étudiant ses différents aspects abonde. Plutôt destinée à une patientèle âgée il y a quelques

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1 REPRENDRE LE SPORT APRÈS UNE ARTHROPLASTIE DE HANCHE LE JANNE Guillaume L'arthroplastie de hanche est une des interventions les plus couramment effectuées, et la littérature étudiant ses différents aspects abonde. Plutôt destinée à une patientèle âgée il y a quelques décennies, la problématique sportive se posait moins qu'aujourd'hui et les études sur ce sujet sont moins nombreuses. Les attentes sont très différentes d'un patient à l'autre : recherche de performance pour certains, simple entretien pour les autres. Les exigences ne sont donc pas du tout les mêmes, aussi notre rôle de conseiller est primordial. Afin d'orienter correctement le patient selon son sport et son niveau, il est important de connaître les dernières évolutions technico-chirurgicales et leur influence sur les possibilités de reprise et de pratique sportive. Plusieurs questions se posent donc. Comment pouvons nous guider plus précisément le patient dans sa reprise sportive? Pour celui qui pratique son activité de façon intensive ou en compétition, dans quelle mesure peut-il s'approcher de son niveau antérieur sans être délétère pour sa prothèse? Quelles peuvent être les conséquences de la pratique intensive d'un sport? Quelles sont les solutions chirurgicales existantes pour améliorer les possibilités de pratique sportive? En cas de ré-intervention, quels sont les résultats obtenus? Mots-Clés : Couples de friction, Niveau sportif, Impact, Santé, Technique chirurgicale LES BÉNÉFICES ET LES RISQUES L'activité physique, nocive ou bénéfique pour la prothèse? Certains auteurs affirment que toute activité augmente la vitesse d'usure de la prothèse [1,2]. Dubs l'a même mesurée : elle est de 0,10 mm/an chez un sujet sédentaire et 0,39 mm/an chez un sujet dit Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 1

2 "actif" [1,2]. D'après Kerkour K, particules seraient libérées à chaque pas dans l'articulation, soit 250 milliards par an pour une personne qui courrait trois fois trente minutes par semaine, ce qui augmenterait le risque de descellement [2]. DAVID et coll. indiquent, eux, que la pratique sportive améliore l'activité des muscles périprothétiques et permet une meilleure fixation des constituants de la prothèse en améliorant la qualité osseuse, argument fondé sur une recherche de Kuster MS [3]. Dubs a également trouvé un taux de reprise prothétique significativement inférieur chez des personnes actives par rapport à des personnes sédentaires [3]. Selon la HAS, une activité intelligemment conduite n'entraînant pas de charges excessives sur la hanche ne réduit pas la durée de vie de la prothèse [4]. Chandler et Dorr montrent l'existence de descellements plus précoces chez des sujets actifs de moins de 45 ans, mais cette différence statistique devient inexistante passée dix années postopératoires entre un sportif et un non sportif [1,3]. Ces descellements seraient liés à des phénomènes d'ostéolyse périprothétique indépendante des contraintes mécaniques exercées [1]. L'interprétation des résultats est donc délicate. Globalement, les auteurs s'accordent donc sur le fait que l'activité physique a plutôt tendance à accélérer l'usure des composants de la prothèse à long terme. Par contre, pratiquée de façon raisonnée, elle permet de mieux fixer la prothèse et de retrouver une meilleure fonction de la hanche. La reprise sportive a donc des effets bénéfiques sur l'articulation. Quels sports favoriser? Actuellement, il n'existe pas de publication sur les contraintes générées au niveau de l'articulation de la hanche pour la pratique spécifique de chaque sport [3]. Pour l'heure, les conseils donnés aux patients opérés d'une prothèse de hanche sont donc basés sur le bon sens, non sur des preuves scientifiques [2]. Cependant, plusieurs systèmes de classification des sports existent, qui se Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 2

