Cachet de l école (nom et adresse) Numéro identification (1) 0 CHANGEMENT A LA RENTREE SCOLAIRE. SFT (Pour tous, uniquement en cas de 1 ère demande)

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1 Imprimé n -A DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 CHANGEMENT A LA RENTREE SCOLAIRE NOM DE L ENSEIGNANT :. PRENOM DE L ENSEIGNANT : Professeur des écoles instituteur NOUVEAU DANS L ECOLE ENSEIGNANT DE L ECOLE INEAT MOUVEMENT INTRA- DEPARTEMENTAL STAGIAIRE (Reçu concours MASTER) UNIQUEMENT EN CAS DE MODIFICATION PV 2 ex.(imprimé n 3) Fiche administrative et financière (imprimé n 7) RIB Copie dernier bulletin salaire PV 2 ex.(imprimé n 3) PV 2 ex.(imprimé n 3) demande de contrat ou d agrément (imprimé 2) 2 Nota : Le dossier de prise en charge financière transmis individuellement à chaque stagiaire aura déjà été retourné au SAGEPP PV 2 ex.(im imprimé n 3) si changement de quotité RIB si changement de compte bancaire Changement d adresse (à préciser) : SFT (Pour tous, uniquement en cas de ère demande) Imprimé n 6-A avec les pièces justificatives demandées dans cet imprimé (copie du livret de famille ) IMPORTANT : UNIQUEMENT en cas de changement, transmettre systématiquement cet imprimé avec les pièces justificatives agrafées () Code école à renseigner impérativement (ex. : D)

2 Imprimé mé n B (page /2) DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 ETAT DE SITUATION DES MAITRES A LA RENTREE 20 NOM :.. PRENOM :. Chef d établissement de l école désignée ci-dessus Décharge de direction NON OUI % Nom Prénom du déchargeant : Nombre total de classes :.. dont (2) :. Maternelle(s). Elémentaire(s). Autres (à préciser) :. I Maîtres restant dans l école et dont la quotité horaire reste inchangée Nom et prénom (Ordre alphab.) Niveau Classe Quotité de travail (3) Grade (4) Observations (5) (2) Code école à renseigner impérativement (ex. : D) (3) Renseigner le nombre de classes maternelles, élémentaires, (4) Quotité de travail : 00 %, 75 %, 50%. (5) Grade : PE, Instit., Stagiaire, Délégué auxiliaire, (6) Selon la situation pour les : - Titulaires : Décharge, CLD, CLM, congé parental, disponibilité, fonctions particulières (animateur pédagogique, formateur CFP, DDEC, ASH, AED ), autre école d affectation - Auxiliaires : objet du remplacement (poste vacant, nom du titulaire remplacé, )

3 Imprimé n B (page 2/2) II Maîtres nouvellement nommés dans l école et ceux dont la quotité horaire a changé (joindre un P.V. d installation en double exemplaire pour chacun cun d entre eux) Nom et prénom (Ordre alphab.) Niveau Classe Quotité de travail (3) Grade (4) Observations (5) III Maîtres ayant quitté l école à la rentrée et qui ne figurent plus sur le registre r du personnel de l école Nom et prénom Motif (retraite, disponibilité, démission, mutation ) Affectation en cas de mutation A, le Signature du chef d établissement Cachet de l établissement (3) Quotité de travail : 00 %, 75 %, 50%. (4) Grade : PE, Instit., Stagiaire, Délégué Auxiliaire, (5) Selon la situation pour les : - Titulaires : Décharge, CLD, CLM, congé parental, disponibilités, fonctions particulières (animateurs pédagogique, formateur CFP, DDEC, ), autre école d affectation - Non titulaires : objet du remplacement (poste vacant, nom du titulaire remplacé, ) Nota : Si aucun maître ne cesse ses fonctions ou si aucun maître n est nommé, inscrire la mention «Etat néant» Cet imprimé doit être transmis dès la rentrée au SAGEPP. N oubliez pas de transmettre un double pour information à l IA de votre département (service de gestion des moyens)

4 Imprimé n 2 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 DEMANDE D AGREMENT OU DE CONTRAT D ENSEIGNEMENT NOM : PRENOM :. né(e) le à. NOM de jeune fille Exerçant les fonctions de Professeur des écoles stagiaire Remplaçant demande à Monsieur le Ministre de l Education Nationale, en vertu : - de la Loi du 3 décembre 959, - du Décret n du 28 avril du Décret n du 28 juillet 960 mon agrément ou mon contrat pour exercer les fonctions de.. dans l établissement désigné ci-dessus à raison d un service de.heures hebdomadaires d enseignement à compter du : Le soussigné certifie sincères et véritables les renseignements fournis par lui à l appui de la présente demande. ATTESTATION DE NON EXCLUSION DE LA FONCTION PUBLIQUE Certifie sous ma responsabilité n avoir fait l objet - ni d une mesure d exclusion de la Fonction Publique - ni d une sanction disciplinaire encourue dans l exercice de fonctions publiques. Fait à, le.. Signature () Code école à renseigner impérativement (ex. : D)

