JOURNEE A TURIN. Le samedi 12 décembre 2015

Transcription

1 JOURNEE A TURIN Le samedi 12 décembre 2015 L objectif de Nouvel Envol Hautes-Alpes est d utiliser les activités sportives, culturelles et de loisirs, comme support pédagogique et éducatif pour l épanouissement des personnes en situation de handicap mental. Au programme : Découverte du centre ville de Turin, de ses monuments et de son marché typique Repas au restaurant Visite du célèbre musée du cinéma Départ : Embrun : 8h / Briançon : 9h Retour : Briançon : 17h30 / Embrun : 18h30 Transport en minibus 9 places. Autres points de rendez-vous : nous contacter Public concerné Adolescents et adultes avec une bonne ou moyenne autonomie pouvant se déplacer seul. Tarif : 50 par personne Ce tarif comprend : le transport, l entrée au musée du cinéma, le repas au restaurant, l encadrement. Ce tarif ne comprend pas : l adhésion à Nouvel Envol Hautes-Alpes, l assurance annulation (facultative), les achats personnels. Pour tous renseignements complémentaires, Isabelle JACQUES : / nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com 1 nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com

2 INSCRIPTION 1 Pré-réserver par téléphone : / Adhérer à l association : compléter le bulletin d adhésion et la fiche de renseignements - Régler l adhésion (10 ). 3 Compléter le bulletin d inscription. 4 - Régler le montant de la journée et l assurance annulation (facultative) avant le 1 er décembre MODIFICATION Le programme est susceptible d'être modifié en fonction des conditions climatiques et/ou de l'état psychique ou physique d'un ou des participants. ANNULATION En cas d'annulation par manque de participants (8 jours avant le départ), l association s engage à rembourser l intégralité de la somme perçue. En cas d annulation, du fait du participant, le barème ci-dessous est appliqué : Entre 30 et 14 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 50% du prix du séjour ; Entre 14 et 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 75% du prix du séjour ; Moins de 7 jours avant le départ, Nouvel Envol 05 conserve 100 % du prix du séjour. Nous avons la possibilité de souscrire avec la M.A.I.F. une assurance annulation. La prise de cette assurance n'est pas obligatoire. Elle vous permet d obtenir le remboursement du coût de la sortie en cas d annulation pour force majeure. Son coût est de 4 % du prix de la sortie. En cas d'annulation, les frais d'adhésion et les frais d assurance annulation ne sont pas remboursés. Nouvel Envol Hautes-Alpes se réserve le droit de mettre fin à la sortie d'un participant si son comportement met en danger sa propre sécurité, celle des autres, ou nuit au bon fonctionnement de la sortie. La famille ou l établissement sera averti par téléphone. Les frais de retour seront à la charge du vacancier, aucun remboursement sur le coût de la sortie ne sera consenti. 2 nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com /

3 BULLETIN D INSCRIPTION Journée Turin PARTICIPANT Nom / Prénom :... Date de naissance :... Sexe : M F Adresse :... Etablissement fréquenté : Référent :.. Ville de départ :.. N portable :. PERSONNE EN CHARGE DE L INSCRIPTION Nom / Prénom :... Qualité :... Adresse (si différente ci-dessus) :... Mail :... N fixe :.... N portable :... PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE : Nom / Prénom :... Qualité Adresse :.. Mail :... N fixe :... N portable :... PAYEUR DU SEJOUR : Nom / Prénom : Qualité :... Adresse :.. Mail :... N fixe :... N portable :... Le bulletin d'inscription à renvoyer avant le 1 er décembre 2015 à NOUVEL ENVOL HAUTES-ALPES LA TOUISSE CHATEAUROUX LES ALPES avec Bulletin d adhésion et fiche de renseignements (si non adhérent) Adhésion à l'association (2015/2016) : 10 (si non adhérent) Tarif de la journée : 50 Montant de l assurance annulation (facultatif) : 2 SOIT UN TOTAL DE. 3 nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com /

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom :..Prénom : Médical : Médecin traitant :...Ville :... Tel :... Type de handicap :... Déficit sensoriel :... Problème moteur :. Traitement : Matin :... Midi :... Soir :... Allergies :... Diabète : oui non Régime particulier :... Vaccination obligatoire (DT Polio) : oui Vie quotidienne : Seul Avec aide Non Seul Avec aide Non Sait se vêtir Sait reconnaitre ses vêtements Sait gérer son ligne sale Sait se laver Sait se laver les dents Sait se raser Gère ses quantités alimentaires Sait se repérer dans le temps Sait se repérer dans l espace Sortie seul autorisée Gère son argent de poche Communication / Comportement social : Oui Non Remarques Difficulté de compréhension Difficulté d élocution Sait lire Sait écrire Agressivité physique ou verbal Tendance à s isoler Recommandations particulières : nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com /

5 BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION 2015/2016 NOM : Prénom :. Né(e) le : à : Adresse domicile : Code postal :... Ville : Tel fixe : Tel portable : Etablissement fréquenté : Je souhaite être membre de l association Nouvel Envol 05 afin de participer aux activités de l association dont le siège se trouve à La Touisse, CHATEAUROUX LES ALPES. J autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires en cas d accident : oui non J'autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos sur lesquelles je puisse figurer sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : oui non Je joins un chèque de 10 euros pour la cotisation annuelle ainsi qu un certificat médical à faire remplir par mon médecin traitant. A Le Signature du membre : Autorisation pour les mineurs et personnes sous tutelles Je soussigné(e), père, mère, tuteur légal *, Nom Prénom : Adresse : Tel fixe :. Tel portable : Mail : déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche autorise à participer à toutes les activités proposées : oui non Si non : lesquelles :... autorise "Nouvel Envol Hautes-Alpes" à prendre, publier ou diffuser des photos de sur le site Internet ou dans les brochures de l'association : oui non autorise les responsables à prendre, le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de : oui non A Signature : Le *Rayer la mention inutile 5 nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com Association Nouvel - 09 Envol Hautes-Alpes / La Touisse Siret : 802 CHATEAUROUX LES ALPES nouvelenvol.hautesalpes@gmail.com /