02/10/2014. Items ECN et médecine nucléaire LA MEDECINE NUCLEAIRE EN PATHOLOGIE OSSEUSE. Item ECN RADIOGRAPHIES STANDARDS

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1 Items ECN et médecine nucléaire LA MEDECINE NUCLEAIRE EN PATHOLOGIE OSSEUSE Module ortho-rhumatologie Dr de Clermont Item 52: Boiterie et trouble de la démarche chez l enfant Scintigraphie osseuse Item 124: Ostéoporose et ostéomalacie: Ostéodensitométrie et scintigraphie osseuse Item 304:Tumeurs des os primitives et secondaires: Scintigraphie osseuse et TEP FDG Item 181: Réaction inflammatoire TEP FDG Item 119: Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique TEP FDG Item 129: Polyarthrite rhumatoïde Scintigraphie osseuse Item 195: Syndrome douloureux complexe -Algodystrophie Scintigraphie osseuse Item 358: prothèses et ostéosynthèses. Scintigraphie osseuse et scintigraphie aux polynucléaires TEP FDG Item ECN Indications et stratégies d utilisation des principaux examens : Argumenter et hiérarchiser l apport des principales techniques d imagerie. En évaluer le bénéfice, le risque et le coût Ceci implique De connaître la sémiologie radiographiques, TDM, IRM, scintigraphiques, échographiques De connaître les contre-indications De savoir élaborer une stratégie d imagerie pour Le diagnostic (arbre décisionnel), Le diagnostic positif L évaluation du caractère actif L évaluation de la sévérité Le suivi RADIOGRAPHIES STANDARDS En ortho-rhumatologie: les radiographies sont généralement réalisées en première intention Vous devez être apte à décrire les lésions radiographiques articulaires et osseuses Vous devez être apte à orienter vers une origine maligne, septique, inflammatoire dégénérative LES AUTRES EXPLORATIONS (TDM, IRM, scintigraphie, échographie ) Sont indiquées après le bilan standard En tenant compte du contexte clinique Les signes d imagerie Evoquent souvent plusieurs hypothèses diagnostiques Avec des probabilités variables Une image est rarement caractéristique d une seule maladie La stratégie reposera sur l association d une autre méthode d imagerie ou de biologie pour tenter de réduire à une seule étiologie Le choix repose sur la pertinence, l accessibilité, le coût et le risque des examens CONTRE-INDICATIONS DES EXAMENS SCINTIGRAPHIQUES La grossesse L allaitement Précautions à prendre Pour la TEP au 18 F-FDG en plus Précautions à prendre vis-à-vis du diabète 1

2 APPORT DE LA S.O. LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Utile dans de nombreuses indications Grande sensibilité Précocité des anomalies dépistées par rapport à la radiographie conventionnelle Apport important après bilan standard négatif pour bilan de douleurs ou impotence fonctionnelle Chez l enfant (pathologie infectieuse et traumatique) Chez les patients âgés (pathologie traumatique et infectieuse) Chez les patients porteurs d une prothèse Chez le sportif (pathologie microtraumatique) RAPPELS (1) EXAMEN EN 3 PHASES Traceur: HMDP ou MDP- 99m Tc Acquisitions en trois temps : Temps angiographique: Phase dynamique, étude de la macrovascularisation Temps tissulaire ou parenchymateux Blood pool 5 min, Explore la micro-vascularisation osseuse et régionale Temps osseux tardif (2h30 à 3h après IV) Types d acquisitions Planaire Balayage CE Tomoscintigraphique: TEMP et TEMP-TDM Temps vasculaire et tissulaire Temps tissulaire Temps osseux tardif ACQUISITIONS DYNAMIQUES Enregistrement d une cinétique, Fonction du temps Résultats normaux Accumulation du traceur proportionnelle à l activité métabolique Interprétation Principe de symétrie Droite/gauche Principe d uniformité Stress physiologique sur l os : zones portantes: squelette axial++ Épaisseur de l os Atténuation par les tissus Reins et vessie normalement visualisés RAPPELS (2) 2

