RESOPHARMA NORMES - M 615M - OPT RM - OPT

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1 RESOPHARMA Normes d échanges d informations entre la Mutuelle et les Concentrateurs Techniques NORMES - M 615M - OPT RM - OPT RESOPHARMA 1, rue de la Torpédo ST DENIS CEDEX Internet : Tél : Fax :

2 FICHE TECHNIQUE RESOPHARMA Résopharma est un service de télétransmission qui accélère et améliore le règlement des factures tiers payant des professionnels de santé. Son rôle est double : 1 Collecter l information auprès des professionnels de santé en un seul flux et la distribuer vers les caisses primaires, les mutuelles et les assurances. Les règlements s effectuent par chacun des débiteurs sur le compte bancaire individuel du professionnel de santé. 2 Collecter les retours des informations de règlement auprès de chaque organisme de protection sociale et les transmettre en un seul flux vers chaque professionnel de santé. LA MUTUELLE Pour communiquer avec Résopharma la mutuelle doit utiliser les outil techniques suivants : - La norme applicative 615 M pour les flux «aller» - Résopharma vers Mutuelle. - La norme applicative RM pour les flux «retour» - Mutuelle vers Résopharma - Le protocole de communication PeSIT HS - Une liaison X25 avec abonnement Transpac - Résopharma accepte également des échanges par messagerie SMTP, sur demande de la Mutuelle. LA LIAISON La communication est quotidienne. Elle s effectue la nuit entre 0 heure et 6 heures. Dans cette plage horaire Transpac offre une réduction de tarif de 70%. Le coût de la transmission est à la charge de la mutuelle. Deux solutions de transferts sont possibles : - Soit la mutuelle prend l initiative de la connexion, elle recueille à Résopharma le fichier qui lui est destiné et dépose les informations retour des traitements précédents. - Soit Résopharma est l émetteur, il transmet les «flux aller» et récupère les «flux retour». Dans ce cas la mutuelle doit accepter le PCV. 2

3 NORMES «M» MUTUELLE Normes d échanges d informations entre la Mutuelle et les Concentrateurs Techniques Sommaire 1 L organisation des envois Pages M - OPT Pages 6 3 RM - OPT Pages 17 3

4 ORGANISATION DES ENVOIS 1 FICHIER correspond à un envoi. Il y a un fichier par destinataire, (le centre informatique de la mutuelle) Un fichier comprend plusieurs lots. Chaque fichier comprend un enregistrement d initialisation au début et un enregistrement de totalisation à la fin. N LOTS 1 lot est un ensemble de factures concernant un opticien Chaque lot comporte au moins un enregistrement de début N FACTURES Une «facture aller» correspond à une facture émise par un opticien vers un débiteur Une «facture retour» correspond à l information de liquidation traitée par le débiteur pour un opticien Cette organisation des envois est caractérisée par un ensemble d enregistrements physique de types différents 4

5 PRESENTATION DE L INFORMATION REGLES GENERALES La présentation de l information implique le respect de quelques règles générales : 1 les zones doivent être définies en caractères : alphanumériques, sans caractères spéciaux (apostrophes, virgules, ) numériques 2 les zones alphanumériques sont cadrées à gauche et sont complétées à droite par des blancs ; les zones numériques sont cadrées à droite et sont complétées à gauche par des zéros. 3 les zones facultatives (voire obligatoires), non renseignées, doivent être : pour les zones alphanumériques : à blanc (espace) pour les zones numériques : à 0 (zéro) 4 les dates doivent être fournies sous forme AAMMJJ 5 les prix unitaires doivent être indiqués en centimes. 5

6 LORME ALLER 615 M - OPT 6

7 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle LES TYPES D'ENREGISTREMENT 615 M-OPT TYPE D'ENREGISTREMENT Présence CARACTERISTIQUES 0 O Début de fichier (unique) Initialisation de l'envoi. Référence de l expéditeur, du destinataire et caractéristiques du fichier 1 O Lot (unique par lot) Identification de l opticien 2 O Facture (unique par facture) Identification de l assuré et du bénéficiaire Informations concernant l ensemble de la facture 4 O Ligne facture Relative aux actes et prestations à régler à l opticien Une ligne par prestation facturée 5 O Fin de facture (unique par facture) Totalisations de la facture. 6 O Fin d'un lot (unique par lot) Totalisations du lot. 9 O Fin de fichier (unique) Totalisation de l envoi 7

