AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre

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1 AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du (M.B ) agréée par la Commission Bancaire, Financière et des Assurances sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 03 et M.B ) fondée le statuts publiés au Moniteur Belge les , , , AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 1 of 6

2 A remplir seulement: Si l hôpital ne travaille pas via le système AssurCard. Pour la déclaration des frais pré- et post-hospitalisation. Pour la déclaration des frais de soins ambulatoires lors d une maladie grave. Pour la déclaration des frais de soins palliatifs. Vous devez renvoyer cette déclaration de sinistre ainsi que votre dossier complet à : SWISS LIFE BELGIUM Corporate Customer Services Avenue Fonsny Bruxelles Swiss Life est en effet chargé de la gestion des indemnisations du contrat AMMA HOSPI-PLAN. Encore des questions par rapport à la procédure ou le remboursement de vos frais? Voulez-vous plus d informations? Contactez: SWISS LIFE BELGIUM Corporate Customer Services Avenue Fonsny Bruxelles Tél. 02/ Merci de renseigner votre nom et votre numéro d adhésion (= numéro de l AssurCard). Le risque est supporté par Swiss Life (Belgium), assureur agréé code CBFA 664, la gestion administrative par AMMA am, assureur agréé code CBFA 126 et la distribution e.a. par AMMA Service scrl, intermédiaire agréé code CBFA AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 2 of 6

3 PETIT CONSEILS À SUIVRE EN CAS D HOSPITALISATION Si vous êtes admis dans une institution hospitalière, les documents repris ci-dessous seront nécessaires en vue de constituer votre dossier et de procéder au remboursement des frais exposés. AMMA s occupera du reste et guérir sera votre seule préoccupation. QUELS SONT LES DOCUMENTS À NOUS TRANSMETTRE? Les documents ci-dessous doivent nous être transmis avec les mentions suivantes afin d être pris en considération pour le remboursement des frais : La déclaration de sinistre (voir ci-après). Des exemplaires supplémentaires peuvent être téléchargés sur le site et sont aussi disponible auprès d AMMA. Ce document doit nous être renvoyé dûment complété et signé. Un relevé de vos frais médicaux (pré- hospitaliers et soins ambulatoires lors d une maladie grave) doit y figurer. En complétant de manière détaillée ce document, une demande d information complémentaire ultérieure peut être évitée. La (les) facture(s) originale(s) d hospitalisation. Si vous optez pour un séjour en chambre particulière, la société remboursera bien entendu vos frais de séjour en chambre particulière déduction faite de la franchise éventuelle et en tenant compte du prix de la chambre particulière de base de l institution hospitalière. Nous n effectuons pas de remboursement sur seule présentation du reçu de l acompte, ce montant étant repris dans la facture d hospitalisation. Les frais de consultation : copie d attestation de soins donnés et les quittances de remboursement de la mutualité. L attestation de soins doit comporter obligatoirement les données suivantes (art 320 C.I.R.) : la date et le code INAMI de la prestation, ainsi que le montant d honoraire payé par le patient. Nous nous permettons d insister afin de recevoir la copie de l attestation complète (y compris le talon servant de reçu). Les frais de kinésithérapie : idem que pour les frais de consultation. Nous vous demandons de joindre également la prescription du traitement de kinésithérapie. Les frais pharmaceutiques : le montant de ces frais doit être repris sur base d un modèle 704 F/N qui mentionne le nom du patient, le nom du médecin prescripteur, la date de prescription, le prix «public» ainsi que le ticket modérateur. Les séances de psychothérapie : idem que pour les frais de consultation. Veuillez joindre également un rapport médical à envoyer sous pli fermé à l attention de notre service Groupe Soins de Santé. Ce rapport devra mentionner la cause de l affection, l évolution de celle-ci et le traitement médicamenteux. Afin de facilite r la gestion et le règlement de votre dossier, nous vous recommandons d attendre et de nous transmettre dans la mesure du possible la totalité des documents relatifs à votre hospitalisation ou tout au moins la déclaration de sinistre, accompagnée de la facture d hospitalisation et des attestations de soins pré- et post hospitalisation. Si vous constatez une lenteur dans l envoi de la facture d hospitalisation, n hésitez pas à prendre contact avec l institution hospitalière. ET POUR VOS FRAIS PRÉ- ET POST-HOSPITALISATION ET LES FRAIS LORS D UNE MALADIE GRAVE? Les frais pré- et post-hospitalisation sont les frais ambulatoires dont le remboursement est limité à une période de 2 mois avant l hospitalisation et à 6 mois après l hospitalisation. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 3 of 6

