L offre de soins en France : les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé

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1 L offre de soins en France : les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé Présenté par Hans-Martin Späth Maître de Conférences en Economie de la Santé Département de Santé Publique

2 Plan Les professions libérales les professions médicales la régulation de l offre des médecins libéraux les professions para-médicales la régulation de l offre des infirmiers libéraux Les établissements de santé l offre de soins la régulation du secteur des établissements de santé 2

3 La notion de profession de santé Qualifications variées environ 2 millions de personnes en France L exercice des professionnels est réglementé par le Code de la Santé Publique Respect de l éthique professionnelle 3

4 Les professions libérales Les professions médicales : les médecins les pharmaciens les chirurgiens-dentistes les sages-femmes Les professions paramédicales 4

5 exercent Les médecins libéraux dans des cabinets éventuellement dans un établissement de santé Les principes de la liberté médicale : le libre choix du médecin par le malade la liberté d installation du médecin la liberté thérapeutique du médecin 5

6 Effectifs La démographie des médecins (secteurs libéral + hospitalier) - environ médecins en activité - moyenne d âge : 51,4 ans Moyenne : 307 médecins pour habitants Picardie : 239/ hab PACA : 370/ hab

7 Constats La régulation de l offre des médecins libéraux (1) effectifs insuffisants à partir de 2020 environ problèmes de répartition : les zones «sousmédicalisées» en France Nord Sud régions rurales agglomérations urbaines banlieues centre ville Objectifs assurer à la population une égale accessibilité aux soins sur le territoire 7

8 La régulation de l offre des médecins libéraux (2) Mesures instaurées visant à favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» (1) aides financières à l installation mise à disposition d un local professionnel aides fiscales (exonération de l impôt sur le revenu et de la taxe professionnelle) favoriser l exercice en cabinet de groupe et en zone sous-médicalisée : versement d un forfait annuel bourses pour les étudiants en médecine qui s engagent à exercer dans un zone «sousmédicalisée» 8

9 La régulation de l offre des médecins libéraux (3) Mesures instaurées visant à favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» (2) augmentation du nombre de postes d internes dans les zones «sous-médicalisées» favoriser la collaboration entre professionnels réseaux de santé projets de collaboration maisons médicales pluriprofessionelles Mais : les régions «sous-médicalisées» sont toujours les mêmes que dans les années

10 La régulation de l offre des médecins libéraux (4) Propositions pour favoriser l installation dans des zones «sous-médicalisées» exercice partiel de médecins dans une zone sousmédicalisée (par exemple lors d un remplacement) régionalisation du numerus clausus limitation de l installation dans les zones surmédicalisées obligation pour les jeunes médecins d exercer en zones sous-médicalisées mesures coercitives allant à l encontre de la liberté d installation 10

11 Les professions paramédicales (1) Titulaires d un Diplôme d Etat Les actes professionnels sont définis dans le Code de la Santé Publique Auxiliaires médicaux leurs actes sont prescrits par un médecin Propositions dans le «Rapport Hénart» de février 2011 création de métiers de santé «intermédiaires», par exemple des «infirmiers spécialisés» pouvant réaliser certains actes sans prescription d un médecin 11

12 Les professions paramédicales (2) Les professions de soins Infirmiers Pédicures-podologues Diététiciens Les professions de rééducation Masseurs-kinésithérapeutes Orthophonistes Orthoptistes Ergothérapeutes Les professions de l appareillage Opticiens-lunetiers Audioprothésistes 12

13 Les professions paramédicales (3) La démographie des infirmiers en France au 1 er janvier 2010 ( Nombre total : environ secteur libéral : (15%) salariés dans les établissements de santé : (70%) autres salariés : (15%) par exemple établissements médico-sociaux, éducation nationale Densité : environ 8 pour habitants 13

14 Les professions paramédicales (4) Disparités géographiques des infirmiers régions sous-dotées : Haute-Normandie, Picardie, Centre (5 à 6 pour 1000 habitants) régions sur-dotées : PACA, Midi-Pyrénées, Limousin (9 à 10 pour 1000 habitants) disparités plus importantes pour les infirmiers libéraux Mesures pour favoriser l installation d infirmiers libéraux dans des zones «sous-dotées» aides financières à l installation l installation dans une zone «très sur-dotées» n est possible que si un autre infirmier arrête son activité (depuis avril 2009) 14

15 Régulation de l offre : Synthèse Les mesures incitatives n ont pas permis d harmoniser la démographie des professionnels de santé nécessité d évaluer l impact de chacune des mesures Les mesures coercitives limitent la liberté d installation des professionnels de santé opposition des (futurs) professionnels et leurs représentants Le niveau régional semble le plus adapté au pilotage importance des Agences Régionales de Santé importance des unités de formation (Facultés, Ecoles) Les collaborations entre professionnels de santé l accès des patients aux soins et à des soins de qualité 15

16 Les établissements de santé (1) Art. L du Code de la Santé Publique établissements de santé publics ou privés assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques Dispensent soins de courte durée soins de suite ou de réadaptation soins de longue durée 16

17 Les établissements de santé (2) Offre de soins environ établissements environ lits d hospitalisation complète environ 6,5 lits pour habitants Hospitalisation complète : soins avec hébergement Soins sans hébergement consultations hospitalisation de jour hospitalisation à domicile 17

18 Le service public hospitalier (1) Les principes à respecter Principe d égalité : accessible pour toute personne le désirant Prise en charge des malades aux tarifs réglementés Principe de continuité Principe d adaptation continue Au service public hospitalier participent les établissements publics de santé les établissements privés de santé qui en font la demande «Etablissement de Santé Privé d Intérêt Collectif» (ESPIC) 18

