Rénovation Conventionnelle. Groupe Technique Simplification Administrative

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1 Rénovation Conventionnelle Groupe Technique Simplification Administrative

2 Etat des Lieux La Demande d Entente Préalable Il s agit d un document cerfatisé que rempli le praticien de santé en fonction des soins à venir. C est une demande d accord pour la prise en charge par l Assurance Maladie du remboursement des frais engagés par l assuré. Elle est considérée comme un élément juridique. En conséquence: Elle permet un double contrôle: o médical o et/ou administratif au profit de l Assurance Maladie. En cas d acceptation, elle garantit au patient un remboursement des sommes engagées, ou un paiement direct au prestataire en cas de 1/3 payants. Elle a rôle de devis. Mais elle a montré ses limites parce qu elle: Est restée sur un support papier. Parce que le volume de soins allant en augmentation, le volume de DEP est devenue ingérable par les CPAM.

3 Conséquences Au final, Elle est mal vécue par les praticiens qui n en voit pas l intérêt: o elle paraît n être qu une contrainte administrative. o il faut l envoyer. o l absence de réponse participe à cette impression d inutilité. Constat Pour l Assurance Maladie: Elle ne sert plus car elle n est pas contrôlable. Elle embolise les services de courrier. Et finalement l Assurance Maladie paye presque tout. Sans aucun contrôle. Sans aucune visibilité. Ce qui l oblige à faire des contrôles à postériori qui sont par nature: moins efficaces car complexes peu rentables car ils embolisent encore les services dédiés mal vécu par les praticiens

4 Réflexions Réformer Depuis plusieurs années et particulier ces derniers mois, la CSPN s est donc penchée au travers du dossier simplification, sur les nécessaires changements à envisager pour simplifier les choses. Résultats et propositions: Supression de la DEP si moins de 30 séances. Maintien au-delà. Question: Que deviennent les garanties qu apportait l EP pour l Assurance Maladie et pour le praticien? En cas de contentieux, il n y a plus rien pour protéger le PS des demandes de remboursements d indus. Jusqu à concurrence de 30 séances, l Assurance Maladie n a plus aucune visibilité/maîtrise des sommes qu elle s engage à rembourser.

5 Réformer Intelligemment Propositions Les NTIC et leur parfaite maîtrise par l Assurance Maladie (voir l opération Sesam Vitale) doivent pouvoir permettre de trouver une solution innovante propre à satisfaire les demandes de toutes les parties tout en garantissant la pérennité de leur protection. La proposition est donc de créer une demande d entente préalable électronique. Cette proposition s inscrit dans la logique de la montée en charge de la dématérialisation des documents: après les FSE DRE (prochaînement sur votre poste de travail ) Le SNMKR propose la mise en place de l EPE (entente préalable électronique)

6 L EPE E Description Ce qu elle est: une évolution naturelle et moderne de l actuelle DEP. Ce qu elle contient: les informations administratives actuelles. Ce qu elle pourra contenir: des informations minimales du bilan initial DEP FSBdK les informations du bilan intermédiaire en cas de renouvellement Elle deviendra alors une Entente Préalable Electronique Enrichie. (EPEE) Elle est élaboré par le logiciel métier sur le poste du PS Elle est envoyé par télétransmission à la CPAM Poste PS Internet Serveur CPAM

7 Description L EPEE Ce qu elle représente: Un «Sesam» qui valide l ouverture de soins de MK pour un patient. Une garantie de remboursement pour le patient ou de paiement pour le PS. Un document opposable en cas de litige. Une simplification pour l Assurance Maladie: Suivi des prestations par bénéficiaire. Meilleur suivi des volumes de soins à venir. Un contrôle facile du paiement des FSE entrante par rapprochement entre la FSE et le dossier patient de la CPAM comportant une zone «soins de MK en cours». Optimisation des ressources humaines. Autant d élément permettant la montée en charge d une meilleure Gestion du Risque.

8 Parcours L EPEE 1. Réalisé sur le poste du PS. 2. Envoyée par télétransmission. 3. Reçue par le serveur CPAM en charge du patient considéré Validée automatiquement: Si le nombre de séances est inférieur à 30 séances suivant nouvelles modalités. Si la nomenclature (puis la CCAM) est cohérente. Emission d un RSA (Rejet-Signalement-Accord): confirme l accord sur poste PS Validée après examen: Si renouvellement au-delà de 30 ou nombre initial supérieur à 30 séances. Si volonté du Contrôle médical. Si problème de nomenclature. Emission d un RSA. 5. Emission d une FSE 6. Rapprochement de la FSE et du dossier patient au centre de paiement CPAM. 7. Liquidation de la FSE en fonction.

9 La vie de L EPEE RSA + Elaboration du Bilan et de l EPEE Poste PS EPEE Réalisation des Soins RSA + EPEE Accord? Dossier Patient - Soins MK? CPAM

10 La vie de L EPEE RSA - Elaboration du Bilan et de l EPEE Poste PS EPEE Réalisation des Soins RSA - EPEE Accord? Dossier Patient - Soins MK? CPAM

11 La vie de L EPEE & de la FSE si RSA + Elaboration de la FSE Poste PS FSE RS Paiement Réalisation des Soins RSA + FSE Accord Paiement Accord? Dossier Patient - Soins MK? Rapprochement CPAM

12 La vie de L EPEE & de la FSE si RSA - Elaboration de la FSE Poste PS FSE Rejet SP Réalisation des Soins RSA - FSE Accord Paiement Accord? Dossier Patient - Soins MK? Rapprochement CPAM

13 La vie de L EPEE des RSA & de la FSE Elaboration du Bilan et de l EPEE Poste PS EPEE RSP? Réalisation des Soins RSA - RSA + FSE EPEE Accord Paiement? Accord? Dossier Patient - Soins MK? Rapprochement CPAM