4 Les frais lors de maladies graves sont des frais ambulatoires liés aux maladies graves couvertes par la société également en dehors du séjour hospitalier. Le diagnostic doit être confirmé à l attention du service Groupe Soins de la Santé de la société. La déclaration de sinistre doit être dûment complétée (colonne par colonne) en fonction des prestations médicales et paramédicales prodiguées. Nous vous demandons de bien vouloir y joindre : Les attestations d honoraires des médecins, spécialistes, etc. Les document mentionnant les notes de frais pharmaceutique sur base du modèle 704 F/N à réclamer auprès de votre pharmacien (voir ci-dessus). Afin de bénéficier d un remboursement rapide, nous vous proposons de nous envoyer vos frais mensuellement ou trimestriellement. Vous êtes indépendant et n êtes pas affilié(e) à l assurance «petits risques» auprès de votre mutualité? Renvoyez-nous alors tous les documents originaux, y compris les attestions de soins. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES 1. Vous bénéficiez d une assurance hospitalisation AMMA HOSPI-PLAN. 2. Alors, contactez sans hésiter pour toute information notre info-line 32(0) En cas d hospitalisation a l étranger, prenez contact avec Mondial Assistance en priorité au 32(0) N hésitez pas à consulter aussi le règlement ainsi que les conditions générales d application. 4. A qui devez-vous transmettre votre dossier d hospitalisation? SWISS LIFE BELGIUM Service Groupe Soins de Santé AVENUE FONSNY BRUXELLES 5. Vous pouvez nous adresser bien entendu les données médicales émanant de votre médecin sous pli fermé. Le médecin conseil de la compagnie jugera en fonction des données en sa possession si de plus amples renseignements médicaux doivent être fournis. AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 4 of 6

5 AMMA HOSPI-PLAN Déclaration de sinistre Règlement nr. GN 637/4522 Nr. police:.. Nom, prénom de l assuré principal:. Adresse:... Code postal: Localité:... Date de naissance:. Documents à joindre à cette déclaration : - Factures d hospitalisation (documents originaux) - Copie des attestations de soins donnés mentionnant les honoraires payés. - Détail du remboursement de la mutualité - Copie des prescriptions médicales éventuelles et modèle 704 F/N reçu de la pharmacie. Nom, prénom du patient: Adresse:. Code postal: Localité:. Date de naissance du patient:. Lien de parenté avec l assuré principal: Diagnostic médical: Date du début de l affection:. Nature de l intervention chirurgicale éventuelle:. Date de cette intervention chirurgicale:.. Nom et adresse de l établissement de soins:... Période d hospitalisation: Admission le: Sortie le:... A NE COMPLETER QUE S IL S AGIT D UN ACCIDENT Jour et date de l accident:.. le. Heure de l accident:. S agit-il d un accident: de la vie privée dans l exercice d un sport à l école accident du travail sur le chemin du travail accident circulation Décrivez les circonstances:.. Si accident de travail, nom et adresse de l assureur Accidents de travail :.... Y a t il un tiers responsable? Non Oui Si oui, nom, adresse et numéro de téléphone:..... Compagnie d assurance et numéro de police du tiers responsable:..... Autorité ayant procédé au constat:.. A REMPLIR DANS TOUS LES CAS AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 5 of 6

6 Nom et adresse de la mutualité:.. Numéro d affiliation: gros risques?..... petits risques?. assurance complémentaire?. autre?. Le patient bénéficie-t-il d une autre assurance couvrant partiellement ou totalement le remboursement des frais détaillés ci-dessous? Si oui, nom et adresse de l assureur :.. Nom du médecin Prestations médicales et dates Code INAMI Montants des honoraires Intervention de la mutuelle Différence Frais de pré- et post-hospitalisation Maladies graves Hospitalisation Période d hospitalisation:.. Montant total facturé au patient : A + B (cf. facture) Compte bancaire de l assuré - - Total Franchise A payer par la société Lieu et date:.. Signature de l assuré(e) précédée de la mention «Certifié sincère» * * * AMMA ASSURANCES a.m. Banque Page 6 of 6

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