19 Le service public hospitalier (2) Quatorze missions du service public hospitalier, dont L enseignement universitaire et post-universitaire La formation continue du personnel médical et paramédical La recherche médicale et pharmaceutique Actions de prévention et d éducation pour la santé L aide médicale urgente Lutte contre l exclusion sociale Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire 19

20 Les établissements publics (1) Offre de soins environ 900 établissements environ lits d hospitalisation complète Les catégories d établissements de santé publics Les Centres Hospitaliers Régionaux (31 établissements) Les Centres Hospitaliers (environ 800 établissements) Les Centres Hospitaliers Spécialisés (90 établissements) en Psychiatrie Les établissements publics ont été financés par un budget global annuel jusqu en

21 Les établissements publics (2) administrés par un Conseil de Surveillance souvent présidé par le maire de la commune représentants des collectivités territoriales, de l établissement, de l Assurance Maladie et des usagers définit la politique générale de l établissement le projet d établissement les programmes d investissement le budget actions de coopération 21

22 Les établissements publics (3) les directeurs sont nommés par le ministre de la santé Pouvoirs du directeur représente l établissement gestion et coordination générale de l établissement responsable du personnel médical et nonmédical renforcés suite à la loi HPST 22

23 Les établissements publics (4) La Commission médicale d établissement (CME) représentants des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques missions principales prépare le projet médical d établissement organise la formation continue et l évaluation des pratiques professionnelles émet un avis sur la nomination des responsables de pôle d activité les sous-commissions par exemple «amélioration de la qualité et de la sécurité des soins» 23

24 Les établissements privés (1) Formes juridiques variées Association Société Civile de Moyens Société Anonyme environ établissements environ lits d hospitalisation complète 24

25 Les établissements privés (2) Etablissements à but lucratif environ 1050 établissements peuvent réaliser des bénéfices et les distribuer entre les propriétaires jusqu en mars 2005 : financement par des forfaits et des paiements à l acte orientés vers le court séjour et surtout la chirurgie Etablissements privés à but non-lucratif environ 750 établissements ESPIC 25

26 La coopération entre les établissements Deux types de coopération prévus dans la loi HPST les communautés hospitalières de territoire (CHT) entre plusieurs établissements de santé spécialisation des établissements mutualisation des moyens entre établissements exemple : prise en charge de patients atteints d un cancer les Groupements de Coopérations Sanitaires (GCS) constitué par au moins un établissement de santé et éventuellement des établissements médico-sociaux et/ou des professionnels libéraux exemple : chirurgie «ambulatoire» 26

27 La régulation du secteur L Objectif National des Dépenses d Assurance Maladie (ONDAM) La Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) du Ministère de la Santé Les Agences Régionales de Santé (ARS) La tarification à l activité (T2A) 27

28 L ONDAM (rappel) Budget consacré aux dépenses d Assurance Maladie Cadre : Lois de financement de la Sécurité Sociale fixation du taux d évolution des dépenses d une année sur l autre (+3% pour 2010, +2,9% pour 2011 et +2,5% pour 2012) environ 171 Mia d Euros pour 2012 Répartition du budget en plusieurs parties, notamment établissements de santé tarifés à l activité soins de ville établissements et services pour personnes âgées établissements et services pour personnes handicapées 28

29 Objectifs (extrait - rappel) La DGOS garantir l efficience et la qualité de l offre de soins dans le respect de l ONDAM Missions (extraits rappel) organiser l offre de soins afin de favoriser l accès aux soins des usagers concevoir et suivre la politique d allocation des ressources aux établissements de santé Redistribution du budget entre les régions des «plus dotées» ( par ex. Ile-de-France, PACA) vers les «sous-dotées» (par ex. Nord-Pas-de-Calais, Picardie) en fonction des indicateurs sanitaires d une région et des moyens à disposition 29

30 Les ARS Pour le secteur hospitalier les ARS ont repris les missions des ARH (Agences Régionales d Hospitalisation) en 2010 mettre en place la politique régionale d offre de soins hospitaliers analyser et coordonner les activités des établissements publics et privés, par ex. au niveau de l équipement lourd ou de la coopération entre établissements passer des contrats d objectifs et de moyens (COM) avec les établissements déterminer les ressources des établissements 30

31 Activités et équipements soumis à autorisation Projets devant être soumis à autorisation du Directeur de l ARS la création d établissements de santé la création d activités de soins l installation d équipements matériels lourds par exemple scanners, IRM 31

32 La tarification à l activité (1) Lois de Financement de la Sécurité Sociale depuis 2004 Budget attribué aux établissements de santé en fonction du coût des pathologies prises en charge évaluation des recettes par l établissement négociation avec l ARS en fonction des pathologies prises en charge et du projet d établissement Pour les activités de court séjour (MCO) Elaboration du coût de chaque pathologie sur la base de deux échantillons d établissements les établissements publics et les établissements privés à but non-lucratif les établissements privés à but lucratif 32

33 La tarification à l activité (2) Les financements liés à l activité tarifs par «groupes homogènes de séjours» (GHS) suppléments pour certains séjours (longs ou passage en réanimation) modulés en fonction de la gravité d une pathologie donnée depuis 2009 tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgences, prélèvements d organe, participation à l hospitalisation à domicile) forfaits annuels (urgences, activité de prélèvements d organes) 33

34 La tarification à l activité (3) Les financements liés à l activité (suite) paiements en sus des GHS pour les médicaments et dispositifs médicaux innovants et onéreux deux listes publiées par le Ministre de la Santé les listes sont évolutives accords de bon usage à mettre en place avec l ARS, portant par exemple sur la sécurisation du circuit de ces produits et le respect des indications Budget supplémentaire pour les missions du service public hospitalier (par ex. enseignement, recherche) en moyenne 15% du budget des établissements publics et ESPIC 34

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