RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE PREALABLE

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1 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE PREALABLE

2 RESUME DES GARANTIES I Responsabilité Civile Générale : Couvre la responsabilité civile de l assuré pour les dommages corporels / matériels et immatériels consécutifs à un dommage matériel garanti, résultant d un accident et subis par les tiers à l occasion de ses activités. Ne couvre pas la responsabilité civile de l assuré du fait des aéronefs confiés. Ne couvre pas la responsabilité civile de l assuré du fait des produits défectueux. II Responsabilité civile du fait des bien confiés : Couvre la responsabilité civile de l assuré pour les dommages matériels causés aux biens appartenant à des tiers et qui sont sous sa garde. Couvre également les dommages corporels causés aux tiers du fait desdits biens. Garantie applicable uniquement pour les conséquences d un accident. III Responsabilité civile du fait des produits défectueux : Couvre la responsabilité civile de l assuré pour les dommages corporels et/ou matériels causés aux tiers, résultants d un accident, et dont l origine provient du défaut d un produit ou d une prestation fournie par l assuré. Garantie applicable uniquement lorsque le produit n est plus sous la garde et le contrôle de l assuré.

3 IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR / ASSURE On entend par «Souscripteur» toute personne qui souscrit une garantie d assurance, tant pour son propre compte que pour le compte d autres personnes physiques ou morales. On entend par «Assuré», le souscripteur et toutes les personnes pour le compte desquelles il agit. Nom et/ou dénomination sociale : Adresse / Adresse du siège social : Tel : Fax : Adresse internet : n RCS :.. Adresse(s) du principal Etablissement (si différente du siège social) : Date de début des activités : Date du début des activités pour lesquelles la garantie est demandée (si différente) :

4 Liste des entités dans lesquelles le Souscripteur possède des participations (même minoritaires), et/ou pour le compte desquelles le Souscripteur agit et qui devront être considérées comme ayant également la qualité d Assuré (nom, adresse et activités) : Liste des entités pour lesquelles la qualité d Assuré Additionnel est requise (nom, adresse et activités) :

5 DETERMINATION DU RISQUE I - Activités : Citer les activités de l Assuré (exemple : vente, réparation, entretien d aéronefs, fabrication de pièces ou de composants, distribution de carburant, ingénierie, bureau d études..) : A / Ventes d aéronefs et/ou de pièces détachées : Chiffre d affaires annuel (en Euro) pour les activités de vente : - D aéronefs neufs (y compris en kit) :... - D aéronefs d occasion :... - De pièces et composants (hors travaux) :... Nombre d aéronefs vendus au cours de l année précédente (ou le dernier exercice comptable) : - Neufs :... - D occasion :... Chiffre d affaires prévu pour les 2 prochaines années (ou exercices comptables): - Aéronefs neufs (y compris en kit) :... - Aéronefs d occasion :... - Pièces et composants :...

6 B / Entretien Réparation Révision Modifications - Fabrication d aéronefs et/ou de matériel aéronautique : - Chiffre d affaires annuel (en Euro) pour l année précédente :... - Chiffre d affaires prévu pour les 2 prochaines années (ou exercices comptables) :... Nombre d aéronefs et/ou de matériel appartenant à des tiers et confiés à l Assuré pour les activités ci-dessus au cours de l année précédente (ou le dernier exercice comptable) : Détailler par marque et type et nombre, les aéronefs confiés à l Assuré au cours de l année précédente et/ou le dernier exercice comptable :... Dans le cas où l Assuré exerce ses activités ailleurs que dans ses locaux (chez le Client ou autre ), indiquer la marque et le type d aéronefs et/ou de matériel sur lesquels l Assuré est intervenu au cours de l année précédente et/ou le dernier exercice comptable : Dans le cas où l Assuré exerce ses activités ailleurs que dans ses locaux (chez le Client ou autre ), indiquer la marque et le type d aéronefs et/ou de matériel sur lesquels l Assuré prévoit d intervenir au cours des 2 années suivantes (ou exercices comptables) : L Assuré a-t-il la qualité d agent, de représentant ou de concessionnaire d un constructeur de matériel aéronautique? Si oui : - Nom du constructeur :... - Matériel concerné :...

7 C / Garage d aéronefs : Prestations de gardiennage uniquement : Nombre et type d aéronefs stationnés dans le hangar au cours de l année précédente (ou exercice précédent): Nombre et type d aéronefs stationnés à l extérieur du hangar au cours de l année précédente (ou exercice précédent) : Prestations de gardiennage et prestations complémentaires : - Nombre et type d aéronefs confiés à l Assuré pour gardiennage et sur lesquels l Assuré exerce certaines prestations complémentaires : visite pré-vol et/ou avitaillement en carburant et/ou visite après vol et/ou entrée-sortie du hangar : Chiffre d affaires (en Euro) : - Chiffre d affaires généré par l activité «gardiennage seul» au cours de l année précédente (ou exercice précédent) :... - Chiffre d affaires prévu pour l activité «gardiennage seul» pour l année qui suit :... - Chiffre d affaires généré par l activité «gardiennage + prestations complémentaires» au cours de l année précédente (ou exercice précédent) :... - Chiffre d affaires prévu par l activité «gardiennage + prestations complémentaires» pour l année qui suit :...

