Participation de l Assurance Maladie à l assurance en Responsabilité Civile Professionnelle des médecins libéraux

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1 Participation de l Assurance Maladie à l assurance en Responsabilité Civile Professionnelle des médecins libéraux HAS réunion des gestionnaires d Organismes agréés 25 novembre 2013

2 Participation à l Assurance en Responsabilité Civile Professionnelle Plan Participation de l Assurance Maladie à la prise en charge de la prime RCP Conditions d accès, Justificatifs, Calcul de l aide, Calendrier de gestion du dispositif Propositions de modifications Annexes 2

3 Participation de l AM à la prise en charge de la prime RCP (articles D à D CSS) Conditions d accès à la participation à l assurance RCP (cumulatives) Exercice libéral conventionné, Exercice d une activité en établissement de santé, Exercice de l une des spécialités concernées par la procédure d accréditation (cf. Annexe 2) Etre accrédité par la HAS. Remplir la condition d activité définie par les textes réglementaires (cf. page suivante) 3

4 Conditions d accès à l aide RCP (cumulatives) Critère d activité défini par les textes réglementaires conditionnant l accès à l aide RCP (article D CSS) : Les médecins peuvent bénéficier de l aide dès lors que plus de la moitié des actes techniques qu ils réalisent sont les actes listés dans l article. Pour les spécialités 1 à 17 (cf. Annexe 2) : des accouchements, échographies obstétricales, actes de chirurgie ou actes d anesthésie. Pour les spécialités 18 à 21 (cf. Annexe 2) : actes d endoscopies de l appareil digestif, actes de proctologie, actes d endoscopies de l appareil respiratoire, actes par voie vasculaire transcutanée, échographies obstétricales 4

5 Participation de l AM à la prise en charge de la prime RCP Le versement de l aide n est pas automatique. Il intervient : uniquement sur demande du médecin et après transmission de justificatifs après vérification du respect des conditions d accès à l aide. Justificatifs à produire annuellement par le médecin (D CSS) Copie du contrat d assurance en RCP, Copie du certificat d accréditation délivré par la HAS : Le certificat d accréditation est délivré pour une durée de 4 ans. Sa transmission annuelle est recommandée pour attester que le médecin est toujours réellement engagé dans la démarche d accréditation. un certificat d accréditation daté de l année N ouvre droit au paiement de l aide au titre de l année N, quelle que soit sa date d établissement donc du 1 er janvier au 31 décembre. L Attestation de paiement de la prime d assurance RCP avec le montant réglé. 5

6 Participation de l AM à la prise en charge de la prime RCP Calcul de l aide : Uniquement si le médecin a transmis l ensemble des justificatifs et remplit toutes les conditions réglementaires. si le médecin n est pas éligible, aucune aide n est versée, ni au médecin, ni à l OA. L aide est calculée dans les conditions fixées réglementairement à partir d un seuil minimal d appel à cotisation : 0 pour les spécialités 1 à 12 et 16 de la liste des spécialités concernées par l accréditation, pour les autres spécialités. Les médecins ayant une prime inférieure à ce plancher ne sont pas éligibles à la participation de l assurance maladie. dans la limite d un plafond : pour la gynécologie obstétrique et l obstétrique pour l anesthésie réanimation et la réanimation médicale pour les spécialités 1 à pour les autres spécialités. 6

7 Participation de l AM à la prise en charge de la prime RCP Calcul de l aide : Prime < Seuil minimal Pas d aide ni au médecin, ni à l OA (pas de versement des 500 ). Prime < Plafond Aideàverseraumédecin=[(Prime Seuil minimal) x X ] 500 (versé directement à l OA)* Prime > Plafond Aideàverseraumédecin=[(Plafond Seuil minimal) x X] 500 (versé directement à l OA)* X, étant le taux de prise en charge de la prime, variable selon le secteur et la spécialité (cf. annexe 3). * Une partie de l aide, fixée à 500, est versée directement par la caisse à l organisme agréé par le biais duquel le médecin s est engagé dans l accréditation (Arrêté du 6 février 2007) 7

