IDE Libérale et structure médico-sociale Directeur de l établissement et financier (T2A) Tutelles

22 Outils de pilotage pour réussir Optimiser les flux de patients (accueil, bloc, retour ) et la coordination des acteurs Recueillir et traiter les données Tableau de bord avec les indicateurs : Taux global de chirurgie ambulatoire Taux de gestes marqueurs réalisés en chirurgie ambulatoire Taux de rotation au bloc et à l UCA Taux d hospitalisations non programmées Taux de réadmissions non programmées Satisfaction du patient Informatisation Implication du médecin DIM Encadrement et médecin coordonateurs Management +++

23 Suivi d indicateurs, analyse des données Marge de progression Implication des intervenants Critères et pertinence des inclusions et des techniques Âge, classe ASA/taux de mutations et de réadmissions ) Qualité de la programmation Nb admis/nb de places, sorties tardives > 18h Qualité du circuit et de son organisation Autre? PILOTAGE, MESURES CORRECTRICES, COMMUNICATION

24 Conditions pour le développement de la chirurgie ambulatoire Volonté politique forte Volonté institutionnelle Inscrire le projet dans le plan stratégique de l hôpital Vaincre les réticences des équipes Management susciter l adhésion de tous Formation Information du patient Revoir toutes les étapes de l organisation afin d améliorer l efficience Hôpital de demain : Moins d hôpital pour mieux d hôpital Révolution culturelle

25 Retour d expériences Hôpitaux Universitaires Saint-Louis Lariboisière, Fernand Widal Ouverture d une unité sur chaque site : à Lariboisière en 2009, à Saint- Louis en 2013 Durée du projet : 1 an en moyenne Freins rencontrés Difficultés des professionnels à changer leurs habitudes : chirurgiens, anesthésistes, soignants, administratifs Tarifs initiaux peu incitatifs Leviers Priorité nationale et institutionnelle (AP-HP Projets prioritaires) Portage du projet par la Direction de la Performance Médicale, Direction transversale centrée sur la transformation des organisations Evolution des tarifs Diminution des dépenses : fermeture de lits d HC (Saint-Louis : 13 lits sur 2 pôles) et redéploiement de personnels (moyens constants) Demande des patients Résultats Progression du Taux de chirurgie ambulatoire entre 2011 et 2013 : à Lariboisière de 16.4 à 21,02 % à Saint Louis de 16.8 à 22,26 % Élaboration et mise en œuvre d'une charte de fonctionnement commune aux deux Unités de chirurgie et d'anesthésie ambulatoires

26 Retour d expériences Hôpitaux Universitaires Saint-Louis Lariboisière, Fernand Widal Méthodologie Accompagnement consultant et constitution d un Comité de Pilotage et de Groupes de travail opérationnels Analyse du case-mix pour évaluation du potentiel par spécialité, en lien avec équipes chirurgicales Apprentissage des professionnels : Processus qui ne s interrompt pas, de la consultation de chirurgie à l appel à J+1, en passant par la préadmission Se familiariser aux concepts de gestion des flux Evolution des pratiques professionnelles (médicales, chirurgicales et soignantes) et formation Communiquer les indicateurs

27 «Ce que d autres ont réussi, on peut toujours le réussir» Antoine de Saint Exupéry, Terre des hommes

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