5 Imprimé n 3 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 PROCES VERBAL D'INSTALLATION Maître titulaire Professeur eur des écoles stagiaire Je, soussigné(e) (Nom et Prénom) Chef de l'établissement désigné cidessus, déclare avoir installé à la date du : NOM : PRENOM : NOM de jeune fille : né(e) le Temps complet Temps partiel : % Si le maître exerce dans plusieurs établissements, mentionner les différentes écoles et la quotité de travail : ANNEE Quotité Ecole Contrat (association ou simple) % % % Pour mémoire, indiquer la situation de l année passée : ANNEE Quotité Ecole Contrat (association ou simple) % % % % (Joindre une copie du dernier bulletin de salaire en votre possession s il s agit d un INEAT) Visa du maître (Date et signature) A le (le chef d'établissement) () Code école à renseigner impérativement (ex. : D)

6 Imprimé n 4 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 DEMANDE DE CONGE Initiale Prolongation Motif : MALADIE CONGE SUP. GROSSESSE PATHOL. MATERNITE (2) PATERNITE ADOPTION ACCIDENT DU TRAVAIL AGRAFER OBLIGATOIREMENT L ARRET DE TRAVAIL OU PHOTOCOPIE LIVRET FAMILLE (le cas échéant) NOM et PRENOM DU MAITRE :.. - QUALITE : Titulaire (PE, Instit.) ou stagiaire Non titulaire (Délégué auxiliaire, Suppléant) - DUREE DU CONGE :.jour(s) du.. au.inclus - MOTIF DU CONGE :. Pendant l absence du maître, son service est assuré par : - réunion de sa classe n à la classe n. - Partage de l effectif de sa classe n.. Entre les classes n. Et n SUPPLEANCE (3) : NOM et PRENOM du suppléant : A.... le.. Le Chef d établissement () Code école à renseigner impérativement (ex. : D) (2) Joindre copie du «Guide de surveillance médicale» (fourni par la CPAM) qui indique la date prévue d accouchement (3) Transmettre impérativement à ce.sageppremp@ac-rennes.fr la demande de remplacement afin de permettre la rémunération du suppléant.

7 Imprimé n 5 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 DEMANDE D AUTORISATION D ABSENCE A adresser sous couvert de l IEN de la circonscription Nom : Prénom : Titulaire (PE, Instit) ou Stagiaire Remplaçant Classe :.. Absence sollicitée du / /. Au..././. Inclus, soit jours Lieu :.. de droit. Motif :. événement de famille : mariage décès () degré de parenté : garde d enfant malade. (âge de l enfant :.. ans) autre absence. Motif : Date : Signature : Joindre OBLIGATOIREMENT un justificatif () rayer la mention inutile Avis du directeur d école favorable défavorable. Préciser : En raison de l absence, le service sera assuré par :... NB : les autorisations d absence ne font pas l objet d un remplacement par un(e) remplaçant(e) Date :.. Signature : Avis de l IEN Favorable avec traitement sans traitement Défavorable. Préciser : A., le Signature Décision de l Inspecteur d Académie autorisation accordée plein traitement autorisation accordée sans traitement autorisation refusée A Rennes, le Pour l Inspecteur d Académie, Le chef du SAGEPP

8 DEPARTEMENT : Imprimé n 6A(/2) DEMANDE D ATTRIBUTION DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT (SFT) IDENTIFICATION de l AGENT rémunéré NOM :. NOM patronymique :.. Prénom :... GRADE : Ecole d affectation : Ville :. SITUATION DE FAMILLE * si vous vivez en couple : marié(e) vie maritale depuis le : pacs depuis le : * si vous vivez seul(e) : célibataire veuf (ve) séparé(e) de fait depuis le : séparé(e) légalement (de votre conjoint ou concubin) divorcé(e) ENFANTS A CHARGE NOM Prénom Date de naissance Lien de parenté (fils, fille ) Situation (scolaire, Vit-il avec vous? Perçoit-il une aide au logement? apprenti ) OUI NON OUI NON DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e)..., certifie sur l honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts. Je m engage à signaler tout changement de situation modifiant cette déclaration. La loi rend passible d amende quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L554. du code de la Sécurité Sociale). IMPORTANT A., le. PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR : Copie du LIVRET de FAMILLE complet ou copie ACTE de NAISSANCE de(s) l enfant(s) Contrat d apprentissage, de formation professionnelle, de qualification, certificat de scolarité pour les enfants de plus de 6 ans ou à défaut attestation sur l honneur selon laquelle l enfant non scolarisé ne perçoit pas un revenu supérieur à 55 % du SMIC pour un mois Copie INTEGRALE du jugement de divorce, de séparation de corps ou d ordonnance de non-conciliation précisant à quel conjoint est confiée la garde de(s) enfant(s), ainsi que toutes conventions auxquelles se réfèrent ces documents.