8 D / Distribution de carburant Chiffres d affaires généré au cours de l année précédente (ou exercice précédent) : Type d aéronefs pour lesquels l Assuré procède au ravitaillement en carburant : E / Vols de réception, contrôle, essais, présentation, démonstration, livraison : - Nombre total d heures de vol effectuées au cours de l année précédente, tous vols confondus : - Types d aéronefs concernés (les citer) : Les vols sont-ils exécutés par le personnel de l Assuré, disposant des qualifications et autorisations nécessaires? :... Les vols sont-ils exécutés par le personnel du Client? :... F / Autres activités : Chiffres d affaires annuel TTC :... Détailler les activités :... Montant du chiffre d affaires total annuel de l Assuré :... Les activités aéronautiques représentent-elles plus de 50% du chiffre d affaires annuel? : II - Etendue géographique des activités : Quelle est l étendue géographique des activités de l Assuré? (France, Europe Occidentale etc citer les pays)

9 III Sous-Traitance : L Assuré exerce-t-il des activités de sous-traitance? :... Si oui, activités de sous-traitance effectuées par l Assuré (détail des activités et noms des donneurs d ordre) :... Détailler les activités de sous-traitance exercées par chaque entité ayant la qualité d Assuré tel que mentionné au Chapitre «Identification du Souscripteur/Assuré» :... L Assuré sous-traite-t-il des activités à des tiers? :... Si oui, activités sous-traitées par l Assuré à des tiers (détail des activités et noms des soustraitants) :... Prestations fournies directement ou en tant que sous-traitant à des clients basés en Amérique du Nord (USA + Canada) :... IV - Clauses de responsabilités : L Assuré bénéficie-t-il ou a-t-il accordé des clauses de renonciation à recours (de manière réciproque ou unilatérale) de la part ou au bénéfice des tiers (clients, sous-traitants, mandants, mandataires )? :... Si oui, quelles en sont les modalités :...

10 - Activités concernées par les clauses de renonciation à recours :... - Durée de validité de ces clauses :... - Etendue de ces clauses (type de responsabilité concernée, limitation en montant ) :... - Des clauses de renonciation à recours spécifiques sont-elles prévues pour les vols d essais effectués par le personnel de l Assuré? :... V - Agréments : L Assuré effectue-t-il des prestations sur des aéronefs destinés au Transport Public?... L Assuré dispose-t-il d un agrément JAR 145?... L Assuré dispose-t-il d un statut de réparateur agréé par un constructeur?... Si oui, de quel(s) constructeur(s)?... Le personnel de l Assuré dispose-t-il des agréments (constructeur et/ou officiels) nécessaires pour intervenir sur le matériel, objet des activités de l Assuré?...

11 Le personnel de l Assuré dispose-t-il des agréments (constructeur et/ou officiels) et qualifications nécessaires pour prononcer l Approbation Pour Remise en Service, quand c est nécessaire, du matériel objet de ses prestations?... VI RC générale : Personnel : Effectif maximum du personnel utilisé par l Assuré, y compris personnel temporaire et/ou sous-traitant) : - Navigants :... - Techniciens au sol :... - Administratifs :... Présence de personnes tierces (ne dépendant pas de l Assuré par un lien de subordination) dans le hangar : - Occasionnellement : oui non - Régulièrement : oui non - Jamais : oui non Matériel : Valeur maximum du matériel le plus coûteux présent dans le hangar ou l atelier :... Nombre moyen d appareils appartenant à des tiers présents simultanément dans le hangar de jour et de nuit :... Valeur maximum du matériel le plus coûteux sur lequel l assuré exerce ses activités :... L Assuré dispose-t-il d une aire de stationnement / stockage d aéronefs à l extérieur de l atelier ou du hangar?... Nombre moyen d aéronefs stationnés et/ou stockés à l extérieur du hangar ou de l atelier de jour et de nuit :...

12 Assurances bâtiments : Une assurance a-t-elle été souscrite pour les dommages résultant d incendie, dégâts des eaux, tempêtes et autres catastrophes naturelles, survenant aux locaux dans lesquels l Assuré exerce ses activités?... VII - Historique : L Assuré bénéficiait-il d une couverture d assurance pour les mêmes risques ou des risques similaires à ceux faisant l objet de la présente demande, durant les 5 dernières années? : Si oui, auprès de quelle compagnie? (merci de préciser le numéro de contrat) :... Motif(s) de résiliation et/ou de cessation du contrat (par l Assuré et/ou par le précédent assureur) :... Liste des sinistres survenus au cours des 5 dernières années (date de sinistre / nature du dommage / coût réel ou estimé) :... Citer tout événement connu de vous, dont les conséquences pourraient engager votre responsabilité et qui n a pas encore donné lieu à déclaration auprès d un assureur à ce jour : Fait à... Le... Pour le Souscripteur

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