Les traitements carcinologiques chez les personnes âgées (?)

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1 Les traitements carcinologiques chez les personnes âgées (?) Dr Pascal CHAIBI Service de Gériatrie à orientation onco-hématologique Hopital Charles Foix Ivry sur Seine Service Hématologie Adultes du Professeur Dombret Hopital Saint Louis Service Oncologie Médicale du Professeur Khayat Hopital Pitié Salpêtrière Unité de Coordination OncoGériatrique Ile de France Est 29/04/ PL/3C-SIO/PSL-CFX/2013

2 Un intérêt croissant Une évidence démographique et épidémiologique De nouvelles armes thérapeutiques De nouvelles organisations

3 Une évidence démographique et épidémiologique Incidence des cancers 10 fois supérieure après 65 ans vs avant 65 ans Population âgée en forte augmentation

4 Le cancer est une maladie du sujet âgé (France année 2000, tous cancers INVS) Cancer du colon Cancer du sein Myelome

5 Prédiction des incidences de cancer jusqu en 2025 chez les 75 ans et plus

6 Des progrès thérapeutiques Chirurgie: colectomie sous coelioscopie Radiothérapie: gamma knife Traitements médicamenteux Chimiothérapie Soins de support: facteurs de croissance hématopoïétique Thérapies ciblées, au sens large: immunothérapie passive, cibles moléculaires, anti angiogénèse, traitements épigénétiques, immunothérapie active (restauration immunité anti tumorale)

7 De nouvelles organisations Onco-gériatrie: collaboration oncologues et gériatres dans l élaboration du projet de soins et la prise en charge du patient Maladie maligne Caractéristiques du patient Sujet jeune Maladie maligne Sujet âgé Caractéristiques du patient

8 Onco- gériatrie: échanges et collaboration entre oncologues/ hématologues - gériatres 1 La maladie maligne est elle le principal problème de santé du patient? 1 bis Doit on rechercher une réponse optimale (DFS)? 2 Chez ce patient Quel bénéfice peut on attendre du traitement? Quel est le risque de toxicité? 3 Une prise en charge commune (interventions gériatriques) est elle nécessaire / utile?

9 Pourquoi cela reste t il si compliqué/complexe?

10 Oncologie et patients âgés: complexité Hétérogénéité des pathologies En terme de pronostic spontané En terme de caractéristique biologique En terme de sensibilité aux traitements Hétérogénéité des armes et situations thérapeutiques Indications chirurgicales Radiothérapie Chimiothérapies premières (cancers avancés) Traitements adjuvants Thérapies ciblées Hétérogénéité de la population Vieillissement inégal entre organes et systèmes entre individus

11 Espérance de vie des sujets âgés: une variabilité reflétant la variabilité de l état de santé et l hétérogénéité de la population Top 25th percentile (FIT seniors) Evaluation gériatrique 50th percentile (MEDIAN life expectancy) 25 Lowest 25th percentile (FRAIL seniors) Domains Cognition Life expectancy, years Health status groups Comorbidity Emotional conditions Function Geriatric syndromes Nutrition Pharmacy Socioeconomic conditions years 75 years 80 years 85 years 90 years 95 years Walter LC et al. JAMA 2001, 285,

12 Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés de l evidence based medecine La majorité des études publiées concernent des patients âgés avec : un Score de comorbidité faible Une fonction rénale (Clairance Créatinine 60 ml/min) Une autonomie correcte (ou mal appréciée) Traitement «EBM» plus difficile à proposer au SA Et pourtant : Âge médian au diagnostic proche de 70 ans A 65 ans et + l espérance de vie est supérieure à 20 ans!!

13 Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés de l evidence based medecine: de l exclusion des patients âgés des essais thérapeutiques SA Jayid et al, The Oncologist 2012 Analyse prospective inclusion essais cancer du sein SWOG patientes, 291 patientes (27%) > 65 ans Mais femmes > 65 ans représentent 40 à 50 % population générale: non référées

14 Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés de l evidence based medecine: de l exclusion des patients âgés des essais thérapeutiques ME Hamaker et al, The Oncologist 2014 Registre essais cliniques en hématologie maligne phases I, II et III NIH Juillet essais; 5% spécifiques sujets âgés ou unfit 27% exclusion sur limite âge supérieure 42% exclusion sujets âgés sur critères PS ou comorbidités Age limite supérieure n % Aucun <

15 Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés de l evidence based medecine: de l exclusion des patients âgés des essais thérapeutiques ME Hamaker et al, The Oncologist 2014 Evolution exclusion patients âgés essais cliniques hématologie

