3.4. L offre de soins pour la mère et l'enfant. La santé observée dans les régions de France

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1 L offre de soins pour la mère et l'enfant 3.4 Le contexte La prise en charge de la santé de la mère et de l enfant s inscrit dans une démarche, constamment renouvelée, de recherche de la sécurité au moment de la grossesse et de l accouchement, de baisse de la mortalité et de la morbidité au cours des premières années de la vie, et de lutte contre le handicap. Le plan quinquennal gouvernemental, présenté en avril 1994, a pour objectif de diminuer la mortalité infantile de 30 %, de réduire de moitié le nombre de femmes non suivies au cours de leur grossesse, de faire baisser de 20 % a mortalité périnatale et de 25 % le nombre de nouveau-nés hypotrophiques (moins de 2,5 kg). Le dispositif actuel de soins pour la mère et l'enfant s articule autour de plusieurs axes : la médecine libérale, la médecine hospitalière, la Protection maternelle et infantile et le service de promotion de la santé en faveur des élèves. Le suivi des femmes enceintes s est beaucoup amélioré, la majorité des femmes bénéficiant des sept examens prénataux obligatoires. Cependant, selon une enquête récente (enquête nationale périnatale 1995, DGS, PMI, SESI, INSERM), 1 % des femmes sont peu ou pas suivies pendant leur grossesse (moins de 4 consultations) et 11 % n ont jamais consulté l équipe de la maternité avant l accouchement. Le suivi de l enfant est assuré par des examens obligatoires au 8e jour, au 9e mois et au 24e mois. La médecine libérale est fortement impliquée dans la surveillance de la grossesse, les médecins généralistes dans la phase initiale et les gynécologues-obstétriciens pour le suivi du troisième trimestre. Selon l enquête du CREDES, en 1992, le recours au médecin libéral pour une grossesse se fait dans 45 % des cas auprès d un généraliste et dans 55 % des cas auprès d un spécialiste. Pour la prise en charge de l accouchement, des mesures récentes visent à renforcer l encadrement médical, notamment par une présence médicale permanente dans les maternités. Ces mesures conduiront à terme à la fermeture de certains des plus petits établissements. La protection maternelle et infantile (PMI) assure des consultations maternelles et/ou infantiles pour le suivi de la future mère et/ou de l enfant jusqu à 6 ans. Depuis les lois de décentralisation, les services de PMI sont sous la responsabilité des conseils généraux. La PMI a notamment en charge le suivi des enfants à l école pré-élémentaire. Le service de promotion de la santé en faveur des élèves, dépendant de l Education nationale, a pour rôle de suivre la santé de l enfant scolarisé, en mettant notamment l accent sur l éducation à la santé. Première édition

2 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant La santé observée dans les régions de France En 1993, il existe, en France métropolitaine, lits hospitaliers (publics et privés) de gynécologie-obstétrique, ce qui représente 2,2 lits pour 1000 femmes de 15 à 44 ans. Ce taux d'équipement varie peu d une région à l autre, se situant dans la majorité des cas entre et 2,3. Six régions ont un taux égal ou supérieur à 2,4 lits pour 1000 femmes, et c est en Corse que le taux est maximum avec 3,3 lits. Seule la région Languedoc-Roussillon se trouve juste en dessous de la barre de 2,0 lits pour 1000 femmes et trois autres régions atteignent juste ce niveau (PACA, Centre, haute- Normandie). Six régions comptent au moins 2,4 lits pour 1000 femmes Taux d'équipement en lits de gynécologie-obstétrique au Nombre de lits de gynécologie-obstétrique pour 1000 femmes de ans * moins de à 2,3 2,4 et plus 2,2 2,5 2,3 2,3 2,3 2,0 2,2 2,7 2,4 2,0 2,5 2,9 1,9 2,0 2,2 Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au ,3 France métropolitaine: 2,2 * Les taux sont calculés sur les femmes de ans qui constituent la tranche d âge la plus concernée par les lits de gynécologie-obstétrique, bien que ceux-ci incluent la gynécologie médicale qui concerne toutes les tranches d âge. 2