8 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 0 Références de l expéditeur, du destinataire, et caractéristiques de l envoi INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement O = 000 Début de fichier 2 Type d'émetteur O Code identifiant l émetteur du fichier : en l occurrence le concentrateur : valeur du code = SI 3 N d'émetteur O N National d'identification de l organisme émetteur du fichier : en l occurrence le numéro du concentrateur lequel sera précisé lors de la première connexion. 4 Programme émetteur 5 Type de destinataire 6 N de destinataire F O O Identifiant du programme informatique ayant créé le fichier = RESOPH Code identifiant le destinataire du fichier ; valeur du code = NR Code d identification du destinataire du fichier : N d identification du point d accès, attribué par la mutuelle. 7 Programme destinataire O = TPSMUT pour les traitements 8 Application O = RG 9 Nom du fichier O Nom du fichier transmis, attribué par l'émetteur, alphabétique ou numérique, sans caractère spécial. Cette information doit impérativement différer d'un fichier à l'autre 10 Date de création du fichier O AAMMJJ 11 Type de Norme utilisée O Valeur = FR (Fournisseurs) 12 Version de norme O Pour la MUTUELLE valeur = M 13 Compactage 68 1 O zéro 0 non compactées 1 pour compactées 14 Cryptage des données 69 1 O Zéro 0 pour non cryptées 1 pour cryptées 15 Filler O Blanc 16 Longueur d'enregistrement O Valeur 128 : si les données sont non compactées 128 à 488 : si les données sont compactées 17 Mot de passe O Nom du fichier après substitution à l aide d une table de transcodification définie en accord avec les parties 18 Zone de message F Zone de communication permet à l'expéditeur de communiquer un message, elle est alphanumérique et ne doit pas comporter de caractères spéciaux. 8

9 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 1 En-tête de l ensemble des factures transmises par un opticien à un organisme complémentaire INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 1 Début de lot 2 N partenaire de santé + clé O N national attribué par les caisses pour identifier l opticien ; clé à contrôler 3 Identification du centre de traitement informatique du professionnel de santé 4 N code de l'organisme gestionnaire du RO O En l occurrence le numéro du concentrateur O Si RC seul : ce code est à zéro Si RO : N de code de l organisme gestionnaire du RO auquel est adressé le lot des factures, à relever sur la CAS 5 N de Lot O Il caractérise l ensemble des factures transmises par un opticien C est un numéro chronologique par opticien et par destinataire.. 6 Filler O A blanc 7 Nom ou raison sociale O Nom ou raison sociale du partenaire de santé 8 Version de norme utilisée 70 1 O Valeur = M 9 N mutuelle O Code Préfectoral National 10 Code grand régime (RO) O Si RC seul : Ce code est à zéro Si RO : voir codification 11 Code centre de paiement (RO) O Si RC seul : Ce code est à zéro Si RO pris sur la CAS 12 Référence du fichier origine O A l usage des concentrateurs 13 Unité monétaire 90 1 O Unité monétaire utilisée pour la facturation du lot : Blanc pour le Franc. U pour Euro 14 Filler F Blanc 9

10 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 2 Début de Facture : En-tête de chaque facture INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 2 Début de facture 2 N partenaire de santé+ clé O Idem type 1 3 Zone d extension 11 1 O A zéro obligatoirement 4 N matricule de l'assuré + clé ou N Adhérent O N INSEE pris sur la cas ou N Adhérent pris sur la carte d'adhérent. 5 Rang du bénéficiaire F Pris sur la CAS. 6 N de facture O N attribué par le partenaire de santé 7 Nature d'opération 39 1 O Voir codification. valeur1 8 N de lot O Idem type 1 9 Filler Blanc 10 Code Grand Régime (RO) 11 Code de caisse gestionnaire 12 Code centre de paiement RO 13 Origine des droits ou de facturation O Si RO : idem type O Si RO : idem type O Si RO : idem type O Voir codification 14 Filler Blanc 15 Nature d'assurance O 10 = maladie 13 = maladie régime Alsace Moselle 30 = maternité 41 = accident du travail 42 = Maladie professionnelle 43 = accident du trajet 16 Justification d'exonération 79 1 O Précise et justifie l exonération du ticket modérateur appliquée aux soins facturés 17 Quantième de facturation O Quantième du jour de facturation chez le professionnel de santé 18 Filler O Blanc 10