8 Calendrier de gestion du dispositif Participation au titre de l année 2012 Avril Mai 2013 : Calcul du critère d activité par la CNAMTS (sur la base des données tous régimes liquidées jusqu en mars 2013 non disponibles avant fin avril 2013 dans le système d information), Début juin 2013 : Transmission par la CNAMTS aux caisses de la liste des médecins éligibles à l aide (critère d activité), Juin/juillet 2013 : Envoi par les caisses de courriers d information aux médecin éligibles sur les justificatifs à transmettre pour bénéficier des aides (sur le critère d activité), Août à décembre 2013 : Réception et traitement des demandes de participation Versement des participations au titre de l année 2012 aux médecins et aux OA. 8

9 Principes de gestion Le Paiement des participations au titre de l année N ne peut pas intervenir avant le 2nd semestre N+1. Tous les médecins accrédités ne bénéficient pas d une participation de l assurance maladie : Inégibilité d une partie des médecins accrédités Si absence d exercice libéral conventionné, Si non atteinte du critère d activité réglementaire, Si prime d assurance inférieure au plancher réglementaire. Pas de date butoir pour le paiement de la participation de l assurance maladie Période de transmission des demandes d aides ouverte une fois par an, Envoi des pièces justificatives par le médecin sur cette période pour faciliter un paiement en année N+1, Pas de paiement en cas d absence de demande de participation par le médecin ou d absence de transmission des justificatifs. 9

10 Propositions de modification Difficultés constatées par les OA pour identifier dans leur comptabilité les médecins pour lesquels un paiement leur est adressé : Un modèle de document devant être adressé par les CPAM aux OA, précisant les médecins au titre desquels interviennent les paiements, a été réalisé et diffusé à l ensemble des caisses. Evolution des justificatifs ouvrant l accès à l aide (sous réserve d approbation par le ministère) : Suppression de l obligation de transmission annuelle de la copie du contrat d assurance et remplacement par une attestation de paiement de la prime d assurance mentionnant le champ de la couverture le montant de la prime. Evolution du document justificatif d accréditation ouvrant droit à la participation à l assurance RCP : mise en place d un certificat annuel attestant du respect des conditions de l accréditation pour une plus grande lisibilité du dispositif pour les OA, les CPAM et les médecins. 10

11 Annexe 1 - sources juridiques Loi 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : Obligation d assurance pour les professionnels de santé. Loi 13 août 2004 relative à l assurance maladie (Art 16) : Les médecins soumis à l'obligation d'assurance mentionnée à l'article qui exercent les spécialités mentionnées au deuxième alinéa de l'article L CSS et qui sont accrédités ou engagés dans une procédure de renouvellement de leur accréditation, peuvent bénéficier d'une aide à la souscription d'une assurance. Cette aide est à la charge de la CNAMTS. Décret n du 21 juillet 2006 modifié par les décrets n du 7 décembre 2006 et du 29 décembre 2011 : Dispositif d accréditation et de participation de l AM au paiement de la prime d assurance RCP. Arrêté du 6 février 2007 : Fixation à 500 de la part de l aide versée à l OA. 11

12 Annexe 2 Spécialités éligibles à l aide RCP 1 Anesthésie-réanimation chirurgicale 2 Chirurgie générale 3 Chirurgie infantile 4 Chirurgie maxillo-faciale 5 Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 6 Chirurgie orthopédique et traumatologie 7 Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 8 Chirurgie thoracique et cardiovasculaire 9 Chirurgie urologique / Chirurgie vasculaire 10 Chirurgie viscérale et digestive 11 Gastro-entérologie et hépatologie 12 Gynécologie médicale 13 Gynécologie obstétricale et gynécologie médicale 14 Gynécologie obstétrique 15 Neurochirurgie 16 Obstétrique 17 Ophtalmologie 18 Oto-rhino-laryngologie 19 Pathologie cardio-vasculaire 20 Radiodiagnostic et imagerie médicale 21 Stomatologie 12

13 Annexe 3 Taux de prise en charge de la prime RCP Le taux de prise en charge de l aide dépend : de la situation conventionnelle, et de la spécialité exercée, Taux de prise en charge de la prime (X) Situation au regard de la convention nationale de 2011 Spécialités 1 à 12 et 16 * Autres spécialités Médecin non autorisé à pratiquer des honoraires différents (Secteur 1) ou Médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents ayant adhéré à l'option de coordination (Secteur 2) 66,7% 50,0% Médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents n'ayant pas adhéré à l'option de coordination (Secteur 2) ou Médecin bénéficiant d un droit à dépassement permanent (DP) (art de la convention de 2011) 55,0% 35,0% 13