16 Patients âgés, cancer et comorbidités

17 Patients âgés, cancer et comorbidités Hiérarchisation des problèmes de santé (y compris cancer) Prise en charge des comorbidités décompensées Interaction traitements anti tumoraux comorbidités Interactions médicamenteuses (polymédication traitements anti tumoraux) Interaction cancer comorbidités et comorbidités - cancer

18 Fig 1. Impact of diabetes and adjuvant chemotherapy on the disease-free survival (DFS) of stage III colon cancer patients in randomized trials Extermann, M. et al. J Clin Oncol; 25: Copyright American Society of Clinical Oncology

19 Cancers et surmortalité chez les sujets âgés Difficulté fréquente de dissocier ce qui dans l aggravation du pronostic revient à -une moindre accessibilité aux soins, un retard diagnostic -un accroissement des décès toxiques du fait d une plus grande fragilité -la délivrance plus fréquente d un traitement suboptimal par crainte d une toxicité inacceptable -une maladie réellement plus agressive chez les patients âgés -un critère de jugement pas toujours adapté: survie globale/ mortalité spécifique

20 Différences dans l approche thérapeutique du cancer colo-rectal selon l âge JA Seya-Rexach et al, The Oncologist 2012 Etude rétrospective monocentrique patients, 183 de 75 ans et plus (âge médian 81,8 ans)

21 Différences dans l approche thérapeutique du cancer colo-rectal selon l âge JA Seya-Rexach et al, The Oncologist 2012

22 Efficacité/ toxicité chimiothérapie cancer colo-rectal stade III chez les patients âgés A Hung et al, The Oncologist 2013 Revue littérature essais efficacité/ tolérance chimiothérapie cancer colo-rectal stade III selon âge (< et > 65 ans) 25 articles, 39 études

23 Toxicité grade III et IV chimiothérapie cancer colo-rectal stade III chez les patients âgés A Hung et al, The Oncologist 2013

24 Identifier les patients à fort risque toxique au sein des patients âgés?

25 Les 3 groupes selon BALDUCCI Groupe de patients EGM Taux de mortalité à 2 ans Vieillissement harmonieux Absence de dépendance (B-ADL** et I-ADL**) Et absence de co-morbidité importante Et absence de syndrome gériatrique** 8-12 % Vieillissement usuel Dépendance retrouvée sur au moins 1 item de l I-ADL** mais pas sur les B-ADL** Ou co-morbidités n engageant pas le pronostic vital Ou absence de syndrome gériatrique grave et/ou non contrôlé ex : Troubles mnésiques légers, dépression équilibrée sous traitement % Vieillissement pathologique Age 85 ans Ou dépendance retrouvée sur au moins 1 item de l ADL** Ou 1 co-morbidité sévère avec limitation constante de la vie courante Ou 1 ou plusieurs syndromes gériatriques > 40 %

26 Décision thérapeutique selon EGA (Balducci) E G A Groupe 1 autonome, pas comorbidité significative Groupe 2 dépendant IADL comorbidité modérée Groupe 3 dépendant ADL comorbidité Sévère Sd gériatrique Groupe 4 grabataire comorbidités Majeures Démence sévère Traitement standard Intervention gériatrique Traitement Symptomatique (gériatrique et oncologique) Soins palliatifs Réadaptation

27 La fragilité facteur prédictif de survie chez les patients âgés atteints de cancer colo - rectal N Ommundsen et al, The Oncologist 2014 Etude prospective, évaluation gériatrique avant chirurgie cancer colo-rectal, âgés de 70 ans et plus Etude multicentrique 2006 à 2008 Survie à 1 et 5 ans Fragilité définie par la présence d un critère ou plus Dépendance ADL Barthel MMS < 24 MNA < 17 GDS 30 > 13 Polymédication > 7 CIRSG: 1 comorbidités 4 ou > 2 cotés 3

28 La fragilité facteur prédictif de survie chez les patients âgés atteints de cancer colo - rectal N Ommundsen et al, The Oncologist patients, âge médian 80 ans (70-94) 66 patients «fragiles» (43%) Fragilité non associée au staging tumoral 0 II 43% III 40% IV 48%

29 La fragilité facteur prédictif de survie chez les patients âgés atteints de cancer colo - rectal N Ommundsen et al, The Oncologist 2014

30 La fragilité facteur prédictif de survie chez les patients âgés atteints de cancer colo - rectal N Ommundsen et al, The Oncologist 2014

31 La fragilité facteur prédictif de survie chez les patients âgés atteints de cancer colo - rectal N Ommundsen et al, The Oncologist questions Patients opérables uniquement Mortalité globale et non spécifique Recours chimiothérapie TNM III et IV (mais influence fragilité sur survie formes localisées 0 - II) Rôle intervention gériatrique pour améliorer survie patients fragiles

