QUESTIONNAIRE D AUTO-ÉVALUATION
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- Jérémie Briand
- il y a 7 ans
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1 QUESTIONNAIRE D AUTO-ÉVALUATION N ETADI Patient : Date de naissance : Fait le : Date de début du programme : Date de fin du programme : Afin de mieux vous connaître et de pouvoir vous proposer un programme qui vous correspond le mieux, nous vous remercions de remplir ce questionnaire. Ce questionnaire vous sera également proposé à la fin de votre suivi afin de s assurer que vos objectifs et vos attentes ont bien été atteints. Education Thérapeutique Ambulatoire des patient Diabétique type 2 Insuliné
2 GÉNÉRALITÉS Quelle définition simple donneriez-vous du diabète?: Dans votre cas la glycémie correcte à jeun doit être de...g/l à...g/l. L hyperglycémie à long terme peut-elle être néfaste pour votre organisme? oui non je ne sais pas Sur quels organes l hyperglycémie peut-elle être néfaste?... TRAITEMENT Les comprimés pour le diabète peuvent être arrêtés quand la glycémie se normalise: vrai faux je ne sais pas L insuline est une hormone normalement sécrétée par le pancréas : vrai faux je ne sais pas L injection d insuline se fait en sous cutanée. vrai faux je ne sais pas
3 ALIMENTATION 1 Entourez les aliments contenant des glucides simples parmi ceux présentés ci dessous : 2 Entourez les aliments contenant des glucides complexes parmi ceux présentés ci dessous : 3 Entourez les aliments contenant de mauvaises graisses parmi ceux présentés ci dessous :
4 SURVEILLANCE Quels outils avez-vous à votre disposition pour surveiller votre glycémie?... je ne sais pas Combien de glycémies faites-vous par jour?. 0 1 à 3 3 à 6 + de 6 A quoi sert l hémoglobine glyquée? Quel est votre taux d hémoglobine glyquée?...% Pensez-vous être dans vos objectifs? oui non je ne sais pas A quelle fréquence faites vous les examens de votre suivi? - Fond d oeil : tous les 3 mois tous les 12 mois tous les 3 ans - Electrocardiogramme : tous les 3 mois tous les 12 mois tous les 3 ans - Epreuve d effort : tous les 3 mois tous les 12 mois tous les 3 ans - Créatinine : tous les 3 mois tous les 12 mois tous les 3 ans - Microalbuminurie : tous les 3 mois tous les 12 mois tous les 3 ans - Examen des pieds : tous les 3 mois tous les 12 mois tous les 3 ans Pourquoi surveille-t-on votre tension artérielle?...je ne sais pas Pourquoi surveille-t-on votre cholestérol?...je ne sais pas
5 HYPOGLYCÉMIE ET HYPERGLYCÉMIE Dans quelles circonstances votre glycémie peut-elle monter?...je ne sais pas Qu est-ce qui peut provoquer une hypoglycémie? (baisse du taux de sucre dans votre sang < 0,60 g/l)...je ne sais pas Il est 17 h, vous avez une fringale et des sueurs. Que faites-vous?...je ne sais pas Vos glycémies montent depuis plusieurs jours, vous n avez pas faim et vous êtes nauséeux. Pouvez-vous supprimer votre injection d insuline? oui non je ne sais pas ADAPTATION DES DOSES D INSULINE Situation n 1 : Vous avez mangé normalement et vous avez la même activité physique que d habitude. Votre carnet d auto-surveillance montre les glycémies suivantes : Réveil 10h Midi 14h Soir 22h Nuit LUNDI 2,05 1,1 0,84 MARDI 1,84 1,01 1,05 MERCREDI 1,98 0,98 0,97 Que remarquez-vous? Que faites-vous face à cette situation?...
6 Situation n 2 : Réveil 10h Midi 14h Soir 22h Nuit LUNDI 0,68 1,1 0,84 MARDI 0,52 2,03 1,86 0,42 MERCREDI 1,78 1,58 1,43 Que remarquez-vous? Que faites-vous face à cette situation?... QUALITÉ DE VIE Situez-vous par une croix sur le trait ci-dessous : Moins vous estimez savoir prendre en charge votre diabète, plus vous placerez la croix vers gauche. Au contraire plus vous pensez savoir vous prendre en charge efficacement, plus vous placerez votre croix vers la droite. _ Je ne sais pas du tout m occuper de mon diabète - Je sais parfaitement m occuper de mon diabète Situez-vous par une croix sur le trait ci dessous : Moins bien vous vivez avec votre diabète, plus vous placerez la croix vers la gauche. Au contraire, mieux vous vivez avec votre diabète, plus vous placerez la croix vers la droite. Je vis très mal avec mon diabète _ + Je vis très bien avec mon diabète
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