11 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 2 ( suite ) Début de Facture : En-tête de chaque facture INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 19 N d'accident du travail O Lorsque le code nature d'assurance est égal à (AT) indiquer le N de l'at pris sur la prise en charge A zéro dans les autre cas 20 Filler 95 1 O Blanc 21 Date naissance bénéficiaire O A prendre sur la carte d'assuré social. AAMMJJ 22 Rang de naissance F Utile dans le cas de jumeaux 23 Filler A blanc 24 N d'adhérent F 25 Incident de télé mise à jour F 01 = DV Blanc = RAS 26 Mode de règlement O 05 = règlement au partenaire de santé (tiers payant) 00 = règlement à l'assuré (hors tiers payant) 27 Zone mutuelle O Code préfectoral de la mutuelle complémentaire 11

12 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 4 Ligne de facture INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 4 Ligne de facture 2 N partenaire de santé + clé O Idem type 1 3 Zone d extension 11 1 O Idem type 2 4 N matricule de l'assuré + clé ou N d Adhérent O Idem type 2 5 Rang du bénéficiaire F Idem type 2 6 N de facture O Idem type 2 7 Filler O Blanc 8 N prescripteur + clé O N d identification du praticien ou établissement prescripteur clé à contrôler 9 Filler O Blanc 10 Date des soins O Date de la prescription 11 Code Acte O Voir codification en annexe 12 Quantité O quantité = 1 13 Filler 83 1 O Blanc 14 Coefficient F Dénombrement F quantité = 1 16 Prix unitaire O Total des montants du TIPS 17 Montant facturé O Montant total de la dépense après remise 18 Taux de la participation de la CPAM O Taux applicable à la prestation 19 Montant remboursable par la caisse O Résultat de l opération : Montant facturé x Taux de participation 20 Montant payé par l assuré O Somme réellement payée par l assuré 21 Montant remboursable par l'organisme complémentaire O Montant remboursable par l organisme complémentaire 12

13 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 5 Total facture INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 5 : Total facture 2 N partenaire de santé + clé O Idem type 2 3 Zone d extension 11 1 O Idem type 2 4 N matricule de l'assuré + clé O Idem type 2 5 Rang du bénéficiaire F Idem type 2 6 N de facture O Idem type 2 7 Nombre de lignes O Nombre d enregistrement de type 4 8 Numéro de prise en charge F Numéro d accord de prise en charge attribué par le RC 9 Total facturé O Indiquer le total des montants facturés dans les enregistrements de type 4 10 Total remboursable par la caisse O somme des montants remboursables par la caisse des enregistrements de type 4 11 Total part assuré O Total montants payés par l assuré 12 Total remboursable par l'organisme complémentaire F Somme des montants remboursables par l organisme complémentaire, indiquée sur les enregistrements de type 4 13 Nom de l assuré F Nom de l assuré 14 Filler O Blanc 15 Incident de facturation F 01 = carte bloquée Blanc = RAS L ensemble des montants du type 5 sont exprimés en francs ou en Euro suivant la codification utilisée en type 1 13

14 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 6 Fin de lot INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 6 Fin de lot 2 N partenaire de santé + clé O Idem type 1 3 Nombre de factures O Nombre d'enregistrements de type 2, transmis sous le même N de lot (même opticien, même destinataire) 4 Nombre de lignes O Nombre d'enregistrements de type 4 pour l'ensemble des factures transmises sous le même N de lot 5 Filler O Blanc 14

15 NORME 615 M-OPT Concentrateurs Techniques vers Mutuelle ENREGISTREMENT DE TYPE 9 Fin du fichier INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P CONSIGNES 1 Type d'enregistrement O = 999 Fin de fichier 2 Type émetteur O Identique au type 0 3 Numéro émetteur O Identique au type 0 4 Programme émetteur O Identique au type 0 5 Type de destinataire O Identique au type 0 6 N de destinataire O Identique au type 0 7 Programme destinataire O Identique au type 0 8 Application O Identique au type 0 9 Identification du fichier O Identique au type 0 10 Volume du fichier O Totalisation de l'envoi : Nombre total d'enregistrements transmis (types 0 à 9 compris) 11 Filler O Blanc 12 Nombre de lots O Nombre total de lots contenus dans le fichier 13 Filler O Blanc 15

