Dr Adil NFIFAKH Chirurgien urologue AMSPT MF 29/09/2016

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1 Hématurie Dr Adil NFIFAKH Chirurgien urologue AMSPT MF 29/09/2016

2 Points clés L hématurie correspond à la présence de globules rouges dans les urines émis lors de la miction. L hématurie peut être : macroscopique : le malade voit et décrit les urines teintées de rouge ; (GR > 500/mm3). microscopique : non visible à l oeil nu, détectée par une bandelette urinaire.(gr > 10/mm3). La valeur sémiologique de ces deux entités est identique.

3 Il n y a pas de parallélisme entre l importance du saignement et la gravité de la maladie. L hématurie correspond à une atteinte : soit du parenchyme rénal ; soit de la voie excrétrice urinaire. il faut toujours réaliser un bilan étiologique en présence d une hématurie.

4 I. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE A. Confirmer l hématurie Il existe normalement quelques éléments figurés du sang dans l urine. En cytologie quantitative: > 10 hématies /mm3 =l hématurie microscopique. En débit (compte d Addis): > hématies par minute. Quand l hématurie est macroscopique: > 500hématies /mm3. l épreuve des trois verres: o hématurie initiale (urine rouge seulement dans le premier verre), o terminale (urine rouge seulement dans le troisième verre) ou o totale (urine rouge dans les trois verres).

5 B. Éliminer ce qui n est pas une hématurie Urines colorées non hématuriques : pigments alimentaires : betteraves, choux rouges, myrtilles ; pigments physiologiques : hémoglobine, myoglobine, porphyrine, pigments biliaires ; pigments exogènes:d origine médicamenteuse:rifampicine,métronidazole,salazopyrines Urétrorragie : le sang est émis aussi en dehors de toute miction, ce qui place l origine de l hémorragie en dessous du sphincter ; antécédents de traumatisme externe (coup, faux-pas du coït ) ou iatrogène (sondage vésical). Menstruation et métrorragies chez la femme

6 C. Bilan clinique Primordial, un examen clinique bien conduit permettra rapidement de s orienter vers l un des deux grands cadres nosographiques possibles : urologique ou néphrologique, et de demander des examens complémentaires adaptés.

7 1. Interrogatoire les circonstances de découverte : hématurie microscopique ou macroscopique ; ancienneté des hématuries ; existence de caillots cause urologique maladies urologiques connues : tumeurs de vessie, de prostate prise médicamenteuse : traitement anticoagulant; AINS la chronologie de l hématurie par rapport aux mictions : hématurie initiale : d origine prostatique ou urétrale ; hématurie terminale : d origine vésicale ; hématurie totale : d origine rénale (toutes étiologies confondues : glomérulopathies, parenchyme rénal, voies excrétrices) ; hématurie abondante, quelle que soit son origine (vésicale, rénale...), sera responsable d une hématurie totale.

8 les antécédents : familiaux : polykystose hépatorénale, surdité dans le cadre d un syndrome d Alport, cancers rénaux, prostatiques ou urothéliaux ; personnels : colique néphrétique et lithiase urinaire ; infection récente (urinaire ou sphère ORL dans le cadre des glomérulonéphrites post streptococciques) ; facteurs de risque de tumeurs urothéliales (tabac, profession exposée, chimothérapie) néphropathie ; radiothérapie pelvienne ; drépanocytose ; les signes fonctionnels et symptômes associés : douleurs lombaires, douleurs pelviennes ; symptomatologie fonctionnelle urinaire : syndrome irritatif (pollakiurie, impériosités ),évocateur d une tumeur vésicale, d une infection urinaire basse ; altération de l état général ; symptômes évocateurs d HTA associée : céphalées ; oedème des membres inférieurs

9 2. Examen clinique Signes généraux : fièvre, altération de l état général (cancer, glomérulopathie ), prise de poids (oedème). Prise de la tension artérielle et du pouls : recherche d une HTA associée orientant vers une origine néphrologique. Évaluation du retentissement clinique de l hémorragie (choc hypovolémique?). En dehors d un contexte traumatique, il est cependant exceptionnel qu une hématurie met en jeu le pronostic vital immédiat. Palpation : fosses lombaires : à la recherche d une masse lombaire (contact lombaire) ; région hypogastrique : à la recherche d un globe vésical, d une masse tumorale. La rétention aiguë d urine sur caillots est une complication de l hématurie macroscopique nécessitant la mise en place d une sonde urétrale ; membres inférieurs : à la recherche d oedèmes ; toucher rectal : pour explorer la prostate. Percussion : fosses lombaires, à la recherche d une douleur, évocatrice de colique néphrétique.