3 rejoignent globalement sur ceux qui sont à recommander ou non (Tableaux n 1-2). Ils ont été établis notamment par l'american Hip Society Survey d'une part, et les chirurgiens de la Mayo Clinic d'autre part [1,3]. Pour le sportif moyen ne recherchant pas la performance, il est raisonnable de conseiller plutôt les sports d'endurance, à faible contrainte et à faible impact. Ces classifications sont relatives car le sport en lui-même n'est pas le seul facteur à étudier pour évaluer correctement la possibilité de le reprendre ou non. Tableau n 1 - D'après la Hip Society Survey [1] : Sports recommandés/autorisés Sports autorisés si expérience Sports non recommandés Indéterminés Vélo d appartement, croquet, golf, tir, natation, tennis double, marche, danse Low impact aerobic, vélo sur route, bowling, canoë, randonnée, équitation, ski de fond Hight impact aerobic, baseball, basketball, football US, football, gymnastique, handball, hockey, jogging, squash, escalade, tennis simple, volleyball Danse moderne et folklorique, patin à glace, roller, aviron, marche athlétique, ski de piste, musculation sur machines Tableau n 2 - D'après la Mayo Clinic [1] : Autorisés : Golf Natation Vélo Voile Bowling - plongée Intermédiaires : Marche athlétique Randonnée Patin à glace Tennis double Ballet - Aerobic Ski de fond et alpin Softball Volley ball Tennis simple marche athlétique Interdits : Handball Racquet ball Hockey Karaté Ski nautique Soccer Baseball Running Basket ball Football US Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 3

4 Pour qui? Un élément très important à prendre en compte est le niveau de pratique de l'activité. Un sport de haut impact est plus nocif, mais sa bonne connaissance en facilite la reprise (Photo 1). Il est déconseillé de débuter une activité sportive après la pose d'arthroplastie. Un patient expert dans son sport exécute un geste sans déchet technique qui génère moins de contraintes sur l'articulation qu'un débutant [1,2,5]. La pratique à haut niveau est possible mais pas forcément dans n'importe quel sport, en sachant qu'une réintervention chirurgicale sera Photo 1 : "La maîtrise d'un sport sans doute inévitable à plus ou moins long terme [3,5]. en facilite la reprise" * Autres éléments à considérer Tous les éléments spécifiques à une activité qui permettent de réduire les contraintes appliquées à la prothèse donc d'augmenter sa durée de vie sont à étudier et à améliorer : la position, la surface et le lieu de pratique, le matériel, le chaussage, etc. On peut également orienter le patient vers une variante moins contraignante de son activité, par exemple : la marche nordique pour le coureur, le canoë en position de chevalier servant, le tennis en double... L'aspect du plaisir à pratiquer l'activité n'est pas à négliger. Toutes les astuces qui permettent de réduire les contraintes liées à la pratique sont à exploiter, certains auteurs en donnent quelques exemples concrets [1,5]. Une rééducation bien conduite est également primordiale pour optimiser le potentiel sportif du patient. Des amplitudes articulaires, une fonction musculaire et une proprioceptivité retrouvées sont autant de facteurs qui permettent de limiter les contraintes articulaires. Une analyse du geste et Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 4

5 l'identification des éventuels déficits résiduels est également nécessaire afin d'orienter le patient vers le sport le plus adapté. Les risques prothétiques liés à la pratique sportive Ces risques sont de différentes natures et liés à plusieurs facteurs : l'augmentation des contraintes mécaniques, la diminution des informations proprioceptives, la diminution des douleurs après l'opération qui diminuent le comportement auto-protecteur du patient et qui augmentent les risques de situation traumatique [1,2,3]. Les résultats cliniques rapides font parfois oublier que la cicatrisation totale des tissus prothétiques est d'environ trois mois, délai pendant lequel la prudence est de mise [5]. Ces contraintes s'exercent notamment sur deux zones-clés : les surfaces portantes et l'interface os-prothèse. Il existe quatre principaux risques de complications [3] : -L'usure et le descellement : la vitesse d'usure dépend des contraintes appliquées à la prothèse et de sa capacité de résistance. Le descellement est généralement causé par la libération de microparticules dans l'articulation lors des mouvements, liée au frottement des couples de friction et qui est responsable d'une réaction inflammatoire périprothétique. Ces complications sont les plus courantes. -La rupture des implants : cette complication aigue est devenue exceptionnelle grâce à la généralisation de l'emploi de matériaux très résistants. -La fracture périprothétique : elle est favorisée par la pratique des sports générant des chutes comme l'escalade, le ski... -La luxation : ce risque ne concerne que les prothèses totales de hanche, en fonction de la voie d'abord utilisée par le chirurgien. Les sports comportant des mouvements luxant pour la prothèse sont à interdire. Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 5

