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1 PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE D'INGENIEURS-CONSEILS, BUREAUX D'ETUDES, ARCHITECTES, ARCHITECTES D INTERIEUR, URBANISTES/AMENAGEURS, PAYSAGISTES 1. PRENEUR D'ASSURANCE a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax S'il s'agit d'une société à forme juridique, veuillez joindre une copie des statuts. b) Profession O architecte O ingénieur-conseil (génie civil) O ingénieur-conseil (génie technique) O autre... c) Description des activités... d) Depuis quand exercez-vous votre activité en tant qu'indépendant?... e) Qualifications professionnelles du Preneur d'assurance et des collaborateurs et associés actifs? NOM ET PRENOMS GENRE DE DIPLOME ET ANNEE D'OBTENTION NOMBRE D'ANNEES D'ACTIVITE

2 2. COMPOSITION DU PERSONNEL, AUTRE CELUI DONT QUESTION nombre fréquence des prestations a) Technique - architectes ingénieurs dessinateurs/autres b) Administratif - employés AUTRES ACTIVITES Avez-vous encore une activité professionnelle autre que celle pour laquelle la présente assurance est demandée? O Expert judiciaire ou privé O Coordination en matière de sécurité et de santé sur les chantiers O Conseil en énergie (CEE) et Missions relatives aux certificats de performance énergétique (CPE) O Autres GARANTIES DEMANDEES 1) R.C. Professionnelle 2) R.C. Exploitation O par événement assuré avec O une limitation à la somme choisi sub 1) O pour les dégâts matériels et immatériels O consécutifs confondus. O par sinistre et par année d'assurance pour les dommages corporels, matériels et immatériels confondus. 3) Options O par sinistre et par année d assurance pour les dommages corporels O Clause particulière dépassement de devis O Protection Juridique O Défense des intérêts juridiques en cas de sinistre se rapportant à la récupération des honoraires O Missions CPE ou CEE

3 5. FRANCHISE O 10% avec un minimum de et un maximum de O 10% avec un minimum de et un maximum de O 10% avec un minimum de et un maximum de O 10% avec un minimum de et un maximum de TYPE D'OUVRAGE ETUDIES, VALEURS ET HONORAIRES BRUTS (HORS T.V.A.), PENDANT LES TROIS DERNIERES ANNEES : Nature des travaux Honoraires perçus dans l'année de référence Honoraires totaux Valeurs totales des travaux Travaux de voiries & Travaux de voiries & Travaux de voiries &

4 Veuillez indiquer, le cas échéant, les travaux pour lesquels une assurance-contrôle (assurance RC Décennale et biennale) et/ou une assurance Tous Risques Chantier a été souscrite: DIVERS 1. Acceptez-vous des travaux sans contrôle ou surveillance des chantiers? Si oui, dans quelle mesure ou pour quelle raison? 2. Travaillez-vous en tant qu'architecte pour des maîtres d'ouvrages-bâtisseurs ou des promoteurs (bâtiments préfabriqués, maisons "clef sur porte")? Si oui, veuillez indiquer la nature des ouvrages (maisons, halls industriels, appartements) ainsi que les promoteurs. Veuillez, le cas échéant, nous envoyer également un exemplaire de votre contrat avec le maître d'ouvrage-bâtisseur ou le promoteur. 3. Effectuez-vous des travaux à l'étranger? Autres pays de l'europe... Autres continents Certaines études sont-elles sous-traitées? Si oui, Nom et Adresse... Nature des travaux sous-traités ANTECEDENTS 1. Etes-vous ou avez-vous déjà été assurés pour votre Responsabilité Civile Professionnelle?... Si oui, auprès de quelle Compagnie?... La police est-elle encore en vigueur? Etes-vous ou avez-vous déjà été assurés pour votre Responsabilité Civile Exploitation?... Si oui, auprès de quelle Compagnie?... La police est-elle encore en vigueur? Etes-vous ou avez-vous été titulaire d'autres assurances responsabilité civile en rapport avec vos activités professionnelles?...

5 Si oui, pour quel risque, auprès de quelle Compagnie et pour quel montant? 4. Votre responsabilité a-t-elle déjà été mise en cause dans le cadre de votre activité professionnelle durant les cinq dernières années? Si oui, donnez par sinistre: la date, la cause, les travaux concernés ainsi que les conséquences matérielles et/ou financières: 5. Au cours des cinq dernières années, une demande d'assurance de responsabilité civile professionnelle présentée au nom de la société ou de l'un des associés, membres dirigeants, directeurs ou gérants a-t-elle été rejetée ou une assurance semblable a-t-elle été résiliée ou son renouvellement refusé? Dans l'affirmative, veuillez donner toutes précisions. 9. DECLARATION DU PRENEUR D'ASSURANCE Le preneur d'assurance déclare que les renseignements ci-dessus correspondent à la réalité sans réticence ni fausse déclaration. Veuillez également mentionner tous les renseignements complémentaires qui pourraient permettre à l'assureur d'avoir une meilleure connaissance du risque (brochures, références, etc.) Le proposant reconnaît et accepte que le présent questionnaire constitue la base pour la remise d'offre et qu'il fera partie intégrante du contrat d'assurance. Par la signature de la présente proposition le preneur d'assurance confirme ne pas avoir connaissance de faits ou de réclamations pouvant éventuellement engager sa responsabilité. Rempli à... Le preneur d'assurance, le... Nom ou cachet Signature, Cette proposition est à retourner à : par courrier, par fax ou par . et fonction,... MARSH S.A. 16, rue Robert Stümper L-2557 Luxembourg Tél.: (00352) Fax : (00352)

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