32 Facteurs prédictifs mortalité précoce chez les patients âgés après initiation d une première ligne de chimiothérapie P Soubeyran et al, JCO patients >70 ans 1 ligne chimio Age médian 77,45 ans (70-99) 72% des patients ayant un PS<2 LNH 31%, cancers gastrique et colo-rectal 37%, autres 32% 68% métastatiques ou IPI % des patients avec > 1 comorbidité grade 3-4 CIRSG

33 Facteurs prédictifs mortalité précoce chez les patients âgés après initiation d une première ligne de chimiothérapie P Soubeyran et al, JCO /348 patients décès à 6 mois (16,1%) dont 2/3 dans les 3 premiers mois Analyse multivariée

34 Facteurs prédictifs mortalité précoce chez les patients âgés après initiation d une première ligne de chimiothérapie P Soubeyran et al, JCO /56 décès (73%) dus à la progression de la maladie 8/56 décès (14,3%) dus à la toxicité des TT (6 CT) Mortalité toxicité chimiothérapie 1,7 % Traitement standard 45% Réduits 15% adaptés 40% 2 questions rôle dose intensité faible patients jugés fragiles intervention gériatrique population à risque

35 Prédire le risque toxique des chimiothérapies?

36 Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011) Etabli en rétrospectif cohorte de 500 patients âgés (65-91, med 73 ans) Evaluation gériatrique initiale Chimiothérapie pour cancer Poumon 29% Gastro intestinal 27 % Gynecologiques 17 % Sein 11 % Genito-Urinaires 10 % Autres 6 % 53 % patients toxicité grade 3 à 5, hématologique dans la moitié des cas

37 Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011) Age > 72 ans Cancer GU ou GI Chimio doses standard Polychimiothérapie Anémie (< 11 h, < 10 F) Cl creat < 34 ml/mn Hypoacousie Chute 6 derniers mois IADL traitement Limitation marche Limitation activités sociales 1 point 2 points 2 points 2 points 2 points 3 points 3 points 2 points 3 points 2 points 1 point Score sur 23, 3 groupes de risque: faible score 0-5; 128 patients, moyen score 6-9; 227 patients élevé, score ; 109 patients

38 Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)

39 Un modèle particulier: le lymphome non hodgkinien B à grandes cellules

40 Le LNH agressif, un modèle intéressant Sans traitement, un pronostic très défavorable(médiane survie << 1 an) Une maladie aggressive pouvant avoir un retentissement majeur sur l état général OBJECTIF : GUERISON Guérison Chimiothérapie Réponse complète Tolérance Qualité de vie Un traitement standard établi Une maladie potentiellement curable Lorsqu une réponse complète est obtenue Survie identique aux sujets jeunes

41 Patients ans avec DLBCL R-CHOP est le traitement standard. avec le G CSF Essai % B. Coiffier et al. NEJM 2002

42 LNH Survie selon l âge years years years 7-year OS (%) CHOP R-CHOP Coiffier at al ASCO 2007

43 LNH 03-7B F.Peyrade et coll Lancet Oncol.2011 Age > 80 years, LNH B grandes cellules, première ligne Tous stades et aaipi, PS < patients Age médian 84 ans (min 80- max 95) R-miniCHOP Dose D1 D2 D3 D4 D5 Prednisone 40 mg/m² X X X X X Rituximab 375 mg/m² X Doxorubicin 25 mg/m² X Cyclophosphamide 400 mg/m² X Vincristine 1 mg DT X GCSF OPTIONAL R-miniCHOP R-miniCHOP Inclusion C1 3 w 3 w 3 w 3 3 w 4 w 3 months C2 C3 C4 w C5 C6 FU0 FU1 FUn

44 LNH 03-7B F.Peyrade et coll Lancet Oncol.2011 RC 63 % 59% Median FU: 20 months

45 Toxicité hématologique LNH 03-7B F.Peyrade et coll Lancet Oncol.2011 Neutrophils All grade: 64% Grade 3 in 40% Febrile neutropenia All grade: 16 % Grade 3 in 13 % % neutropénie grade 3-4 par cycle % neutropénie fébrile grade 3-4 par cycle % 40 % cycle 1 cycle 2 cycle 3 cycle 4 cycle 5 cycle 6 0 cycle 1 cycle 2 cycle 3 cycle 4 cycle 5 cycle 6

46 Support nutritionnel? Intervention gériatrique? LNH 03-7B F.Peyrade et coll Lancet Oncol.2011 >35 g/l <=35 g/l P = Albumin is the single statistically significant prognostic factor in a multivariate analysis