6 La reprise chirurgicale est évidemment la seule solution lorsque ces complications surviennent. Elle n'est possible que si le patient possède un bon capital osseux et un bon état général [5]. Un autre risque très important à considérer est lié au fait que les patients atteints d'une coxarthrose depuis de nombreuses années présentent souvent un déconditionnement physique à l'effort. Afin d'éviter tout accident cardio-vasculaire, il convient de passer par une phase de réadaptation à l'effort [5]. EXISTE-T-IL DES TECHNIQUES CHIRURGICALES À FAVORISER? Plusieurs améliorations donnent des résultats encourageants pour la poursuite de l'activité sportive [3,5,6,7,8,9]. Les couples de frottements Le couple le plus utilisé pour les prothèses totales de hanche est l'assemblage d'une tête en métal avec une pièce cotyloïdienne en polyéthylène [3,6,7,8]. Le principal inconvénient de ce couple est qu'il se dégrade dans le temps, notamment chez les personnes actives. De plus, la libération de microparticules de polyéthylène est reconnue comme étant responsable d'une réaction inflammatoire périprothétique qui génére un descellement des pièces et une atteinte du stock osseux [8]. Pour une personne sportive, mieux vaut préférer un assemblage "dur/dur" qui présente une meilleure résistance : -Le couple céramique/céramique, utilisé depuis 30 ans, présente une usure quasi-nulle de 0,0015 mm/an [7]. Par contre, il existe des risques de fractures prothétiques, même s'ils sont rares [3]. C'est le couple le plus utilisé chez les jeunes patients actifs [3,7] -Le couple métal/métal présente également une résistance intéressante, en effet l'usure est de 40 à 100 fois moins importante que pour le couple métal/polyéthylène [7,9]. Il peut être utilisé sur des têtes de grand diamètre, ce qui permet une meilleure stabilité donc moins de luxations. Par contre Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 6

7 les effets de la libération de particules de chrome et de cobalt dans le sang sont inconnus. Un risque carcinologique n'est donc pas à écarter. Les résultats pour ces couples dur/dur à 10 ans de recul sont très satisfaisants. La majorité des complications surviennent à partir de cette date, ce qui nécessite une surveillance régulière [7]. Le dessin de la prothèse et les moyens de fixation Les éléments des premières prothèses étaient fixés par du ciment, ce qui permettait d'obtenir une stabilité immédiate de l'implant. Néanmoins, plusieurs études ont montré que ce type de fixation se dégrade avec le temps, d'autant plus vite que le sujet est jeune et actif [6]. Il est préférable d'opter pour un modèle sans ciment, qui donne de meilleurs résultats chez le patient sportif [3,7]. L'inconvénient de ce type de fixation réside dans l'obtention de la stabilité primaire qui est difficile. Le dessin intramédullaire de la tige prothétique doit être anatomique, voire fait sur mesure si besoin. Le dessin extramédullaire est tout aussi important pour que les muscles périprothétiques retrouvent leurs bras de levier, ce qui est indispensable à la reprise sportive. Une prothèse de resurfaçage peut être proposée en première intention chez un patient jeune. Elle comporte une pièce cotyloïdienne et une pièce fémorale, comme la PTH, mais la tête fémorale est conservée. Seules les surfaces articulaires sont remplacées, ce qui permet de préserver le capital osseux. Elle permet de re- tarder la pose d'une PTH et d'en faciliter l'inter- Photo 2 : " Le dessin de la prothèse doit permettre aux muscles de vention. Elle présente un risque de luxation retrouver leurs bras de levier inital" ** quasi-nul, une meilleure mobilité en flexion et Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 7