3 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant Dans 2 régions, la densité en gynéco-obstétriciens est faible : environ femmes par praticien Les gynécologues-obstétriciens qui assurent la prise en charge des femmes enceintes ont un exercice libéral (cabinet de ville, clinique privée) pour 73 % d entre eux. Les autres sont salariés en établissements hospitaliers publics ou privés à but non lucratif. Au 1er janvier 1994, la densité moyenne en France est de 3009 femmes (âgées de 15 à 44 ans) par gynécologie-obstétricien. Les disparités régionales sont marquées puisque deux régions, les Pays-de-la-Loire et la Haute-Normandie, sont nettement derrière les autres, avec une densité autour de 4500 femmes par gynécologue-obstétricien. A l opposé, l Alsace, PACA et l Ile-de-France se situent au-dessous de 2400 femmes par gynécologue-obstétricien. Rappelons toutefois que les gynécologues-obstétriciens recensés comme tels ne pratiquent pas tous des accouchements puisque certains d entre eux exercent uniquement dans un cabinet de ville et que d'autres consacrent leur activité à la chirurgie gynécologique. Nombre de femmes de ans par gynécologue-obstétricien au Alsace PACA Ile-de-France Languedoc-R. Bretagne Auvergne Midi-Pyrénées Poitou-Char. Aquitaine Lorraine Limousin Bse-Normandie Rhône-Alpes Champagne-A. Bourgogne Corse Picardie Centre Nord-P-d-C. Franche-Comté Hte-Normandie Pays-de-la-Loire Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au France métropolitaine :

4 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant La santé observée dans les régions de France En 1993, en France métropolitaine, environ lits hospitaliers à destination des enfants sont installés : pédiatrie, néonatologie, réanimation, chirurgie pédiatrique... Ils relèvent pour 93 % d entre eux du secteur public. Le taux d équipement est en moyenne en France métropolitaine de 1,3 lit pour 1000 enfants de moins de 16 ans. L écart varie du simple au double pour deux régions contiguës, Poitou-Charentes (0,9) et Limousin (1,8). Mais, dans la moitié des régions, le taux est semblable, compris entre 1,1 et 1,5 lit pour 1000 enfants. Un taux d équipement supérieur à 1,7 lit pour 1000 enfants dans 6 régions Taux d'équipement en lits de pédiatrie et chirurgie pédiatrique au Nombre de lits pour 1000 enfants de moins de 16 ans moins de 1,1 1,1 à 1,5 1,6 et plus France métropolitaine : 1,3 1,1 1,7 1,0 0,9 1,1 1,7 1,2 1,0 1,4 1,7 1,5 1,0 1,3 1,7 1,8 1,3 1,2 1,0 1,1 1,2 1,6 1,2 Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au Le nombre d'enfants de moins de 16 ans par généraliste ou par pédiatre (libéraux et salariés confondus) met en évidence des disparités régionales importantes. Ainsi, on compte deux fois plus d enfants par généraliste dans certaines régions du Nord qu en PACA. Les écarts sont encore plus grands pour les pédiatres : trois fois plus d enfants par praticien dans les Pays-de-la-Loire qu en Ile-de-France. Une opposition Nord-Sud pour le nombre d'enfants par médecin Nombre d'enfants de moins de 16 ans par généraliste et par pédiatre au Nombre d'enfants de moins de 16 ans par généraliste 167 ou plus 137 à 166 moins de Nombre d'enfants de moins de 16 ans par pédiatre 2700 ou plus 2100 à 2699 moins de Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au France métropolitaine : France métropolitaine :

5 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant Deux fois et demie plus de femmes en Alsace qu'en Ile-de-France Les services de protection maternelle et infantile (PMI) mettent à la disposition des futures mères des consultations prénatales et une surveillance assurée à domicile, principalement par les sages-femmes. On compte en France 428 femmes enceintes et 1348 par sage-femme. Cinq régions seulement ont une couverture par les médecins supérieure à la moyenne nationale. L écart est important entre la région la mieux pourvue et la moins pourvue : 300 femmes enceintes en Ile-de-France et 800 en Alsace. En ce qui concerne les sages-femmes, les régions se répartissent à égalité de part et d autre de la moyenne nationale, mais l écart est très important entre la région la mieux couverte et celle qui l est le moins : 348 femmes enceintes par sage-femme de PMI en Corse, et, à l opposé, plus de 5500 dans les Pays-de-la-Loire. Cette région occupe une position très détachée des autres, suivie par la Franche-Comté. Par ailleurs, les positions respectives des régions ne sont pas les mêmes en ce qui concerne la couverture par les médecins et par les sages-femmes. En effet, 4 régions ont des taux supérieurs à la moyenne dans les deux cas (Ile-de-France, PACA, Picardie et Corse), 10 régions sont en-dessous de la moyenne dans les deux cas également, et les 8 autres occupent des positions divergentes. Nombre de femmes enceintes par médecin et sage-femme de PMI au Le nombre de femmes enceintes a été calculé en additionnant le nombre de naissances vivantes et le nombre d enfants mortnés. Ile-de-France PACA Midi-Pyrénées 378 Picardie Corse Bourgogne Aquitaine Nord-P-d-C Limousin Hte Normandie Languedoc-R Rhône-Alpes Bretagne Champagne- A Bse Normandie Franche-Comté 610 Lorraine Centre Pays-de-la-Loire 659 Poitou-Char Auvergne Alsace France métrop... médecin : sage-femme : Sources : Conseils généraux, DRASS-SESI, INSEE estimations au et naissances totales 5576 Nombre de femmes enceintes par sage-femme de PMI 5