9 Imprimé n 6A(2/2) SITUATION DU CONJOINT OU CONCUBIN NOM PRENOM ENSEIGNANT CONCERNE CONJOINT OU CONCUBIN SANS ACTIVITE : n a jamais travaillé inscrit à l ANPE a cessé de travailler depuis le :. EN ACTIVITE dans le secteur PRIVE : Depuis le : Profession : Nom et adresse de l employeur : Touchez-vous un avantage familial? oui non. EN ACTIVITE dans le secteur PUBLIC ou ASSIMILE : remplir les 2 cadres suivants DECLARATION OBLIGATOIRE en vue du CHOIX du BENEFICIAIRE du SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT Dans un couple de fonctionnaires ou d agents publics, le bénéficiaire du supplément familial de traitement est désigné d un commun accord (décret n du 0 juin 999) CE CHOIX NE PEUT ETRE MODIFIE AU COURS DES 2 MOIS QUI SUIVENT, (sauf en cas de changement de situation familiale) Monsieur, Madame NOM :..... Prénom :.. GRADE : ou FONCTION : Est désigné(e) pour percevoir le supplément familial de traitement. A.., le Signature Monsieur Madame ATTESTATION A COMPLETER PAR LE SERVICE GESTIONNAIRE du TRAITEMENT DU CONJOINT (ou CONCUBIN) salarié dans le secteur public ou assimilé Administration d Etat ou Territoriale Organisme public ou financé sur fonds publics au sens de l article er du décret-loi du 29/0/936 Autre : Précisez : JE SOUSSIGNE (nom, qualité) certifie que M. Mme.. employé(e) dans mes services, perçoit depuis le : le supplément familial de traitement (indice nouveau majoré : ) un sursalaire «à caractère familial» mensuel de :. euros ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou de sursalaire «à caractère familial» n a pas un statut lui permettant de recevoir le supplément familial de traitement a cessé de percevoir cet avantage depuis le :. Fait à., le Cachet de l employeur Signature

10 Imprimé n 6B DEPARTEMENT () : DECLARATION DE SITUATON ENFANTS AGES DE PLUS DE 6 ANS ANNEE SCOLAIRE : IDENTIFICATION de l AGENT rémunéré NOM :. NOM patronymique :.. Prénom :... GRADE : Ecole d affectation : Ville :. Afin de me permettre de continuer à vous payer le Supplément Familial de Traitement (SFT) pour votre enfant ;;;;;;;,,,,,,,,,,,,,,,,,;;;;;;;;; née) le ;;;;;;;,,,,,,,,,,,,,,,, vous devez me retourner ce courrier signé le plus rapidement possible accompagné d un justificatif si nécessaire (voir ci-dessous). A défaut de réponse de votre part avant le 5 décembre, le versement sera interrompu. Cocher la case selon votre situation : Votre enfant n est plus à charge depuis le :. Votre enfant est scolarisé ou étudiant : joindre un certificat de scolarité Votre enfant est en d apprentissage : complétez les renseignements ci-dessous et joindre une copie du contrat d apprentissage et un bulletin de salaire : o Durée du contrat : o Salaire mensuel versé : Votre enfant est sans activité professionnelle depuis le :. IMPORTANT : A COMPLETER OBLIGATOIREMENT Votre enfant perçoit-il une aide au logement? OUI NON Je soussigné(e), certifie sur l honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exactes. Je m engage à signaler tous les changements le modifiant et notamment toutes les activités rémunérées. Le. Signature de l allocataire

11 Imprimé n 7 (Page ½) DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 NOTICE DESTINEE A LA GESTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE ETAT CIVIL Contractuel ou agréé Remplaçant N de Sécurité Sociale (2) NOM : PRENOM :. Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : Code postal : Ville : Tél.fixe.. Mél :. Tél portable :. EMPLOIS OCCUPES PENDANT LES CINQ DERNIERES ANNEES : Fonction ou étudiant Etablissement ou employeur Année Année Année Année Année Nom et adresse précise du dernier établissement public ou privé fréquenté (Joindre copie du dernier bulletin de salaire en votre possession) :.... Clef DIPLOMES : TYPES DATES OBTENTION

