NOM : PRENOM : Site de Montfaucon d Argonne Date de Naissance : Site de Varennes en Argonne Age :

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1 PI - 1 NOM : Site de Montfaucon d Argonne Date de Naissance : Site de Varennes en Argonne Age : RECUEIL DE L HISTOIRE ET DES HABITUDES DE VIE DES RESIDENTS Le recueil de l histoire et des habitudes de vie permet de connaître et d identifier les besoins et les attentes de la personne afin de lui offrir un accompagnement personnalisé, tenant compte de ses rythmes et habitudes de vie. Afin de mieux vous connaître, nous vous invitons à compléter les documents suivants : - Recueil des Goûts Alimentaires - Recueil des Centres d Intérêts Date d entrée : Référents : Personne de Confiance : Date : PRESENTATION DE LA PERSONNE Date de Naissance : Lieu de Naissance : Dernière adresse (nom de la commune) : Département Cadre de vie : Maison Appartement Ville Campagne Bord de Mer Montagne Mesure de Protection : Oui Laquelle :. Souhaitez-vous être appelé par votre prénom : Oui Langue maternelle : Autres langues : Profession(s) exercée(s) : Avec jardin : Oui Non CIRCONSTANCES ET RESSENTI DE L ARRIVEE Quelles sont les raisons de votre entrée dans l établissement (sortie d hospitalisation, dégradation de l état de santé, solitude à domicile, insécurité à domicile )? Comment vivez-vous votre entrée (craintes, espérances)? SITUATION FAMILIALE Etes-vous : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Concubinage(e) PACS Veuf(ve) Depuis quand? Avez-vous des enfants? Oui.Garçons.Filles Avez-vous des petits-enfants? Oui Si oui, combien? Avez-vous des arrières petits-enfants? Oui Si oui, combien? Avez-vous des contacts fréquents avec les membres de votre famille? Oui Fréquence des contacts : Moyen(s) de communication utilisés (visite, courriers, téléphone, internet.)? Avez-vous des sœurs? Oui Des frères? Oui Combien? Combien? Avez-vous des contacts fréquents avec eux? Oui Avez-vous d autres membres de la famille proche (oncles, tantes, neveux et nièces)? Oui Combien? Avez-vous des contacts fréquents avec eux? Oui

2 RELATION SOCIALE Etes-vous en relation avec des amis proches? Oui Lesquels? Etes-vous en relation avec des voisins proches? Oui Lesquels? Sont-ils susceptibles de venir vous rendre visite? Oui Connaissez-vous des personnes au sein de l EHPAD? Oui Lesquelles? Aimeriez-vous participer à la vie de l établissement au sein des instances représentatives des résidents : Commission des Menus Oui Conseil de la Vie Sociale Oui Souhaitez-vous exercer votre droit de vote Oui PRATIQUE RELIGIEUSE Etes-vous croyant (e)? Oui Etes-vous pratiquant (e)? Oui Quel est votre culte? Souhaitez-vous assister à la messe? Oui Avez-vous d autres attentes? FIN DE VIE Avez-vous établi un contrat obsèques? Oui Lequel? Prévenir une personne en cas de décès la nuit? Oui Qui? Demande particulière? Avez-vous complété le formulaire des «Directives Anticipées»? Oui ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE Faites-vous votre lit vous-même? Oui Effectuez-vous d autres tâches de la vie quotidienne? (Linge/Courses/Confection des repas/ Couture) Oui laquelle? Pouvez-vous me décrire une journée type de votre vie quotidienne? Utilisez-vous seul (e) votre téléphone? Oui Avez-vous récemment fait des chutes? Oui Si oui, quelle en est la cause? CF : Recueil des Centres d Intérêts CENTRES D INTERETS Aviez-vous un animal domestique? Oui Lequel? Avez-vous une passion? Oui Laquelle? Aimez-vous faire de rencontres avec des personnes de la même génération? Oui Aimez-vous faire des rencontres avec les enfants? Oui Préférez-vous : Avoir de la compagnie Etre seul(e) Les deux Qu aimeriez-vous pratiquer comme activité pendant votre séjour dans l établissement? Quels sont les activités auxquelles vous ne souhaitez pas participer? Avez-vous des attentes ou des souhaits concernant les animations proposées au sein de l établissement? Oui lesquels? Pouvons-nous vous prendre en photo? Oui 2

