. D O S S I E R D E C A N D I D A T U R E. S e s s i o n 2013

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1 . D O S S I E R D E C A N D I D A T U R E. S e s s i o n 2013 Technicien(ne) en Logistique d'entreposage 1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Portable : Sexe Date de naissance Lieu de Naissance N Sécurité Sociale PHOTO OBLIGATOIRE Nationalité Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Autre : Profession du (de la) conjoint(e) Nombre d'enfant Domiciliation dans les Pays de la Loire depuis le :

2 2. SITUATION à L'ENTREE en FORMATION Vous êtes : Demandeur d emploi : Date inscription au Pôle Emploi Coordonnées du Pôle Emploi Nom du Conseiller (en charge du dossier) Indemnisation Pôle Emploi (nature de l'indemnisation) Durée Indemnisation (Date de fin d'indemnisation) Justificatif à joindre au dossier : Avis de Situation (document transmis par le Pôle Emploi) Autres cas (Joindre le(s) justificatif(s) au dossier) : Salarié en FONGECIF Accord de l'entreprise : OUI NON Autre : Vous êtes : Bénéficiaire de l'are : OUI NON Bénéficiaire du RSA : OUI NON Bénéficiaire d'une autre allocation : OUI NON Si oui, laquelle : Reconnu Travailler Handicapé : OUI NON Si oui, bénéficiez-vous d'une aide financière pour la formation : OUI NON L:\ADEFI\06-COMMUNICATION\06-B01 Documentations Formations\06-B01-2 PRFQ\2. Dossier Inscription 2013.doc

3 3. Bilan de compétence Avez-vous effectué un bilan de compétence? : OUI Année : NON Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous : Structure d'orientation : (coordonnées) 4. FORMATION Formation Initiale Diplômes obtenus (dates, écoles, université, etc...) / joindre les copies. ou niveau atteint : Formation continue (préciser dates avec nom organisme, stages...) Joindre une copie des attestations de formation. Langues (A préciser : lue, parlée, écrite - niveau : excellent, bon, moyen, faible).

4 5. Activité Professionnelle Dernier Emploi : (Poste + Domaine d'activité) Activité Professionnelle : Nombre d'années : Nombre de mois : Citez les différents domaines professionnels dans lesquels vous avez travaillé : Expérience Professionnelle : (domaine(s) d'activité) 6. CACES Avez-vous déjà obtenu les CACES? CACES1 : Oui Non CACES 3 : Oui Non CACES 5 : Oui Non Si oui, joindre la photocopie du permis CACES L:\ADEFI\06-COMMUNICATION\06-B01 Documentations Formations\06-B01-2 PRFQ\2. Dossier Inscription 2013.doc

5 7. Divers Avez-vous déjà utilisé l outil informatique? Non Oui si oui : Tableurs Traitement de texte Access Internet Autres : Comment avez-vous connu l ISLT? Portes ouvertes Dépliant publicitaire Forums (lequel) Anciens stagiaires Revues, journaux (lesquels) Entreprise/Milieu professionnel (si oui le nom de votre contact) Autres Vos questions pour l entretien Je soussigné(e) Certifie exacts tous les renseignements fournis, déclare avoir pris connaissance des conditions d'admission et vous adresse mon dossier de candidature, ainsi que les documents demandés, en vue de mon admission. Date : Signature

6 ORGANISATION ADMINISTRATIVE LE DOSSIER Le dossier de candidature est à retourner à : I S L T - CFP du Lycée Jeanne d Arc 3 bis, bd Raymond Parpaillon BP MONTAIGU Cedex Date limite de dépôt : ENTRETIEN A partir de Juin 2012 : une convocation écrite sera transmise au candidat. DECISION Décembre Pour être définitivement admis, le candidat devra impérativement confirmer son inscription. PIECES A FOURNIR Attention! Contrôler votre dossier : Tout dossier incomplet ne pourra être retenu. Le dossier d'inscription avec photo d'identité + pièces justificatives, 2 enveloppes timbrées avec votre nom et votre adresse, C.V. détaillé* et lettre de motivation, (*préciser les dates exactes en entreprises ) Copie des diplômes ou titres obtenus. Réservé au Service administratif N de dossier : Dossier reçu le : Candidat convoqué le : Décision du jury : Candidat accepté Candidat en attente Candidat refusé L:\ADEFI\06-COMMUNICATION\06-B01 Documentations Formations\06-B01-2 PRFQ\2. Dossier Inscription 2013.doc