Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs.

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1 Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs. Nom Adresse CP N tel Coordonnées du courtier Ville Origine de la demande Cadre réservé à SFS N agrément courtier Prétentions Gestionnaire Rémunération validée Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant. Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par les dispositions de la loi du 25 juin 1992 relative au contrat d assurance terrestre, et inscription au fichier DATASSUR. Cachet de l'intermédiaire Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique.

2 Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle Promoteurs. Merci de compléter ce document en lettres capitales 1 FICHE D IDENTITE DE L ENTREPRISE Nombre de salariés en CDI : (Gérant compris) a) Activité de l'entreprise : Lotisseur Promoteur immobilier Maître d'ouvrage délégué Autre Marchand de biens Précisez : b) Historique : Veuillez compléter le tableau ci-dessous : N-1 Coût prévisionnel des opérations de construction TTC A préciser si le promoteur souhaite une assiette hors taxes Montant des travaux et honoraires décaissés Année en cours (N) * N+1 * N+2 * * Prévisionnel (Montant des travaux + honoraires) 2 RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1/ Nom ou raison sociale du ou des entités à assurer : 2/ Adresse complète : - Adresse du site internet 3/ Nom et prénom du dirigeant : 4/ Date de création et date début d activité : 5/ N TVA : 6/ Effectif :

3 3 A PROPOS DE VOTRE ACTIVITE Projets Veuillez référencer les opérations programmées dans le tableau ci-dessous : Date de DOC prévisionnelle Date de réception prévisionnelle Nom du projet + adresse Type de construction Coût de construction du projet en Revenu total Détails du CA * EXERCICE CA EN EUROS Exercice en cours : Exercice antérieur : Prévisionnel : * par revenus, il est entendu le montant TTC des ventes (y compris le coût des acquisitions, le coût des opérations, travaux de construction, honoraires...). Activités et ventilation de revenus Activité de Promotion Immobilière : (Le promoteur immobilier assume la réalisation de programmes immobiliers et vend les locaux achevés et réceptionnés) Si oui, en quelle qualité intervenez-vous (maître de l ouvrage, mandataire du maître d ouvrage ou autre)? Activité de Marchands de Biens : (Le marchand de biens achète des immeubles pour son propre compte et les revend après rénovation) Merci de nous préciser le % du chiffre d affaires (montant) total que cela représente :

4 Nature et destination finale des constructions TRAVAUX REALISES Nature de l activité Exercée ou non Revenus par activité ou % du revenu total Constructions Neuves Opérations de rénovations Opérations de Réhabilitations Si autre, précisez : (descriptif de l activité) DESTINATION FINALES DES OPERATIONS REALISEES Destination principale Réalisées ou non % de l activité totale HABITATION : 1/ Maisons individuelles 2/ Logements collectifs BUREAUX FONDS DE COMMERCE LOTISSEURS / AMENAGEURS Si autre, précisez : (descriptif de l activité)

5 Informations générales en relation avec l activité : - Nombre de chantiers réalisés par an : - Durée d un chantier (durée moyenne et durée maximum) : - Budget moyen observé d un chantier : - Budget maximum observé d un chantier : - Les opérations sont-elles toutes réalisées en Belgique? Si non, merci de préciser les pays concernés et le % de chiffre d affaires que cela représente : Informations complémentaires relatives aux opérations de constructions : - Démolition d ouvrages anciens de plus de 3 niveaux en élévation ou en sous- sol : - Construction de bâtiments comportant plus de 10 étages sur rez-de-chaussée et au plus 4 niveaux de sous-sol : - Mise en place de fondations assises à plus de 15 mètres au-dessous du niveau du sol du rez-de-chaussée : - Construction de pilotis ou fondations sur fonds marins ou aquatiques : - Opérations à proximité de cours d eau, voies de communication importantes (routières, ferrées), de bâtiments voisins : - Sondages et investigations géotechniques pour chaque opération en présence de mitoyens et d'avoisinants : - Faites-vous procéder pour chaque opération : à l exécution d une mission de contrôle technique conformément aux normes en vigueur en Belgique : à un référé préventif : à un constat d huissier : - Assumez-vous les missions de locateur d ouvrage liées directement ou indirectement au Maître de l Ouvrage? ENGAGEMENTS CONTRACTUELS Dans le cadre de vos activités, êtes-vous amenés à passer des contrats dans lesquels figurent : - des clauses de renonciations à recours : - des clauses d aggravation de votre responsabilité :

6 4 ANTECEDENTS Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d un an et/ou déjà assurée. Êtes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations? Redressement judiciaire? Si oui, date du redressement judiciaire : Sans assurance depuis plus d un an? Résilié pour sinistre? Résilié pour non-paiement? Le souscripteur est-il assuré? : Si oui : Nom de la compagnie d'assurance : Numéro de contrat : Date d'effet du contrat : Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin : Date de résiliation : Résiliation de votre initiative : Si oui, précisez : Résiliation de la part de la société d'assurances : -respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) : Si oui, précisez : La Compagnie d'assurances se retire du secteur : Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) : Autre : Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition? (Responsabilité Civile, Dommages en cours de travaux) : Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous : Date Nature % de responsabilité Montant estimé Montant réglé Clôturé Pour chaque sinistre supérieur à , merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe. L entreprise a-t-elle été mise en cause ces 10 dernières années? : Avez-vous eu connaissance de faits ou d événements susceptibles d engager votre responsabilité? :

7 7 PIECES A JOINDRE - Curriculum Vitae du Gérant, - Extrait BCE, - Copie de la carte professionnelle, - Statistique sinistre sur les 5 dernières années 8 DECLARATION Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conforme à la situation du proposant. Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d entraîner l application des sanctions prévues par les dispositions de la loi du 25 juin 1992 relative au contrat d assurance terrestre, et inscription au fichier DATASSUR. Votre conseiller SFS : Fait à : Le : Signature du proposant Faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi du 8 décembre 1992 applicable en Belgique.

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