Os et Insuffisance rénale. MH Lafage-Proust EM-INSERM 0366, CHU, Saint-Etienne

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Francis Pinette
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1 Os et Insuffisance rénale MH Lafage-Proust EM-INSERM 0366, CHU, Saint-Etienne

2 Ostéodystrophie rénale : deux entités altérations qualitative et quantitative du tissu osseux -A- Anomalies du remodelage osseux et/ou de la minéralisation -B- Perte osseuse, ostéoporose Symptômes : Hypercalcémie Douleurs osseuses Fractures Calcifications vasculaires et extravasculaires

3 Physiopathologie Insuffisance rénale synthèse 1-25 (OH)2 D3 absorption Calcium intestinal Calcémie Rétention phosphorée PTH Récepteurs PTH Résistance à la PTH Ostéite Fibreuse Acidose Facteurs locaux du remodelage Ostéomalacie Sécrétion Transcription Prolifération Cellule Parathyroïde Ostéopathie adynamique Sels de Calcium Calcitriol Tissu osseux

4 Anomalies du remodelage et/ou de la minéralisation Aspects histologiques Ostéopathie adynamique Formation effondrée, résorption ± basse Ostéopathie mixte OM+HPT II Ostéomalacie (OM) Accumulation d ostéoïde HPT II (ostéite fibreuse) Formation et Résorption augmentées, os tissé

5 Anomalies du remodelage osseux Changement du profil de l ODR chez le dialysé Sherrard 1972 Patients (%) LLach 1986 Sherrard, 1996 HD DPCA HPT II (OF) HPT II Modérée OF Ostéopathie mixte Ostéomalacie Ostéopathie adynamique

Anomalies du remodelage osseux Symptômes Peu

6 Anomalies du remodelage osseux Symptômes Peu ou pas de spécificité liée au profil histologique Symptômes osseux Douleurs osseuses diffuses Fractures ou fissures * si associées à une perte osseuse * grandes altérations qualitatives Calcifications Extra-squelettiques Vasculaires

7 Anomalies du remodelage osseux Ostéopathie adynamique Facteurs de risque Age, dose cumulée en aluminium Diabète, Albuminémie basse DPCA Concentration élevée en calcium dans le dialysat Suppression excessive de la sécrétion de PTH par les Sels de calcium ou le calcitriol Symptômes Morbidité mal connue, Mortalité accrue? Fractures plus fréquentes? S agit-il d une vraie maladie osseuse? Risque plus élevé de calcifications vasculaires Biologie PTH normale ou basse Hypercalcémie Marqueurs du remodelage bas

8 Anomalies du remodelage osseux Diagnostic du statut osseux : La PTH Le taux de PTH intacte (i) reflète le degré d activité de la glande Les taux de PTHi corrèle avec le niveau de turnover osseux dans des population de patients urémiques Le taux de PTHi doit être 2 à 3 fois plus élevé que le taux normal pour obtenir un niveau de remodelage osseux Le dosage de PTH intacte mesure aussi un fragment 7 84 qui pourrait être un inhibiteur compétitif de la PTH et qui est exprimé majoritairement dans les glandes parathyroïdes des IRC. (Slatopolski et al, Kidney Int, 2000) Les taux de PTH entière (whole PTH) sont deux fois à deux fois et demi plus bas que ceux de PTH intacte Taux de wpth pour un niveau de remodelage osseux optimal?

9 Anomalies du remodelage osseux Diagnostic du statut osseux : marqueurs du remodelage et PTH Haut niveau ipth (pg/ml) 831 ± 707 Total PAL (IU/l) 282 ± 224 PAL oss. (ng/ml) 69.8 ± 63.9 P1CP (µg/l) 254 ±118 Ostéocalcine (ng/ml) 555 ± 423 Pyridinoline (nm) 109 ±108 N Bas niveau N p ± ± ± ± ± ± NS NS Correlation BAP/BFR: r=0.91 PAL oss >20ng/ml +PTH >200pg/ml = turnover osseux élevé 20% patients discordance PAL oss /PTH Urena P, de Vernejoul MC. Kidney Int 1999

10 Anomalies de la masse osseuse : les pièges de la DEXA dans l IRC! DEXA BMD Masse osseuse Masse osseuse Normale Masse osseuse basse ostéoporose Masse osseuse Normale Masse osseuse basse ostéoporose Minéralisation Primaire normale Minéralisation Primaire normale Minéralisation Primaire anormale Minéralisation secondaire accrue 1.250g/cm g/cm g/cm g/cm 2 DEXA

11 Anomalies de la masse osseuse : Epidémiologie : DMO et IRC Rix, et coll. Kidney Int 1999;58:331

12 Anomalies de la masse osseuse : Epidemiologie des fractures United States Renal Data System (300,000 patients) RR de fracture de hanche est X 4.4 chez les patients dialysés (homme et femmes) par rapport à des sujets de même âge non IRC. Stehman-Breen, et al. Kidney Int patients HD : 103 fractures du col Facteurs de risque : âge, sexe féminin, BMI bas, présence de calcifications vasculaires Coco, et al. Am J K D 2000 : 1272 patients HD : 56 fractures du col Facteur de risque: PTH élevée Atsumi, et al. Am J K D 1999 : 187 hommes HD : 21% fractures vertébrales Facteur de risque : Patients dans le tercile de PTH inférieur ont un risque de fracture X 2.4 comparés à ceux du tercile médian

13 Anomalies de la masse osseuse : Rôle de la PTH et de la progression de l IRC 0 PTH < 60 pg/ml 60 < PTH < 120 pg/ml PTH > 120 pg/ml DMO, Z Score 0,5 1,0 1,5 2,0 1,2 Rachis Hanche Radius Rachis Hanche Radius Corps entier GFR normale GFR 83 ml/mn GFR 58 ml/mn GFR 39 ml/mn GFR 13 ml/mn DMO, Z Score 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Rix, et coll. Kidney Int 1999;58:331

14 Anomalies de la masse osseuse : Autres facteurs de risque ATCD de Transplantation rénale ou de PTX Albuminémie basse Diabète +2 Aménorrhée : Menstruation normale Aménorrhée DMO, Z score P<0.006 NS Weisinger, et coll. Kidney Int 2000; 58:331 rachis fémur Rôle du type de dialyse (HD vs DPCA) Rôle du type de lésions osseuses histologique (ABD vs HPII)?

15 Conclusions L ODR reste un problème d actualité K/DOQI (recommandations de l ASN) : Diminuer le produit phospho-calcique et diminuer la charge calcique. Contrôle de l hyperparathyroïdie secondaire aidé par les nouveaux traitements. Mise en évidence d une perte osseuse avec augmentation du risque fracturaire chez l IRC, différente de l ostéoporose commune post ménopausique, car associée à des troubles du remodelage et de la minéralisation importants. Développement de traitements visant à traiter l os et le vaisseau du patient IRC, études cliniques évaluant les fractures et l histologie osseuse nécessaires

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