50 PTH de reprise à métaphyse HAP et tige verrouillée

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1 50 PTH de reprise à métaphyse HAP et tige verrouillée Résultats selon les modalités de fixation F. Langlais D. Huten - M. Portillo M. Fenzy F. Marin - E. Mohammed et le Groupe GUEPAR Paris Bichat et de Rennes France CHU de

2 Résultats et complications Quelques objectifs Evolution radio de la fixation Diaphysaire = migration, remodelage Métaphysaire = repousse osseuse? Analyse scanner Quelques questions Comment préserver au mieux le fémur indemne? ola fémorotomie est elle souhaitable? o Peut- on utiliser des tiges «courtes»? Quel principe de prothèse? o Tige verrouillée ou non? o Revêtement HA métaphysaire seul ou global? Nos indications actuelles.

3 Une série continue de 50 cas 1 à 5 ans de recul clinique et radio (Rennes 32, Bichat 18) Pas de perte de vue (2 décès) Toutes des prothèses À métaphyse HA Tige: * Cylindrique longue (de 200 à 350 mm) * Verrouillée par vis (35 cas); seulement press fit (15 cas) * Totalement recouverte d HA (13 cas) 3 greffes

4 Les indications Ostéolyse majeure (20 cas : stade SOFCOT 3 et 4) Fémorotomie d extraction nécessaire Reprise itérative ostéolyse stade 1 (14 cas)

5 Les indications Ostéolyse majeure (20 cas : stade SOFCOT 3 et 4) Fémorotomie d extraction nécessaire Reprise itérative Ostéolyse stade 1 (14 cas)

6 Les indications Ostéolyse majeure (20 cas : stade SOFCOT 3 et 4) Fémorotomie d extraction nécessaire Reprise itérative ostéolyse stade 1 (14 cas)

7 Les indications Ostéolyse majeure (20 cas : stade SOFCOT 3 et 4) Fémorotomie d extraction nécessaire Reprise itérative ostéolyse stade 1 (14 cas) apprentissage Rennes St1 St2 St3 St4

8 Type de prothèse Aura Biomet : 31 Extrême Amplitude : 9 Linea Tornier : 6 Anatomic DePuy : 4

9 Les aspects techniques Voie d abord 23 Volets fémoraux 17 Endofemorales o o Trochantérotomie digastrique Par la pseudarthrose du trochanter Isthme utilisable : fixation courte et serrée 6 cm Si isthme peu fonctionnel: «fixation» par tige longue + vis métaphysaires

10 L ancrage diaphysaire En hauteur, entre En haut o la fin de l ostéolyse ou o le bas du volet En bas le début du tromblon distal En diamètre Différence entre diamètre de l alésage et diamètre de la tige : serré = 0 ou 1 mm lâche = 2 mm ou +

11 Quelques objectifs Résultats et complications Evolution radio de la fixation Diaphysaire = migration, remodelage Métaphysaire = repousse osseuse? Analyse scanner Quelques questions Comment préserver au mieux le fémur indemne? ola fémorotomie est elle souhaitable? o Peut- on utiliser des tiges «courtes»? Quel principe de prothèse? o Tige verrouillée ou non? o Revêtement HA métaphysaire seul ou global? Nos indications actuelles.

12 Les résultats cliniques Résultats fonctionnels 32 cas > 2 ans (cotation Merle d Aubigné) Pré op = 10/18 Au recul ,5 = 15,5/18 Résultats fonctionnels à 1 an (48 cas, 2 décès) : idem

13 Les complications (50 cas > 1 an) 6 ne necessitant pas de réintervention 2 migrations de 10 mm (stabilisées à 1 an) 2 luxations (réduites) 2 pseudarthroses trochantériennes résiduelles (sur 15 pseudarthroses pré op) 8 réopérations 2 réveils infectieux précoces guéris (sur 6 sepsis) 1 fracture secondaire (plaque) 4 changements de vis trop longues 1 infection secondaire à 3 ans (erésipèle)

14 migration

15 Evolution Radiologique 32 cas>2 ans La fixation diaphysaire En zone d ancrage 2 migrations non verrouillées 30 tiges stables o o o Contact tige / endoste, sans liseré Epaississement cortical rare > 2mm Pas de douleur de cuisse En zone distale (tromblon métaphysaire) Ligne réactive : 14 Aucune modification : 16 2 piédestals (après migration)