16 LORME RETOUR RM-OPT 16

17 NORME RM-OPT Mutuelle vers Concentrateurs Techniques LES TYPES D'ENREGISTREMENT RM-OPT TYPE D'ENREGISTREMENT Présence CARACTERISTIQUES 0 O Début de fichier (unique) Initialisation de l'envoi. Référence de l expéditeur, du destinataire et caractéristiques du fichier 1 O Début de Lot (unique par lot) Identification de l opticien Ensemble des informations caractérisant l état de traitement des factures reçues. 2 O Facture (unique par facture) Identification de l assuré et du bénéficiaire Informations concernant l ensemble de la facture et son règlement 3 O Facture (unique par détail erronée) Détail erronée 9 O Fin de fichier (unique) Totalisation de l envoi 17

18 NORME RM-OPT Mutuelle vers Concentrateurs Techniques ENREGISTREMENT DE TYPE 0 : Début de fichier Références de l expéditeur, du destinataire, et caractéristiques de l envoi INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement O = 000 Début de fichier 2 Type d'émetteur O Code identifiant l émetteur du fichier : en l occurrence la MUTUELLE : valeur du code = NR 3 N d'émetteur O N National d'identification de l organisme émetteur du fichier. 4 Programme émetteur F Identifiant du programme informatique ayant créé le fichier = TPRMUT 5 Type de destinataire O Code identifiant le destinataire du fichier ; valeur du code = SI 6 N de destinataire O N d identification du destinataire du fichier : en l occurrence le numéro du concentrateur 7 Programme destinataire O = RESOPH 8 Application O = RP 9 Nom du fichier O Nom du fichier transmis, attribué par l'émetteur, alphabétique ou numérique, sans caractère spécial. Cette information doit impérativement différer d'un fichier à l'autre 10 Date de création du fichier O AAMMJJ 11 Type de Norme utilisée O Valeur = RM 12 Version de norme O = Compactage des données 68 1 O zéro 0 non compactées 1 pour compactées 14 Cryptage des données 69 1 O Zéro 0 pour non cryptées 1 pour cryptées 15 Filler O Blanc 16 Longueur d'enregistrement O Valeur 128 : si les données sont non compactées 128 à 488 : si les données sont compactées 17 Mot de passe O Nom du fichier après substitution à l aide d une table de transcodification définie en accord avec les parties 18 Zone de message F Zone de communication permet à l'expéditeur de communiquer un message, elle est alphanumérique et ne doit pas comporter de caractères spéciaux. 18

19 NORME RM-OPT Mutuelle vers Concentrateurs Techniques ENREGISTREMENT DE TYPE 1 : Début de lot En-tête de l ensemble des factures retournées par la MUTUELLE à un concentrateur et concernant un opticien INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 1 Début de lot 2 Type de débiteur = RO Si régime Obligatoire avec ou sans Complémentaire = RC Si régime Complémentaire seulement 3 Identification débiteur O Référence du débiteur : Identifiant Régime obligatoire ou Code Préfectoral 4 N identification du Professionnel de santé 5 Identification du centre de traitement informatique du Professionnel de santé O En l occurrence le numéro national de l opticien O En l occurrence le numéro du concentrateur 6 Numéro de lot O Numéro chronologique par opticien 7 Lot retour = lot aller 31 1 O Mettre N = non 8 Montant facturé O Total des montants des factures incluses dans le lot retour 9 Montant factures payées liquidation 10 Montant des factures partiellement payées O Total des montants payés au titre des factures incluses dan le lot et pour lesquelles le Montant payé = Montant facturé O Toujours à zéro 11 Montant factures rejetées O Total des montants des factures rejetées par la MUTUELLE 12 Montant des factures prises en compte (en attente) O Toujours à zéro 13 Version de norme O Référence de la norme utilisée = 01 dans le cas présent 14 Date de traitement O Date de génération du lot retour (AAMMJJ) 15 Nombre d enregistrements de type O Nombre d enregistrement de type 2 dans le lot considéré 16 Référence du fichier origine Laisser à zéro 17 Type de Profession de santé O = FR 18 Code rejet du lot O A zéro 19 Unité monétaire O Blanc pour le Francs U pour Euro 20 Filler F Blanc 19