8 aucune limite sportive n'est imposée au patient. Ce type d'intervention est récent donc la durée de survie de la prothèse reste inconnue, mais à 4 ans de recul, 97% des prothèses de resurfaçage ont survécu. L'inconvénient est qu'elle est constituée d'un alliage chrome-cobalt, avec l'inconnue par rapport au risque carcinogène citée précédemment [9]. Les voies d'abord Les voies d'abord chirurgicales sont nombreuses. Aucune des voies classiques ne semble montrer de résultats fonctionnels supérieurs par rapport à une autre [3,6,8,10]. Certains auteurs citent l'utilisation de voies mini-invasives qui pourraient présenter un intérêt, notamment chez le jeune patient actif [10], ce qui fait débat. Elles permettraient d'amoindrir les pertes sanguines, de réduire le traumatisme tissulaire, de simplifier les suites en diminuant la douleur, de réduire la durée d'hospitalisation, de favoriser une récupération post-opératoire plus rapide, et d'améliorer le résultat esthétique. Le seul intérêt démontré est le raccourcissement de la durée d'hospitalisation [3,10]. De plus, l'utilisation de ces voies difficile demande une grande expérience du chirurgien. En cas de reprise prothétique La durée de vie des personnes opérées, de plus en plus actives et jeunes, dépasse souvent celle de la prothèse, ce qui implique un nombre de réinterventions de plus en plus important. D'après Bozic et coll, les causes les plus fréquentes d'échec sont l'instabilité, le descellement et l'infection [11]. Il existe de nombreuses possibilités de reprise, mais les études randomisées déjà effectuées ne permettent pas d'établir la meilleure démarche à suivre. Celle-ci dépend des caractéristiques du patient, du degré et de la localisation des atteintes osseuses et de la capacité des éléments de la prothèse à supporter une fixation biologique. Lorsque le cotyle est atteint, la continuité pelvienne est à vérifier pour écarter tout risque pour les organes du petit bassin [11]. Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 8

9 Les possibilités d'interventions sont multiples mais toujours plus compliquées à mettre en œuvre que les poses de première intention. Elles divergent sur deux points : la nature de la prothèse de reprise, cimentée ou non, et la stratégie face aux dégâts osseux qui peuvent spontanément se réparer ou nécessiter l'utilisation d'allogreffes osseuses spongieuses ou corticales [12]. Pour obtenir des résultats satisfaisants, il faut une bonne stabilité mécanique primaire, mais elle ne suffit pas. Une fixation biologique secondaire est également nécessaire pour une bonne ostéointégration du matériel. C'est souvent là que réside toute la difficulté de la réintervention. Le stock osseux disponible est plus ou moins diminué suite à l'ostéolyse périprothétique. Cette perte osseuse se présente sous deux aspects : il peut y avoir une perte cavitaire avec conservation des corticales, et une perte de corticale plus ou moins étendue. Plus l'atteinte des corticales est importante, plus les lésions sont graves et plus le taux d'échec est important [13], puisque ce sont elles qui assurent la solidité de l'os. Une greffe est souvent nécessaire pour favoriser l'intégration du nouveau matériel, or sa survie est meilleure s'il reste de l'os receveur même altéré [13]. L'utilisation de pièces métalliques sans ciment, avec un revêtement en hydroxyapatite poreux, se généralise. Celui-ci présente une structure plus proche de celle de l'os, et présente donc une meilleure ostéo-intégration [8,13]. Les suites opératoires différent peu de celles des prothèses de première intention. Une application de contraintes mécaniques mesurées est essentielle pour stimuler la régénération osseuse, d'où la nécessité de démarrer la rééducation précocement. La mobilisation active aidée du membre inférieur et de la hanche est reprise dès le lendemain. Le lever est effectué entre 3 et 5 jours postopératoire, et la marche est aidée de deux cannes anglaises avec un appui partiel pendant 6 semaines à 3 mois selon l'étendue de la reconstruction osseuse [12]. Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 9