6 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant La santé observée dans les régions de France Les consultations infantiles représentent la plus grande part de l activité de la PMI et sont assurées d une part par des médecins, et d autre part par des puéricultrices ou, à défaut, par des infirmières. En 1993, en France, on compte 2694 enfants de moins de 6 ans par médecin et 938 par puéricultrice ou infirmière. Les variations interrégionales de la couverture des enfants par les médecins de PMI sont analogues à la couverture des femmes enceintes. L écart entre la région la mieux couverte et celle qui l est le moins est important : 1739 enfants par médecin en Ile-de-France et près de 5000 en Alsace. Hormis l Ile-de-France, les régions les mieux pourvues prédominent dans la moitié sud de la France. Les variations sont moins marquées en ce qui concerne la couverture des enfants par les puéricultrices ou les infirmières de PMI. Seules deux régions (Ile-de-France et Corse) offrent une couverture supérieure à la moyenne nationale à la fois par les médecins et par les puéricultrices (ou infirmières) de PMI. En revanche, onze régions sont en dessous de cette moyenne nationale dans les deux cas. Les autres régions occupent des positions divergentes. Trois fois plus d'enfants en Alsace qu'en Ile-de-France Pour calculer les effectifs des médecins de PMI, on additionne ceux qui travaillent à temps complet, à temps partiel (équivalents temps plein) et les vacataires. Pour les vacataires, seules les heures de vacations sont connues. Les "équivalents temps plein vacataires" sont obtenus en divisant les heures de vacation par 1716 (heures de travail annuel estimées). Enfants de moins de 6 ans par médecin et par puéricultrice ou infirmière de PMI au Ile-de-France PACA Midi-Pyrénées Corse Picardie Bourgogne Aquitaine Languedoc-R. Nord-P-d-C. Limousin Rhône-Alpes Hte-Normandie Bretagne Champagne- A. Bse-Normandie Franche-Comté Lorraine Centre Pays-de-la-Loire Poitou-Char. Auvergne Alsace Nombre d enfants de moins de 6 ans par puéricultrice ou infirmière de PMI Sources : DRASS-SESI, INSEE estimations au et naissances vivantes 1993 France métrop.... puéricultrice ou infirmière : médecin :

7 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant Moins de médecins scolaires dans le Nord-Ouest Le service de promotion de la santé en faveur des élèves emploie en 1995, en équivalent temps-plein, 1760 médecins (y compris les vacataires) et 5070 infirmières. Ces effectifs assuraient, à la rentrée de 1995, des taux d'encadrement de 7170 élèves par médecin et 2490 élèves par infirmière. Le taux d'encadrement pour les médecins s'étend de élèves par médecin en Bretagne, région la moins bien pourvue, à 6190 en Champagne-Ardenne, région la mieux pourvue. Ce sont les régions du quart nord-ouest (Bretagne, Pays-de-la-Loire, Basse-Normandie) qui ont les taux les plus faibles. La répartition régionale du taux d'encadrement par les infirmières n'est pas superposable : sur 8 régions moins bien pourvues que la moyenne nationale pour les infirmières, 5 sont mieux pourvues en médecins. Les moyens en personnel de la santé scolaire sont cependant notoirement insuffisants dans toutes les académies pour assurer l'ensemble de ses missions : les visites obligatoires, l'éducation sanitaire, les examens à la demande (notamment pour inadaptation scolaire), et l'hygiène du milieu. Nombre d élèves par médecin et par infirmière de santé scolaire à la rentrée 1995 Champagne-Ardenne Corse Ile-de-France Alsace Nord-Pas-de-Calais PACA Picardie Haute-Normandie Limousin Languedoc-Roussillon Auvergne Poitou-Charentes Midi-Pyrénées Rhône-Alpes Bourgogne Aquitaine Franche-Comté Lorraine Centre Pays-de-la-Loire Basse-Normandie Bretagne Infirmières 6480 Médecins Source : Ministère de l éducation nationale France métrop.... infirmière : médecin :