3 EXAMEN EN 3 PHASES VARIATIONS SELON L ÂGE Chez l enfant et l adolescent (parfois>20 ans) : activité intense et symétrique des zones de croissance Jonctions chondro-costales Cartilages de conjugaison (épiphyses) Chez l adulte : Fixation symétrique Maximale au niveau du rachis Sutures crâniennes et articulations renforcées Chez les patients âgés Moins bon contraste Lésions arthrosiques CARTILAGE DE CROISSANCE CHEZ L ENFANT Boiterie et trouble de la démarche - Savoir argumenter les principales hypothèses diagnostiques -Justifier les examens complémentaires pertinents Boiterie Motif de consultation fréquent Prise en charge clinique et paraclinique Interrogatoire: type, côté, siège Examen clinique: mbs inférieurs, rachis, neurologique. Paraclinique: Radio. (mb inf, bassin face, hanches profil) Biolo. Echo La scintigraphie oriente++++ Selon le cas TDM (os compact), IRM (moelle) Reconnaissance et localisation de la cause Une gonalgie peut-être liée à une atteinte de la hanche Le diagnostic le plus urgent: arthrite et osteomyélite Etiologie selon l âge Cas Clinique Enfant F. 8 ans est adressée pour hyperthermie à 39, douleur du genou d installation brutale le matin au lever avec impotence fonctionnelle A l examen le genou est chaud mais non inflammatoire, douloureux à la mobilisation La radiographie est normale L échographie est normale sans épanchement et sans collection des tissus mous 3

4 Enfant L. L. 6 ans hospitalisée pour impotence fonctionnelle du membre inférieur avec fièvre Bilan radiographique et échographique normal Scintigraphie osseuse Scintigraphie osseuse 4

5 Enfant L. 2 ans AEG, boiterie Douleur de l épine iliaque antérosupérieure droite à la palpation Bilan radiologique normal Enfant U. 8 ans hospitalisé pour douleur de hanche gauche fébrile. Bilan radiographique et échographique normal La synovite aigüe transitoire (SAT) ou «rhume de hanche» Diagnostic d élimination Age habituel entre 3 et 5 ans Pas de syndrome infectieux biologique Infection virale ORL souvent Rx normale, Echographie épanchement Scintigraphie: Souvent normale Discrète hyperhémie et renforcement modéré tardif de l ensemble de l articulation Enfant T. 3 ans Douleurs de hanche gauche Fièvre Angine Echographie N Radiographie N Osteochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg Perthes et Calvé Garçon (80%) entre 4 et 8 ans Boiterie d installation insidieuse, augmente à l effort Passe souvent inaperçue et le diagnostic en est retardé La scintigraphie peut l identifier avant les anomalies radiographiques Hypofixation du noyau épiphysaire Temps osseux tardif 5

6 Image en «coup d ongle» Evolution radiographique fragmentation reconstruction remodelage Epiphysiolyse fémorale supérieure Principale cause de boiterie à la puberté Souvent méconnue Le diagnostic est radiologique Boiterie traumatiques Autres diagnostics Arrachements apophysaires Fractures sous périostées Les tumeurs osseuses Bénignes Malignes Secondaires notamment des hémopathies Le diagnostic est radiologique mais La scintigraphie peut orienter Temps précoces Enfant de 16 ans hospitalisé pour impotence du membre inférieur droit Douleurs de la cheville et du pied Syndrome inflammatoire Echographie pas d épanchement articulaire 6

7 T1 IRM T2 Biopsie nécessaire: kyste anévrysmal dans sa forme solide T1 gado Scintigraphie osseuse Enfant de 15 mois hospitalisé pour fièvre, syndrome inflammatoire important, douleurs des membres inférieurs Bilan radiographique normal Bilan échographique normal Temps osseux tardif CHEZ LE SUJET AGE Ostéoporose 7

8 Ostéoporose Altérations quantitatives et qualitatives de l os qui aboutissent A une perte de sa solidité À des fractures pour des traumatismes qui n auraient pas du en donner Elle peut être Densitométrique ou Fracturaire Poignet Pouteau-Colles (50-60ans) Vertèbre (65-80 ans) Col fémoral (70-90 ans) Osteodensitométrie: DMO Selon l OMS T Score > -1: normal TScore entre -1 et -2.5 Ostéopénie TScore <-2.5 ostéoporose Ostéodensitométrie rachis lombaire Mme L. âgée de 58 ans, a fait une chute de sa hauteur sur une plaque de verglas en sortant de chez elle. Elle est ostéoporotique et a un antécédent de tassement vertébral lombaire. Elle se plaint de douleurs diffuses maximales au niveau thoracique. Le bilan radiographique standard montre Une fracture du coude droit Des tassements vertébraux du rachis lombaire sans pouvoir les dater L absence de fracture du gril costal Ostéodensitométrie cols du fémur Intérêt du temps tissulaire 8