16 La «regénération» métaphysaire Avant 1 an : «rien» Après 2 ans (32 cas) o Pas de modification : 47 % o Regénération modérée (travées densifiées, ponts de soudure) : 34 % o Regénération nette (endostée ou épaississement cortical > 2 mm) : 19 % Idem 11 6

17 Des résultats cliniques satisfaisants Une évolution radiologique «non conventionnelle» Bon contrôle de la douleur, petite instabilité Pas de complication de l ancrage distal Pas de rupture de vis Pas d inflexion Pas de résorption proximale malgré l ancrage distal (peu d épaississements diaphysaires, pas de douleurs de cuisse) Mieux que PTH sans revêtement bioactif : Pas de micromobilité de l ancrage distal (fixation serrée + HA) Stimulation de la repousse proximale? (HA)

18 Ancrage court ou long? 13 métaphysaires distaux longs (> 100mm) 11 fixations, 2 migrations (non verrouillées) Escalade «inévitable» mais efficace 21 fixations diaphysaires courtes (40 à 60mm) Bons résultats avec préservation fémorale 8 fixations diaphysaires avec tige longue Bons résultats, mais escalade inutile

19 L importance de la régénération métaphysaire est elle liée à la voie d abord 18 Fémorotomies: Endofémorales: Idem 7

20 «Régénération» métaphysaire

21 «Régénération» métaphysaire

22 Voie Endofémorale

23 Scanners 8 cm 13cm 18cm

24 Analyse scanner de la métaphyse (Dr Franck Marin, Imagerie, Rennes) Technique : MIP Maximum Intensity Projection Si artéfacté : image noire dense Pas de reconstruction artificielle par «moyennage» Artéfacts dans le plan frontal Série de 22 cas recul > 2 ans

25 Mesures 15 fémorotomies, 7 endofémorales Niveaux 8 cm sous tête fémorale (bord inf. petit troch.) Régénération métaphysaire 13 cm : ostéolyse 18 cm : isthme ( ancrage tige) Fixation (métaphyse) Surface de contact endoste / tige (en %) Epaisseur corticales (en mm) Etat du volet (fusion, visible, non union) Fonctionalité de l os (densité, vitalité)

26 Régénération métaphysaire Surface de Contact (%) Minimale * Ang. Artefact (90 ) - Non Contact (45 ) = 225 * 225 /360 = 62 % Ponderee En excluant les artefacts = * = 180 * 180 /225 = 80 % Epaisseur Corticales (mm) Ant, Post, Med, Lat Artefact Non Contact A-P M-L

27 Resultats Surface de contact minimale Moyenne = 70 % (5 tiges / 22 de 33 à 50 %) Non modifié par voie d abord 15 fémorotomies : 69 % 7 endofémorales : 71% Epaisseur corticale Voisine quelle que soit la voie d abord Aspect du volet Non visible (fusion) : 4 Jonction visible : 7 Non-unions (serrée) : 4

28 Conclusions Résultats fonctionnels satisfaisants à court terme Peu de complications Régénération métaphysaire confirmée Contact moyen tige / endoste > 70 % Pas de résorption proximale stress shielding mécanique contrebalancé par bioactivité du recouvrement d HA? Limiter l escalade en respectant le fémur Ancrage sur 4 à 6 cm suffisant si l isthme est conservé Fémorotomies de nécessité seulement Pas d amélioration du contact et de l épaisseur Consolidation parfois incomplète

29 Nos indications actuelles Dans les stades 0, 1 et 2 Les prothèses de reprise standards donnent 95 % de bons résultats à 10 ans Indications? Dans les stades 4 ou avec disparition de l isthme Tiges HA verrouillées recommandées Dans les stades 3 Recommandées si o Fémorotomie d extraction inévitable 30 o Diamètre médullaire du fémur < 12mm Discutées dans autres cas o Cimentées : 85 % à 10 ans St1 St2 St3 St4 o Exeter : sujet jeune o Verrouillées : * plus fréquentes si bons résultats actuels confirmés à long terme. * Fonctionnalite de la regeneration metaphysaire??? SOFCOT 99