47 Décision thérapeutique selon EGA (Balducci) E G A Groupe 1 autonome, pas comorbidité significative Groupe 2 dépendant IADL comorbidité modérée Groupe 3 dépendant ADL comorbidité Sévère Sd gériatrique Groupe 4 grabataire comorbidités Majeures Démence sévère Traitement standard Intervention gériatrique Traitement Symptomatique (gériatrique et oncologique) Soins palliatifs Réadaptation

48 Stratégie thérapeutique selon EGA Etat gériatrique de base préexistant Pathologie maligne Evaluation gériatrique Pronostic spontané Ressources thérapeutiques Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Traitement standard Intervention gériatrique Traitement Symptomatique (gériatrique et oncologique) Soins palliatifs Readaptation Readaptation

49 Le temps de l intervention gériatrique est venu (?)

50 Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer Etude randomisée interventionnelle McCorkle, JAGS patients, âgés ans Cancer solides, traités chirurgicalement Intervention gériatrique en unité spécialisée un mois post opératoire RH décès dans le groupe contrôle 2.04 (CI: 1.33 to 3.12; P =.001) Après ajustement pour stade, durée hospitalisation en chirurgie Augmentation significative survie à 2 ans pour les patients ayant un stade avancé dans le groupe intervention gériatrique

51 Perte d autonomie chez les patients âgés après initiation d une première ligne de chimiothérapie S Hoppe et al, JCO 2013 Etude prospective multicentrique 299 patients 70 ans et plus (77 ans, 70 93) Evaluation gériatrique avant première cure 1 ligne CT, répétée avant 2 cure

52 Perte d autonomie chez les patients âgés après initiation d une première ligne de chimiothérapie S Hoppe et al, JCO patients ( 16,7%) diminution autonomie (diminution score ADL, médiane 0,5; 0,5 3) 32 patients ( 10,7%) amélioration autonomie (augmentation score ADL,médiane 0,5; 0,5 2,5) Analyse multivariée, 2 éléments CGA initiale prédictifs diminution autonomie GDS15 > 5 p 0,03 IADL < 8 p 0,04 Précocité évaluation: zone grise (toxicité éventuelle/ bénéfice non obtenu) Intervention gériatrique

53 Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer Etudes randomisées Des études randomisées nécessaires, mais posant question Pour quels patients âgés? - Tous (limite inférieure d âge à 65, 70, 75, 80.?) - ou les patients sélectionnés par un outil de dépistage - si oui, lequel: G8, VES13, SOF, ISAR - ou les patients sélectionnés par une EG initiale Quels cancers? - tous les cancers et hémopathies malignes - certains cancers - tous les stades, ou seulement les stades avancés La randomisation entre traitement standard et avec intervention gériatrique apparaitra t elle éthique pour des équipes oncologiques et gériatriques travaillant déjà ensemble? (biais d inclusion) Comment définir le traitement standard dans une population âgée atteitne de cancer et non sélectionnée?

54 Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer Etudes randomisées Randomisation entre traitement standard et avec intervention gériatrique - Quelle intervention gériatrique - Limitée à certains domaines et standardisée - Ou adaptée à chaque patient, basée sur les résultats de l évaluation gériatrique (interventions complexes) - Avec des adaptations du traitement anti cancéreux? - Hospitalière ou ambulatoire - Reposant sur des équipes mobiles ou des services de gériatrie - Quand: pré chirurgicale, post operatoire - Sur quelle durée

55 Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancer Etudes randomisées Randomisation entre traitement standard et avec intervention gériatrique Quels critères de jugement? - Survie globale, survie spécifique - Survie sans rechute, survie sans évènement - Maintien de l autonomie - Tolérance des traitements, respect dose intensité prévue - Qualité de vie - Critères médico économiques

56 Conclusions On peut espérer que le travail effectué en commun Ait fait comprendre que l âge civil ne doit plus être un critère de décision thérapeutique Ait permis d identifier parmi les patients âgés ceux que l on peut traiter efficacement avec un risque raisonnable Ait permis d augmenter la proportion de patients âgés atteints de cancer ayant accès à des traitements efficaces Maintenant, il faut surement démontrer qu une prise en charge commune permet de traiter efficacement les patients âgés atteints de cancer à risque (groupe 2 et 3 de Balducci) En tirant partie du développement continu des avancées thérapeutiques en onco - hématologie

57 Merci de votre attention Une allégorie de la collaboration entre hématologues/oncologues et gériatre ou de l efficacité d une prise en charge commune chez les patients âgés atteints de cancer