12 Imprimé n 7 (Page 2/2) Code BIC : fffffffffff MODE DE REGLEMENT Code IBAN : fffffffffffffffffffffffffff Intitulé et adresse du compte : Nota : Joindre impérativement un RIB agrafé à la présente fiche SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié(e) divorcé(e) - séparé(e) veuf(ve) remarié(é) concubinage pacs (3) depuis le..(date, mois, année) CONJOINT OU CONCUBIN NOM :..Prénom :. Date et lieu de naissance :.. Profession : Nom et adresse d employeur.... ENFANTS NOM PRENOM Date de Naissance Supplément Familial de Traitement (SFT) La demande de SFT se fait via l imprimé n 6. (signature) Certifié exact, A le () Code école à renseigner impérativement (ex. : D) () Votre N INSEE personnel est impératif (3) Rayer la mention inutile

13 Imprimé n 8 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 AVIS DE CESSATION DE FONCTION MAITRE CONTRACTUEL ou AGREE A TITRE DEFINITIF NOM :. NOM JEUNE FILLE : PRENOM :.. GRADE :. Date naissance :.. Motif de la cessation de fonction (2) : Retraite : préciser l organisme liquidateur RETREP (Régime temporaire de retraite des enseignants du privé) SECURITE SOCIALE (CRAM) EXEAT : département d accueil : Autres (ex. démission, disponibilité ) à préciser obligatoirement : Pour bénéficier de la retraite additionnelle, transmettre au SAGEPP une demande écrite. Date de la cessation de fonction :. A.., le Signature de l intéressé(e) Observation du chef d établissement : A.., le Signature () Code école à renseigner impérativement (ex. : D) (2) Cocher la case utile Imprimé à retourner à : Rectorat SAGEPP 96 rue d Antrain CS RENNES Cedex 7

14 Imprimé n 9 DEPARTEMENT : D ASSOCIATION SIMPLE Numéro identification () 0 CERTIFICAT DE FIN DE REMPLACEMENT MAITRE ABSENT REMPLACANT NOM :.né(e) NOM :.né(e) Prénom : Prénom : - Le maître absent en congé (pour maladie, maternité, formation ) jusqu au. - a repris ses fonctions le. - n a pas repris - Le remplacement a débuté le.. et a pris fin le... inclus (En cas de démission, bien vouloir prévenir le SAGEPP «Remplacement», puis transmettre la lettre du démissionnaire). Certifié exact, A le.. Le Chef d établissement, Certifié sincère et véritable L auxiliaire ou le suppléant, A retourner au SAGEPP Remplacement. Code école à renseigner impérativement (ex. : D)

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16 Demande de remboursement partiel des titres de transport afférents au trajet «domicile-travail» hors Ile de France (décret n du 2 juin 200) ================================================================ Ministère ou service : Nom :. Prénom :. Département d affectation :. Ecole d affectation :.. N Sécurité sociale :.. Grade :. Imprimé n 0 Nature de l abonnement souscrit auprès du transporteur : (joindre le(s) titre(s) de transport et copie carte abonnement) Cocher la case correspondante (NB : en présence de plusieurs abonnements, remplir un formulaire pour chaque abonnement) carte ou abonnement annuel ou à renouvellement tacite à nombre de voyages illimités carte ou abonnement mensuel OU hebdomadaire à nombre de voyages illimités (NB : ne peut donner lieu à remboursement partiel qu en l absence de formule annuelle proposée par le transporteur) carte ou abonnement mensuel ou à renouvellement tacite à nombre de voyages limités carte ou abonnement à un service public de location de vélo (NB : non cumulable avec un autre abonnement si a pour objet de couvrir le même trajet) Coût de l abonnement : (prix public du transporteur) Domicile habituel Questionnaire à servir par l agent N et rue : Commune : Code postal : Bureau distributeur : Lieu de travail N.B. : en présence de plusieurs lieux de travail, remplir autant de formulaires que de lieux de travail susceptibles d ouvrir droit à remboursement partiel N et rue : Commune : Code postal : Bureau distributeur : Arrêt station ou gare desservant Votre domicile : Votre lieu de travail : Moyens de transport utilisés (nature et identité du transporteur) Je déclare que : mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail n est pas assuré par l administration ; je ne suis pas logé par l administration à proximité immédiate de mon lieu de travail ; je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge des frais de transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail ou d indemnités représentatives de frais pour les déplacement domicile-travail.. Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et je m engage à signaler immédiatement toute modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail ou les moyens de transport utilisés. Fait à., Le. Signature de l agent : Visa du supérieur hiérarchique : (tampon de l établissement, signature du chef d établissement) ==================================================================== Partie réservée à l administration Modalité de prise en charge partielle : * abonnement mensuel : * abonnement Hebdomadaire : versement direct à l agent : > versement direct à l agent : * abonnement annuel : versement direct à l agent :

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