20 NORME RM-OPT Mutuelle vers Concentrateurs Techniques ENREGISTREMENT DE TYPE 2 Début de Facture : En-tête de chaque facture retour INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 2 FACTURE RETOUR 2 Type de débiteur O Idem type 1 3 Identifiant débiteur O Idem type 1 4 N identification du professionnel de santé 5 Identification du centre de traitement informatique du professionnel de santé O Idem type O Idem type 1 6 N du lot aller O Numéro du «lot aller» ayant véhiculé la facture 7 N de facture O Numéro de la «facture aller» 8 Zone d extension 40 1 O A zéro 9 Matricule d assuré + clé A prendre sur la facture aller 10 Date de traitement O AA MM JJ 11 Montant remboursable par la mutuelle O Montant réclamé au titre de cette facture 12 Montant payé O Montant payé par la mutuelle au titre de cette facture 13 Code règlement 78 1 O = 1 Si montant payé = montant facturé = 3 Si facture rejetée 14 Code rejet facture O 15 Libellé du rejet facture O 16 Nombre d enregistrements de type O A zéro 17 Filler O Quantième du jour de facturation pris sur la facture aller L ensemble des montants est restitué selon l unité monétaire de la norme aller 20

21 NORME RM-ER Mutuelle vers Concentrateurs Techniques ENREGISTREMENT DE TYPE 3 ligne détail erronée de la facture 1 fois par ligne INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P VALEURS 1 Type d'enregistrement 1 1 O = 3 ligne détail erronée 2 N de facture O Numéro de la «facture» 3 N du lot O Numéro du «lot aller» ayant véhiculé la facture 4 Code acte O Code acte figurant sur la ligne détail erronée 5 Date de soins AAMMJJ 6 Montant facturé O Montant facturé au titre de la ligne détail erronée 7 Montant réglé O Montant du remboursement déterminé par l organisme payeur 8 Codification du libellé O Voir code libellé règlement 9 Libellé O Justification du rejet ou du paiement partiel 10 Filler O Blanc L ensemble des montants est restitué selon l unité monétaire de la norme aller 21

22 NORME RM-OPT Mutuelle vers Concentrateurs Techniques ENREGISTREMENT DE TYPE 9 : Fin du fichier Totalisations de fin d envoi INFORMATIONS POSITION LONGUEUR P CONSIGNES 1 Type d'enregistrement O = 999 Fin de fichier 2 Type émetteur O Identique au type 0 3 Numéro émetteur O Identique au type 0 4 Programme émetteur F Identique au type 0 5 Type de destinataire O Identique au type 0 6 N de destinataire O Identique au type 0 7 Programme destinataire O Identique au type 0 8 Application O Identique au type 0 9 Identification du fichier O Identique au type 0 10 Volume du fichier O Totalisation de l'envoi : Nombre total d'enregistrements transmis (types 0 à 9 compris) 11 Filler O Blanc 12 Nombre de lots O Nombre total de lots contenus dans le fichier 13 Filler O Blanc 22

23 CODIFICATIONS DES PRESTATIONS Produits du T.I.P.S Codif B2 - IRIS 360 Optique Titre II Chap. 2 hors verres et montures OPT 361 Monture optique Titre II Chap. 2 LUN 362 Verres optiques Titre II Chap. 2 VER 363 Réparation Optique Titre II Chap. 2 OPR 364 Lentilles optiques Titre II Chap. 2 LEN 980 Forfait Entretien (MSA) Titre II Chap. 2 FEN 371 Prothèse Auditive Titre II Chap. 3 PAU 388 Prothèse Externe Non Orthopédique Titre II Chap. 4 PEX 381 Prothèses Oculaire et Faciale Titre II Chap. 5 POC Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OP1 Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OP2 Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OP3 Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OP4 Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OP5 Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OP6 Optique Titre II chap 2 de la LPP avec forfait CMU OPM 23

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