10 Malgré la complexité de ces réinterventions, les résultats obtenus peuvent être très satisfaisants. Par exemple, Park et coll. ont publié une étude sur la survie prothétique de patients opérés de reprises acétabulaires avec supports sans ciments à 20 ans de recul : le taux de survie est de 95% [11]. Plusieurs autres études portant sur l'utilisation de cupules types "Jumbo" dans le cas de reprises acétabulaires indiquent un taux de survie de 92% à 14 ans [11], et l'utilisation d'implants à modularité donne un taux de survie de 92% à trois ans sur 827 prothèses [11]. Les protocoles opératoires utilisés sont aussi variés que les contextes de reprises, aussi les taux de réussite différent d'un groupe à l'autre. Par contre il n'existe aucune étude sur les reprises prothétiques effectuées spécifiquement chez des patients pratiquant une activité sportive régulière. On ne connait donc pas l'influence de la pratique antérieure d'un sport sur les chances de réussite de la révision prothétique. Les limites des arthroplasties itératives se trouvent dans le fait que l'état général des patients est souvent moins bon au fil du temps, du fait de l'âge, de la multiplication des interventions, et de la présence d'éventuels déficits musculaires. Même en cas de bonne reconstruction osseuse et de la réussite de l'intervention, il reste presque toujours une boiterie, une douleur et une instabilité de la hanche [13]. L'ACTIVITÉ PHYSIQUE POUR LA SANTÉ L'influence de l'activité physique sur la prothèse est importante à considérer. Mais il faut se poser la question du but de l'intervention. N'est-elle pas de préserver une qualité de vie et une santé générale le plus longtemps possible? Même si le sport accélère l'usure de la prothèse, la sédentarisation de la personne est tout à fait dangereuse, puisque qu'elle l'expose notamment à des risques cardiovasculaires importants [3]. Les recommandations internationales sont de pratiquer 3 fois 20 à 30 minutes de marche par semaine à allure soutenue pour conserver un bon état de santé générale. Dans l'article de CORDESSE G, il est dit que 30 minutes de marche à allure soutenue cinq fois par semaine diminue par cinq le risque de mortalité lié à l'inactivité, deuxième cause de décès après le Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 10

11 tabac [14]. Les bénéfices du sport pour la santé sont multiples. Il permet une augmentation de la masse musculaire, donc il améliore les capacités fonctionnelles et la régulation du métabolisme. Il améliore aussi le bien-être général, diminue l'hypertension artérielle et le taux de cholestérol. Il a des effets physiologiques bénéfiques sur le diabète, l'obésité, les pathologies coronariennes et l'ostéoporose. Il diminue les risques de cancers du colon et du sein, atténue les effets de la ménopause, maintient la densité osseuse. Il a une influence positive sur les symptômes vasomoteurs et il réduit les symptômes de l'asthme. Il permet un entretien des schémas moteurs et des capacités fonctionnelles chez la personne atteinte d'alzheimer. Il réduit la sensation de fatigue chez le cancéreux, et il réduit l'anxiété et la dépression [14]. Une étude montre qu'en 2006, 41,6% des adultes sont en état de surcharge pondérale. Ceci n'est pas dû à un excès d'alimentation, mais à un manque d'activité physique [14]. Pratiquer du sport une fois par semaine est insuffisant pour conserver un bon état de santé sur le long terme [14]. Il est donc essentiel d'inciter au maximum les personnes en manque d'activité physique de l'augmenter, de garder un discours toujours positif par rapport à celle-ci et de ne pas donner la "peur de bouger" aux personnes opérées d'une prothèse de hanche [3,14]. CONCLUSION L'amélioration des techniques chirurgicales et les recherches sur les matériaux et les nouveaux couples de frottement effectuées permettent une récupération fonctionnelle de plus en plus proche de l'état antérieur et de façon de plus en plus durable. Même si les recherches effectuées sur des populations spécifiques de sportifs manquent, les données actuelles et le recul de plus en plus important sur ces technologies permettent d'être confiant dans l'évolution des performances Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 11