9 Intérêt de l imagerie corps entier Les affections ostéo-articulaires du sujet âgé Sont directement liées au vieillissement Sont dominées par L arthrose La «traumatologie» L ostéoporose est un facteur aggravant majeur Leur gravité Risque de dépendance Altération de la qualité de vie Approche clinique Rechercher une fracture Population hétérogène (vieillissement différentiel) Difficile Intrication: vieillissement physiologique et pathologique Importance chronologie des événements Plainte pas toujours exprimée Trois symptômes majeurs Douleur Impotence fonctionnelle Boiterie Symptômes «chroniques» pathologie rhumatologique ou osseuse connue «inhabituels» Rechercher un traumatisme même «anodin» Bilan radiographique standard souvent suffisant Adapté au contexte et à l orientation clinique Clichés de qualité bien faits et bien interprétés Selon plusieurs incidences si nécessaire Mais diagnostic difficile de certaines fractures Traumatisme du rachis Le plus fréquent Rachis dorsal inférieur et lombaire Diagnostic plus difficile en cervical, dorsal sup. et sacré Dorsal: Lésions d arthrose et cyphose Sacrum: Interposition digestive et déminéralisation C est le tassement vertébral Difficulté de reconnaître les vertèbres tassées récemment, Intérêt d une confrontation clinique, Si doute Intérêt de la scintigraphie (temps précoce) /IRM Le scanner est réservé à la suspicion d instabilité Traumatisme du bassin Fracture du sacrum et du bassin Radiographies souvent négatives par déminéralisation Intérêt de la S.O. Fracture du l extrémité supérieure du fémur Le diagnostic de certitude est indispensable Risque de déplacement secondaire Bilan initial radiographique Si suspicion clinique de FESF Scanner, IRM et scintigraphie se discuteront 9

10 Critères de tassements vertébral Diminution de hauteur d au moins 20% Mur antérieur, Mur moyen Vertèbre par rapport à l autre Mr C. 70 ans ostéoporotique aux antécédents de tassements vertébraux et de traitement par cimentoplastie présente des douleurs dorsales importantes d apparition récente. Recherche de signes en faveur d un tassement récent Intérêt du temps tissulaire et de l imagerie corps entier TDM / IRM STIR et T2 Mme L. 58 ans se plaint de douleurs dorsales. Elle n a pas d antécédent particulier. Le bilan radiographique met en évidence un aspect pouvant évoquer un tassement du plateau supérieur de T10 mais sans pouvoir le dater. 10

11 Intérêt du temps tissulaire IRM STIR et T2 Quelques aspects Fractures multiples après une chute Quelques aspects en SO Fractures bassin et extrémité supérieure du fémur Fracture en H 11

12 02/10/2014 Fracture du bassin Fracture du col non déplacée Visible sur la radiographie D après A. Chevallier et al. J Radiol 2003,8 ; Intérêt de la SO Temps tissulaire Intérêt de l IRM D D après A. Chevallier et al. J Radiol 2003,8 ; Temps osseux tardif Fracture du col du fémur G G Blood pool Intérêt de la TEMP-TDM valeur localisatrice 12

13 Limites de la S.O. Intérêt de l IRM Incapacité à identifier une complication Apport de l IRM et TDM Compression médullaire Instabilité vertébrale STIR Manque de spécificité Apport de la TEMP-TDM Sémiologie propre de l imagerie anatomique STIR T2 Manque de spécificité de la S.O. Apports de la TEMP-TDM Mme S. 86 ans se plaint de douleurs dorsales et des membres inférieurs. Elle dit avoir fait un effort de soulèvement. Elle a bénéficié il y a 1 an d une pose de prothèse totale de genou droit pour gonarthrose Le médecin traitant suspecte un tassement vertébral et peut-être d un descellement de la prothèse. Temps vasculaire et tissulaire Temps osseux tardif Prothèse de genou droit 13

14 Intérêt de la TEMP Autre exemple: Intérêt de la TEMP Contrôle IRM Mme G. 67 ans est atteinte d une maladie d Alzheimer. Son mari qui l accompagne dit qu elle a des douleurs dorsales et qu elle se plaint quand il l aide à enfiler certains vêtements. Il ne semble pas y avoir de notion de traumatisme. Dans ses antécédents son mari rapporte une opération pour mélanome malin. Les radiographies du rachis dorsal sont normales Conclusion Devant des douleurs rachidiennes surtout si traumatisme, même mineur Rechercher un tassement Fréquent chez le sujet âgé ostéoporotique Son caractère récent est apprécié Sur le temps tissulaire de la SO, ou en IRM séquence STIR Intérêt supplémentaire de la SO Imagerie corps entier faisant le bilan lésionnel complet La S.O. ne permet pas d apprécier les complications Métastase osseuse unique de L1 L IRM et la TDM ont un intérêt Pour apprécier la stabilité de la lésion Pour rechercher une compression médullaire Chez le sujet âgé les infections sont fréquentes Penser à une spondylodiscite Intérêt de la TEMP-TDM et de l IRM 14