10 3. Examens complémentaires a) Biologiques: NFS, crase sanguine ECBU Créatininémie, dosage de l urée plasmatique et évaluation de la fonction rénale par la formule de Cokcroft. Une insuffisance rénale associée oriente vers une cause néphrologique. Deux éléments essentiels sont à rechercher : recherche d une protéinurie : supérieure à 2 g/24 h, elle signe une atteinte glomérulaire ; recherche de cylindres hématiques dans les urines au microscope à contraste de phase : les cylindres sont des moules protéiques normalement retrouvés dans les urines constitués de la protéine de Tamm-Horsfall ; la présence d hématies dans les cylindres signe une origine glomérulaire à l hématurie ; l orientation se fera donc vers une origine néphrologique.

11 b) Morphologiques Arbre urinaire sans préparation (AUSP) : clichés de face sur un patient allongé ; recherche de lithiases urinaires sur l ensemble de l arbre urinaire. Échographie abdominorénale : simple de réalisation ; explore : les reins, à la recherche d une tumeur parenchymateuse ou pyélique ; la vessie, à la recherche d une tumeur vésicale, de caillots intravésicaux. Urotomodensitométrie (uro-tdm), ou urographie intraveineuse (UIV) : explore les voies excrétrices supérieures (cavités pyélocalicielles, uretères, vessie) ; explore l urètre avec des clichés permictionnels pendant l UIV ; Cystoscopie Ponction-biopsie du rein sous contrôle échographique

12 II. ÉTIOLOGIES A-Causes urologiques: 1.Cancers urothéliaux: Patient tabagique +++. Cancers de vessie essentiellement. Cancers des voies excrétrices supérieures 2. Tumeurs du rein: Malignes : cancers du rein (adénocarcinomes, cancer tubulopapillaire ). Bénignes : angiomyolipomes : terrain : femme jeune ; tumeur à composante graisseuse kystes rénaux : dans le cadre d une polykystose ; malformation artérioveineuse (MAV). 3. Cancer de la prostate 4. Infections: La cause la plus fréquente. Cystite ou pyélonéphrite. Diagnostic fait sur ECBU. Il faut savoir rechercher une tuberculose urinaire ou une bilharziose

13 5. Lithiases urinaires 6. Causes traumatiques: plaie ou fracture du rein ; une plaie du pédicule rénal, qui peut réaliser deux tableaux : un choc hémorragique ; une dissection de l artère rénale puis un infarctus rénal ; une plaie de vessie une rupture traumatique de l urètre

14 B. Causes néphrologiques Terrain : adulte > enfant, homme > femme. Hématurie associée à d autres signes cliniques : oedèmes, HTA. Biologiquement : protéinurie supérieure à 2 g/24 h, cylindres hématiques. Devant la négativité des examens d imagerie, il faut réaliser une ponction-biopsie du rein propre

15 1. Glomérulonéphrites aiguës: Postinfectieuses : 10 à 15 jours après un épisode infectieux (notamment ORL), le plus souvent poststreptococciques. Syndrome néphritique aigu (hématurie, protéinurie, oedème). Effondrement des fractions C3 et C4 du complément. Dans le cadre de maladies de système : lupus érythémateux disséminé ou purpura rhumatoïde

16 2. Glomérulonéphrites chroniques: La maladie de Berger ou glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d IgA cliniquement : hématurie macroscopique au cours des épisodes infectieux (ORL). L hématurie persiste sous forme microscopique entre les épisodes infectieux ; habituellement associée à une protéinurie modérée.

17 3. Nécroses papillaires: Terrain : diabétique non équilibré, drépanocytose. Après élimination des causes urologiques, savoir y penser chez un patient diabétique connu ou bien savoir rechercher un diabète. Tableau clinique associant : tableau de douleurs lombaires, allant jusqu à un tableau de colique néphrétique (lorsque la papille est éliminée dans les cavités pyélocalicielles et réalise un obstacle à l évacuation des urines comme le ferait une lithiase), fièvre, poussée d insuffisance rénale spontanément résolutive. À l UIV, aspect typique d amputation d un calice.

18 4. Infarctus rénal: Terrain : artériopathie, anévrysme aortique, dissection de l artère rénale post traumatique ou par HTA. Cliniquement : hématurie macroscopique, douleurs lombaires de survenue aiguë, non calmées par les antalgiques habituels. Urgence diagnostique:en quelques heures, le rein est infarci, le patient présente une diminution rapide des douleurs spontanées, qui constitue une fausse accalmie. Le rein est détruit. Examen complémentaire : TDM abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. Traitement en fonction de l étiologie : thrombectomie chirurgicale, chirurgie de l anévrysme rénal, steint pour essayer de reperméabiliser l artère rénale.

19 5. Syndrome d Alport: Maladie héréditaire autosomique dominante. Associant : hématurie macroscopique, surdité bilatérale de perception et parfois atteinte oculaire. Contexte familial évocateur

20 C. Hématurie par surdosage en anticoagulant Doit être un diagnostic d élimination. L hématurie est souvent dans ce cadre un mode de révélation d une pathologie sous-jacente démasquée par les anticoagulants. Un bilan complet pour rechercher notamment une cause cancéreuse doit être réalisé. Nécessite une surveillance systématique. Le traitement passe par l équilibre du traitement anticoagulant

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