12 prothétiques articulaires. Pour le sportif moyen qui pratique dans un but de loisir et d'entretien avec une intensité modérée, la pratique d'une activité physique présente peu de risque pour la longévité de la prothèse. De plus, en considérant la personne dans sa globalité, elle est indispensable à la conservation d'un bon état général, et notre rôle de promoteur de la santé est ici conforté. La pratique d'un sport de haut niveau, et même à haut niveau d'impact est possible. De nombreux exemples existent, mais démontrent cependant que les risque d'usure précoce ou d'accidents prothétiques sont accentués de façon nette, et il n'est actuellement pas raisonnable de recommander à une personne la pratique d'une activité sportive dite "à risque" de haut niveau. Cela dit, le seul choix reste celui du patient. Il convient donc d'examiner tous les cas de figures. Les reprises de prothèses endommagées peuvent donner dans certains cas de très bons résultats, et durables. Un risque accru de complications est cependant indéniable. La difficulté technique de telles réinterventions, les antécédents chirurgicaux et l'atteinte articulaire préexistante rendent l'avenir fonctionnel de la hanche et donc du patient incertaines. Tout est donc une question de réflexion, de choix, de stratégies, et il ne peut y avoir une réponse stéréotypée tellement les situations sont variées et les possibilités multiples. Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 12

13 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES : [1] GENTY M, SCHMIDT D. Quelle activité physique pour une prothèse de hanche ou de genou? Congrès "Le médecin face aux indications chirurgicales et arthroscopiques au membre inférieur" 2004; 10p. [2] KERKOUR K. Arthroplastie de hanche et sports. Kinesither Rev 2009; 9 : [3] DAVID T, HARDY P, LE GOUX P, ROUSSELIN B. Arthroplastie prothétique et pratique sportive. Lett Rhumatol 2005; 311 : [4] LEDIGARCHER O. Comment revivre avec sa prothèse? Ann Kinesither 2003, (14-15), [5] CHANUSSOT JC, FONTAINE L. Quelle activité physique pour une prothèse totale de hanche? Kinesither Sci 2006; ( ) : (57-8),(59-60). [6] FLECHER X, ARGENSON JN, AUBANIAC JM. Prothèse de hanche, du genou et sport. Ann Readaptat Med Phys 2004; 47 : [7] LEVAI JP, DESCAMPS S, BOISGARD S. Le couple de frottement dans les arthroplasties totales de hanche. e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie 2011; 10(2) : [8] RICHET C. Prothèse totale de hanche en Kinesither Sci 2009; 503 : Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 13

14 [9] DOMIS A et coll. Implication de l'arthroplastie de resurfaçage de la hanche par voie antérieure sur la rééducation. Kinesither Sci 2009; 495 : [10] JACQUOT A et coll. La prothèse totale de hanche par voie mini-invasive. Kinesither Rev 2011; 120 : [11] TAYLOR E, BROWNE J. Reconstruction options for acetabular revision. World J Orthop 2012; 3(7) : [12] KERBOULL M, KERBOULL L. Traitement chirurgical des descellements fémoraux aseptiques. Encycl Med Chir 2000; 44(676) : [13] COURPIED JP. Reprise fémorale dans les arthroplasties totales itératives de la hanche Reconstruction par allogreffe segmentaire. e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie 2011; 10(1) : [14] CORDESSE G. Le sport pour la santé. Kinesither Rev 2007; 71 : * Photo 1 : visible sur le site : ** Photo 2 : visible sur le site Reprendre le sport après une arthroplastie de hanche 14