Fiche d Inscription stage Canoë-Kayak Lac Léman et 14 juin

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1 Fiche d Inscription stage Canoë-Kayak Lac Léman et 14 juin A/ INFORMATIONS GENERALES : NOM : Prénom : Date de naissance Adresse : Code Postal : Ville : Mail : Tel : Club : (FFH, FFCK) : N Licence : (FFH, FFCK) : Pas de Licence FFH: (prévoir 1 pour la prise d une licence/assurance temporaire et un certificat médical de non contre-indication à la pratique du canoë-kayak). Formule Choisie : Hébergement et repas sur place : 50 euros Stage uniquement (hébergement et repas libres) : 20 euros B/ INFORMATIONS SPECIFIQUES : 1- Mode de déplacement : Fauteuil manuel Fauteuil manuel pouvant se mettre debout Valide Debout avec aide technique à la marche Debout sans aide technique à la marche Déficient visuel Déficient Auditif 2 - Type handicap et description brève: 3 - Je suis capable de mobiliser ma ceinture abdominale : Oui Non Oui mais la fatigue vient vite Je ne sais pas 4 - Coordonnées d une personne à prévenir en cas de besoin : NOM/Prénom Téléphone : 5- Besoins particuliers et informations que vous jugez nécessaires : (traitement médical, régime alimentaire ) : Date : Signature : Fiche d inscription à retourner par mail avant le 9 juin 2015, le règlement sera à effectuer par chèque à l ordre de Ligue Rhône-Alpes Handisport en début de stage.

2 AUTORISATION DE DIFFUSION D IMAGE Je soussigné(e) Autorise la Ligue Rhône-Alpes Handisport à diffuser et à reproduire mon image dans un objectif de promotion et de communication de la pratique du canoë kayak. Les légendes accompagnant les photographies ne porteront pas atteinte à ma réputation et à ma vie privée N autorise pas la ligue Rhône-Alpes Handisport à diffuser et à reproduire mon image dans un objectif de promotion et de communication de la pratique du canoë kayak. (Cochez la case souhaitée) Fait le : A : Signature:

3 ATTESTATION SUR L HONNEUR Pratiquant majeur Je soussigné né le à déclare être capable de nager 25 mètres et de m immerger sans panique pour pratique l activité canoë kayak. Fait le : A : Signature: OU ATTESTATION SUR L HONNEUR Pratiquant mineur Je soussigné responsable légale de né le à atteste que est capable de nager 25 mètres et de m immerger sans panique pour la pratique du canoë kayak Fait le : A : Signature :

4 AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs Je soussigné(e), Nom, prénom : Déclare sur l'honneur (rayer la/les mention(s) inutile(s) : - avoir le plein exercice de la puissance paternelle ou maternelle - exercer la tutelle Sur le mineur (nom, prénom) : - J'autorise le mineur ci-dessus à participer au stage kayak du 12,13, et 14 juin J'autorise d'autre part à faire pratiquer sur lui toutes interventions et soins médicaux qui apparaitraient nécessaires y compris son transport dans un établissement hospitalier. Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé".

5 STAGE RHÔNE- ALPES CANOË- KAYAK HANDISPORT 12,13,14 juin 2015 Lac Léman (74) Vous souhaitez découvrir un site exceptionnel, vous perfectionner ou découvrir le canoë- kayak, le Ligue Rhône- Alpes Handisport vous propose un stage au lac Léman, encadré par des cadres formé à l accueil du public en situation de handicap. N hésitez pas à vous inscrire. Lieu : Lac Léman, navigation sur différents tronçons en fonction des conditions météorologiques Hébergement/repas : Hébergement en mobile home et tentes camping La Pinède, 10 avenue de la plage, Excenevex ( lac- leman.info/ ) prévoir sac de couchage. Repas : prévoir son pique- nique du vendredi midi, les autres repas sont prévus (cuisine collective) Ou Hébergement libre. => Merci de préciser sur la fiche d inscription Pré requis : Être capable de nager 25 mètres et de s immerger sans paniquer Fournir un certificat médical de non contre- indication à la pratique du canoë- kayak ile (pour les non licenciés FFH et FFCK). Objectifs du stage : - Découvrir les fondamentaux nécessaires à la pratique du canoë- kayak et se perfectionner - Être capable de naviguer dans une embarcation monoplace ou biplace et respectant les consignes de sécurité. - Participer à la mise en place de sécurité sur l eau - Connaître quelques notions en terme d environnement : connaissance du milieu de pratique. - Être capable de choisir son matériel, et d indiquer les adaptations nécessaires en fonction de son handicap à l encadrant. Programme du stage : (évolutif en fonction des conditions météos et du niveau de pratique des stagaires) - 12/06, 11h30 accueil, installation, briefing et déjeuner 13h préparation du matériel, des adaptations et navigation à proximité du camping - 13/06 navigation longue à la journée (pique nique embarqué) - 14/06, 9h- 13h, navigation 13h, déjeuner, rangement et départ A prévoir : - Chaussures fermées pour naviguer (vieille paire de basket, chaussons néoprènes) - Se munir de suffisamment de rechanges pour naviguer - Vêtements de pluie. (K- way pour naviguer) et vêtements chauds. - Vos adaptations si vous en possédez (sièges, coques, orthèses ) - sac de couchage - Pique nique du samedi midi - Maillot de bain (le camping dispose d une piscine!) Rendez- vous : 1 / Départ groupé en minibus et véhicules personnels :

6 Rendez- vous à 9 h 00 vendredi au CKDM, (Décines Meyzieu). 2/ ou Vendredi à 12 h 00 directement au camping La Pinède Renseignements/inscription : Retourner le formulaire joint, inscription par mail OBLIGATOIRE. Ainsi que le règlement de : => 50 euros : stage + hébergement et repas ou => 20 euros stage seul. Romain DIDIO Conseiller Technique Fédéral Canoë- Kayak Ligue Rhône- Alpes Handisport 6 chemin de gorges DARDILLY canoe@handisport- rhonealpes.org