3 SOINS DU CORPS Etes-vous autonome pour votre toilette : Haut : Oui Bas : Oui Petite toilette : Oui Allez-vous régulièrement chez le dentiste? Oui Allez-vous régulièrement chez le pédicure? Oui Allez-vous régulièrement chez l esthéticienne? Oui Allez-vous régulièrement chez le coiffeur? Oui De quelle façon aimez-vous coiffer vos cheveux? (Cheveux longs, courts, chignon, relâchés, permanente, couleur ) De quelle façon détestez-vous coiffer vos cheveux? (Cheveux longs, courts, chignon, relâchés, permanente, couleur) Avez-vous l habitude de mettre des crèmes? Oui Lesquelles? Avez-vous l habitude de mettre du maquillage? Oui Lequel? Avez-vous d autres habitudes pour le soin du corps? Oui Lesquelles? HABILLAGE Etes-vous autonome pour l habillage : Haut : Oui Bas : Oui Quels sont les vêtements que vous appréciez de porter? Quelle est votre tenue vestimentaire préférée? Quelles sont les couleurs de vêtements que vous aimez? Quelles sont les couleurs de vêtements que vous détestez? Avez-vous des attentes pour votre linge? (entretien, rangement ) Oui CF : Recueil des Goûts Alimentaires ALIMENTATION Avez-vous des Allergies Alimentaires? Oui Lesquelles? Habituellement, à quelle heure prenez-vous : Petit déjeuner : Déjeuner : Collation : Dîner : Que souhaitez-vous au petit-déjeuner? Prenez-vous votre petit-déjeuner avant de faire votre toilette? Oui Quels sont les plats et/ou les aliments que vous appréciez? Quels sont les plats et/ou les aliments que vous détestez? Connaissez-vous une personne dans l établissement avec qui vous souhaiteriez partager votre table? Oui Nom : Avez-vous des attentes ou des souhaits par rapport aux repas? 3

4 SOMMEIL Dormez-vous : Les volets ouverts Les volets entrouverts Les volets complètement fermés Avec une veilleuse La fenêtre ouverte La porte de chambre ouverte Avez-vous l habitude d avoir près de vous la nuit : Un verre d eau Un paquet de mouchoir Vos lunettes Autre : Avez-vous d autres souhaits pour passer une bonne nuit? Faites-vous la sieste? Oui Si Oui : A quelle heure? Combien de temps? Au Fauteuil Au Lit Autre : Histoire de Vie et Personnalité Comment est votre caractère? Qu est-ce qui vous fait plaisir? Qu est-ce que vous détestez, qu est ce qui peut vous vexer? Quels sont les souvenirs dont l évocation vous rend heureux (se)? Quels sont les souvenirs dont l évocation vous rend malheureux (se)? Quels sont les événements marquants de votre vie? CONCLUSION Quelles sont vos attentes actuelles et futures en entrant dans notre maison de retraite? Avez-vous des remarques à formuler? Souhaitez-vous nous parler d autre chose n ayant pas été abordé? Données recueillies par : Avec la participation de : Le.../.../... Signature(s) 4

5 RECUEIL DES GOUTS ALIMENTAIRES SERVICE : REGIME ALIMENTAIRE : DATE : EFFECTUE PAR : Entrées Protéines Accompagnements Produits laitiers Dessert Pain Boissons Potage Charcuterie Crudité Poissons Œufs Légumes Cuits Féculents Viande blanche Viande Rouge Poisson Œufs Abats Plats composés Plats en sauce Légumes Féculents Fromage Laitages Fruits crus Fruits cuits Pâtisseries Pain Pain de mie Biscottes Eau plate Eau gazeuse Vin Apéritif Café Thé Tisane Aliments Aime N aime pas 5

6 RECUEIL DES CENTRES D INTERETS Activités Pratiquer des activités seul(e) J aime Je n aime pas Commentaires Pratiquer des activités en groupe Regarder la TV Ecouter la radio Ecouter de la musique Lire des magazines/romans/ Se faire lire ou écouter Participer aux activités quotidiennes Bricoler Jardiner Pécher, chasser Jouer d'un instrument Faire du sport, marche, vélo Cuisiner Peindre / Dessiner Créations manuelles Couture, tricot, crochet Ecriture Autre. Jeux stimulant la logique Mots croisés Jouer jeux de société jeux de cartes stimulation de la mémoire AUTRE Sorties en Famille Sorties entre amis Promenades Aller au marché Faire mes courses Sorties Voyager Visiter musée, exposition Aller au cinéma, théâtre Aller au restaurant Participer aux commémorations officielles AUTRE. Anniversaire Fêter avec les autres résidents Fêter dans ma chambre le jour même Ne pas le souhaiter du tout AUTRE 6

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