8 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant La santé observée dans les régions de France En 1991, les départements d outre-mer comptent en moyenne 2,9 lits hospitaliers, publics ou privés, de gynécologie-obstétrique pour 1000 femmes en âge de procréer (15-44 ans). Ceci est sensiblement supérieur à la moyenne métropolitaine. Mais cette situation, apparemment favorable, s explique par une plus forte fécondité dans les DOM, qui génère donc des besoins en structures plus conséquents, en particulier en Guyane qui a un indice synthétique de fécondité élevé. En 1990, le nombre de femmes en âge de procréer par gynécologue-obstétricien dans les DOM est, en moyenne, de 30 % plus élevé qu en métropole. Ceci traduit une faible densité médicale spécialisée, et donc une inadéquation de l offre aux besoins, notamment à la Réunion et en Guyane. La situation outre-mer Taux d équipement en lits de gynécologie-obstétrique dans les DOM en 1991 nombre de lits pour 1000 femmes de ans Guyane 3,7 Guadeloupe 3,0 Réunion 2,5 Martinique 2,4 Métropole 2,3 Sources : SESI, INSEE Nombre de femmes de ans par gynécologue-obstétricien dans les DOM en 1990 Réunion 5390 Guyane 4569 Guadeloupe 4329 Martinique 3484 Métropole : 3214 Sources : SESI, INSEE En 1991, il existe dans les DOM 826 lits de pédiatrie. Le taux d équipement en Guyane et en Martinique est supérieur au taux de métropole (1,4 en 1990 et 1,3 en 1993). Dans les DOM, on compte deux fois plus d enfants par généraliste et 2,5 fois plus par pédiatre qu en métropole. La Guyane est le département où l écart par rapport à la moyenne métropolitaine est le plus accentué. Taux d équipement en lits de pédiatrie dans les DOM en 1991 nombre de lits pour 1000 enfants de moins de 15 ans Guyane 2,4 Martinique 2,3 Guadeloupe 2,2 Réunion 1,4 Métropole 1,4 Sources : SESI, INSEE Nombre d enfants de moins de 15 ans par généraliste et par pédiatre dans les DOM en 1990 généraliste pédiatre Guyane Guadeloupe Réunion Martinique Métropole Sources : SESI, INSEE 8

9 3.4 L offre de soins pour la mère et l enfant La surveillance des femmes enceintes par les services de protection maternelle et infantile (PMI) est organisée de façon assez homogène dans les DOM. Ainsi, cette surveillance est faite plus souvent par les sages-femmes et moins par les médecins. L activité principale de la PMI est constituée par les consultations infantiles réalisées par des médecins, des infirmières et des puéricultrices. A la Réunion, le nombre d enfants par puéricultrice de PMI est très élevé (12 fois plus important qu en métropole). S agissant du nombre d enfants par médecin, il est deux fois moins important en Guyane qu en métropole et oscille autour de la moyenne nationale dans les autres DOM. Nombre de femmes enceintes par médecin et sage-femme de PMI dans les DOM* Martinique Guadeloupe Réunion Guyane Métropole Nombre de femmes enceintes par sage-femme de PMI * Les données portent sur 1993 pour la métropole et la Réunion, 1990 pour la Guyane, la Guadeloupe et la Martinique Sources : Cons. généraux, SESI, INSEE Guadeloupe Nombre d enfants de moins de 6 ans par médecin et puéricultrice** de PMI dans les DOM* Guyane Martinique Réunion Métropole * Les données portent sur 1993 pour la métropole et la Réunion, 1990 pour la Guyane, la Guadeloupe et la Martinique ** les infirmières ne sont pas prises en compte Nombre d enfants de moins de 6 ans par puéricultrice de PMI Sources : Cons. généraux, SESI, INSEE 9